Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Helsetilsynet i Østfold

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av sykehusets styringssystem (internkontrollen)
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Mottak og prioritering av pasienter
  • Undersøkelse og diagnostisering av pasienter under opphold i mottaket
  • Observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før overføring til post

Ved tilsynet ble det fokusert på de daglige situasjonene med tilfeldig opphopning og ekstra belastning. Tilsynet har fokusert på eldre pasienter med uavklarte lidelser. Funnene relaterer seg derfor i hovedsak til hvordan denne gruppen pasienter blir håndtert. Store dramatiske hendelser, avklarte livstruende tilstander og pasientgrupper der det foreligger standardiserte retningslinjer, synes i hovedsak å være godt ivaretatt ved de store sykehusene, og er ikke tatt med i vurderingene ved dette tilsynet.

Tilsynet har funnet svikt i sykehusets styringssystem (internkontroll) ved blant annet mangelfulle mål og driftsresultater. Det foreligger ikke styringsparametere som tallgrunnlag for oppholdstid i akuttmottaket, ventetid på legeundersøkelse og andre meldte avvik som kan anvendes for å overvåke aktiviteten i akuttmottaket. Avvikssystemet er derfor ikke av en slik kvalitet at det egner seg som styringsredskap til å følge med på risikoen og sikkerheten for pasienter ved akuttmottaket. Sykehusledelsen har ikke systematisk etterspurt risikovurderinger i forbindelse med opphopning av pasienter i akuttmottaket. Dette svekker sykehusledelsens mulighet til å vurdere behov for tiltak og til å vurdere om iverksatte tiltak har tilstrekkelig virkning.

Under tilsynet ble det avdekket to avvik:

Avvik 1

Opphopning av pasienter i akuttmottaket kan føre til svikt i pasientbehandlingen.

Avvik 2

Undersøkelsesforholdene ved akuttmottaket sikrer ikke tilfredsstillende ivaretakelse av taushetsplikt, pasientintegritet og informasjonsutveksling.

Dato:

Helge Worren
revisjonsleder
Astrid Sponheim Hunderi
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Østfold i perioden 09.03.07 (varsel om tilsyn) - 19.04.07 (sluttmøte ved tilsyn). Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Helsetilsynet i fylkene i Helse Øst området gjennomfører inneværende år etter oppdrag fra Statens helsetilsyn. Dette landsomfattende tilsynet med somatiske akuttmottak i helseforetak gjennomføres i samtlige fylker.

Helsetilsynet i fylkene i Helse Øst har opprettet et regionalt revisjonsteam som gjennomfører dette tilsynet ved helseforetak i Østfold, Oppland, Hedmark, Akershus og Oslo. I Østfold ble det i 2006 gjennomført lokalt tilsyn med akuttmottaket.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset Østfold Fredrikstad er primærsykehus for sydfylket med fylkesdekkende funksjon innen flere fagområder. Sykehuset Østfold Moss er primærsykehus for nordfylket innen kirurgi, ortopedi og medisin fram til ca. 01.05.2007. Ortopedi og kirurgi overføres fra nevnte dato til Sykehuset Østfold Fredrikstad. Dette vil føre til økning av pasienter, og akuttmottaket SØF er påbygd med nye behandlingsrom. Nytt system for hastegradvurdering og prioritering av pasienter skal også iverksettes. Helsesekretær vil avlaste sykepleier i skranke med merkantile oppgaver. Parallelt er det bygget korttidspost med 20 (16 medisinske og 4 kirurgiske) senger. Korttidsposten vil ikke ha noen direkte effekt på funksjoner i akuttmottaket, men kan på sikt bidra til en bedret ”pasientflyt”.

Akuttmottaket i Sykehuset Østfold Fredrikstad er organisert som egen post i divisjon for akuttmedisin. Den ledes av avdelingssjef og seksjonsleder. Avdelingsledelsen har ansvar for den sykepleiefaglige virksomheten og har personalansvar for sykepleierne. Organisering av legetjenesten og ansvaret for medisinsk behandling er tillagt de respektive avdelingene.

Akuttmottaket mottar pasienter med akutte lidelser for undersøkelse, observasjon, diagnostikk og behandling. Alle pasienter som skal innlegges mottas ved akuttmottaket. Unntaket er elektive pasienter som går direkte til post.

Akuttmottaket i Sykehuset Østfold Fredrikstad tok i 2006 imot 24421 øyeblikkelig hjelp pasienter hvorav 7076 til poliklinisk behandling.

Akuttmottaket har totalt 48 årsverk.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 09.03.2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 30.03.2007.

Åpningsmøte ble avholdt 18.04.2007.

Intervjue
18 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved akuttmottaket i Sykehuset Østfold Fredrikstad og gjennomgang av journaler.

Sluttmøte ble avholdt 19.04.2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet var avgrenset til følgende områder:

  • Mottak og prioritering av pasienter i akuttmottaket
  • Undersøkelse og diagnostisering av pasienter under opphold i mottaket
  • Observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før overføring til post

Ved dette tilsynet har vi fokusert på de daglige situasjonene med tilfeldig opphopning og ekstra belastning og hvordan disse samtidighetskonfliktene håndteres. Tilsynet har fokusert på eldre pasienter med uavklarte lidelser. Store og dramatiske hendelser som for eksempel ulykker, pasienter med livstruende skader / sykdommer og pasientgrupper der det foreligger standardiserte retningslinjer, er ikke tatt med i vurderingene. Dette synes å være godt ivaretatt ved de store sykehusene. Pasientbehandling i observasjonsposter er heller ikke vurdert i dette tilsynet.

I akuttmottak mottas mange ulike pasientkategorier som behandles av leger med forskjellige spesialiteter. Disse er ikke organisert under akuttmottaket, men under ulike avdelinger og divisjoner, noe som stiller store utfordringer til ledelse, organisering og styring av akuttmottak.

I følge spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 har sykehuset ansvar for å organisere tjenestene slik at all pasientbehandling som ytes er forsvarlig. I rundskriv 1-59/2000 er følgende presisert: Forsvarlighetsnormen etter spesialisthelsetjenesteloven har et mer helhetlig utgangspunkt enn etter helsepersonelloven. Dersom en pasient blir skadet og det enkelte helsepersonell ikke kan bebreides, for eksempel fordi de rutiner som er etablert er uforsvarlige, vil likevel forsvarlighetsnormen i § 2-2 kunne anses overtrådt. Det ligger i forsvarlighetsnormen at ledere må etablere systemer som i størst mulig grad sikrer at menneskelig svikt ikke skjer. Dersom svikt først skjer, bør systemet fange dette opp for å begrense skadevirkningene og for å unngå at tilsvarende skjer igjen.

Kravet til forsvarlighet er således et krav om forsvarlig organisering av virksomheten, som innebærer at det skal gjennomføres organisatoriske og styringsmessige tiltak som gjør det mulig for helsepersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse. Tilrettelegging skal skje ved systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Sykehusets ansvar gjelder uansett hvordan man velger å organisere tjenestene.

5. Funn

Avvik 1:

Opphopning av pasienter i akuttmottaket kan føre til svikt i pasientbehandlingen.

Avvik fra:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten §§4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

  • Det foreligger ikke oversikt over belastningen og ventetider ved akuttmottaket til enhver tid. Intervjuer viser at det ofte er et høyere antall pasienter i akuttmottaket enn det akuttmottaket er beregnet for. Pasienter må ofte ligge i korridor eller på observasjonsposten selv om de er avklart for flytting til post. I følge intern prosedyre er ikke observasjonsposten ventepost for avklarte pasienter.
  • Ledelsen ved sykehuset har ikke etablert resultatmål/aktivitetsmål for akuttmottakets virksomhet som sier noe om hvor lenge det er akseptabelt at pasienter blir liggende i akuttmottaket.
  • Når pasienten kommer og forlater akuttmottaket registreres. Dette brukes ikke systematisk av ledelsen til styring av personellressurser.
  • Intervjuer viser at hver enkelt sykepleier og lege har ansvar for et for stort antall pasienter når pasientpågangen er stor. Mange av de intervjuede uttrykte bekymring for å overse alvorlige tilstander hos pasientene.
  • Intervjuer viser at det kan ta lang tid før pasienter vurderes og undersøkes av lege i akuttmottaket. Hastegradvurdering i henhold til Norsk Indeks for medisinsk nødhjelp skal i følge sykehusets prosedyre legges til grunn for prioritering av pasienter i hele den akuttmedisinske kjeden. Pasienter med hastegrad ”haster – gul respons” skal i følge prosedyren tilses av erfaren assistentlege i løpet av 15 minutter. Intervjuer viser at pasienter må vente betydelig lenger enn 15 minutter. Ledelsen kjenner ikke til om eller hvordan prosedyren blir brukt av ansatte leger og sykepleiere. Intervjuene viser at prosedyren blir forstått og anvendt ulikt av sykepleierne. Ingen av turnuslegene og assistentlegene kjente prosedyren. Intervjuene viser at sykepleiere og leger ikke har felles forståelse og verktøy for prioritering.
  • Ved opphopning av pasienter må ofte pasienter flyttes til andre steder i akuttmottaket. Dette medfører skifte av pasientansvarlig sykepleier (PAS) og fare for manglende kontinuitet i oppfølging og behandling.
  • Intervjuene viser at det er uklart hvem som tilkaller ekstra personell i akuttmottaket. Akuttmottaket har skriftlig prosedyre på området, men intervjuene viser at prosedyren blir forstått og anvendt ulikt av leger og sykepleiere. Intervjuene viser også at det er ingen omforent forståelse hos leger og sykepleiere om hvordan overbelastninger skal håndteres.
  • Sykehuset har et avvikshåndteringssystem, men det brukes i ulik grad og av enkelte ikke i det hele tatt. Intervjuene viser at det ikke er en omforent oppfatning av hva som skal meldes. Det meldes i liten grad om konsekvenser av opphopning av pasienter i akuttmottaket. Intervjuene viser at både leger og sykepleiere over tid har rapportert muntlig om overbelegg i akuttmottaket til sine nærmeste ledere uten at dette har ført til forbedringer. Flere av de intervjuede ga uttrykk for at de hadde sluttet å rapportere om overbelegg og vanskelige arbeidsforhold på grunn av manglende konsekvenser.
  • Ledelsen ved sykehuset har ikke etterspurt risikovurderinger ved stor pågang av pasienter. Dette er viktig for å identifisere kritiske trinn i prosessene knyttet til forsvarlig pasientbehandling. Som midlertidig løsning har ledelsen plassert medisinske pasienter på kirurgiske sengeposter. Ved ny funksjonsfordeling SØM og SØF må det forventes økt bruk av sengeplasser til kirurgiske pasienter. Det er i liten grad vurdert hvilke konsekvenser dette får for medisinske pasienter som pr. i dag bruker de kirurgiske plassene for å lette på opphopningen av pasienter i akuttmottaket.
  • Det foreligger opplæringsprogram for nyansatte leger ved divisjon for medisin og divisjon for kirurgi. Opplæringsprogrammene og intervjuer viser at det i liten grad er etablert opplæring rettet mot praktiske rutiner og komplekse situasjoner i akuttmottaket.
  • Intervjuer viser at utfordringene med opphopning av pasienter i akuttmottaket er kjent på alle ledernivåer i sykehuset og er av ledelsen og mange av de ansatte gjennomgående betegnet som den største utfordringen i akuttmottaket. Det er iverksatt en rekke tiltak som for eksempel pasientkoordinator med ansvar for logistikk og pasientflyt. Avdelingssjefer møtes en gang pr.mnd. og etter behov for å finne akutte løsninger på opphopningen av pasienter. Pr. dags dato har ikke tiltakene hatt tilstrekkelig effekt.

Avvik 2:

Undersøkelsesforholdene ved akuttmottaket sikrer ikke tilfredsstillende ivaretakelse av taushetsplikt, pasientintegritet og informasjonsutveksling.

Avvik fra:

  • Pasientrettighetsloven § 3-6, jamfør helsepersonelloven kapittel 5 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten §§ 4 og 5

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

  • Pasientene må ofte ved innkomst undersøkes i utilstrekkelig skjermede akuttrom med kun et tynt forheng/skillevegg imellom.
  • Intervjuer og befaring i lokalene viser at de fysiske forholdene på akuttrommene gjør det vanskelig å foreta forsvarlig informasjonsutveksling med pasienten og forsvarlig medisinsk undersøkelse.
  • Intervjuer av leger viser at spørsmål vedrørende psykiatri og gynekologi ofte ikke stilles og at undersøkelse som rectaleksplorasjon ikke utføres.
  • Det har ikke vært vurdert utbedringer for å sikre ivaretatt taushetsplikt, pasientintegritet og informasjonsutveksling i forbindelse med ombyggingen i akuttmottaket.

Kommentar:
Det at pasientene ofte må undersøkes i trange og utilstrekkelig skjermede rom med flere pasienter til stede kan innebære at helsepersonellet ikke foretar nødvendige undersøkelser og til stadighet står i fare for å måtte bryte helsepersonelloven § 21(taushetsplikt) for å få gjort jobben sin. I tillegg til brudd på taushetsplikten, risikerer man at pasienter holder tilbake opplysninger om helsetilstanden sin, slik at prioritering og behandling av pasienten ikke vil kunne gjøres forsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Sykehuset bryter dermed sin plikt til å legge til rette for at helsepersonell skal kunne oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov, jf. helsepersonelloven § 16 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Ved avveining med å få oversikt over pasientene og den enkeltes personvern, synes det å være tatt for lite hensyn til det siste, og det synes heller ikke løst ved ombyggingen på tilsynstidspunktet.

6. Vurdering av sykehusets styringssystem (internkontrollen)

Det er ikke tatt i bruk styringsparametre som tallgrunnlag for oppholdstid i akuttmottaket, ventetid på legeundersøkelse, og andre meldte avvik som kan brukes for å overvåke aktiviteten i mottaket. Det er ingen omforent forståelse blant de intervjuede av hva som skal meldes. Ledelsen ved sykehuset har ikke klart å få avvikssystemet til å bli av en slik kvalitet at det egner seg til å følge med på risikoen og sikkerheten for pasienter i akuttmottaket, jf. internkontrollforskriften § 4 bokstav f.

Det er også avdekket manglende tilsyn med at prosedyrene for avvikshåndtering, mottak, vurdering og behandling og tilkalling av ekstra personell ved overbelastning følges og gir de resultater som de beskriver, jf. internkontrollforskriften § 4 bokstav g.

Det er avdekket manglende resultatmål / aktivitetsmål som sier noe om hvor lang tid det er akseptabelt at pasienter blir liggende i akuttmottaket, jf. internkontrollforskriften § 4 bokstav a.

Det er avdekket manglende risiko- og sårbarhetsvurdering når det gjelder følgene av opphopning av pasienter i akuttmottaket, jf internkontrollforskriften § 4 bokstav f.

Når det gjelder opplæring av nyansatte leger har tilsynet avdekket mangelfulle opplæringsprogrammer rettet mot arbeidet i akuttmottaket, jf internkontrollforskriften § 4 bokstav c.

Sykehuset har et omfattende elektronisk kvalitetssystem som i varierende grad er kjent og brukt av de ansatte. Det er et ansvar og en utfordring for ledelsen å følge med på om kvalitetssystemet etterleves og gir de resultater som dokumentene beskriver.

Mangelfulle mål og driftsdata for akuttmottaket svekker sykehusledelsens mulighet til å etterspørre og vurdere behov for tiltak. Det svekker også sykehusledelsens mulighet til å følge opp om tiltak som er iverksatt har tilstrekkelig virkning. Mer systematisk bruk av disse informasjonskildene vil kunne bidra til å avklare om dimensjonering av akuttmottaket og sengeposter er tilstrekkelig sett opp i mot den pasienttilstrømningen Sykehuset Østfold Fredrikstad har.

Sykehuset har gjennomført ledelsens gjennomgang (LGG) av kvalitetsarbeidet hvert tertial siden 2005. Det er et ledelsesansvar å etterspørre arbeidet med internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i sykehuset, jf.internkontrollforskriften § 4 bokstav h.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.1984 nr 15
  • Lov om spesialisthelsetjenesten m.m av 02.07.1999 nr 61
  • Lov om pasientrettigheter av 02.07.1999 nr 63
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.12.2002 nr 1731

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Referater fra ledelsens gjennomgang, divisjons direktør møter, sykehusledermøter, klinisk lederforum, avdelingssjefsmøter og samarbeidsutvalg for akuttmottakene og styremøte des.06 og mars 07
  • Organisasjonskart
  • Prosedyrer i akuttmottaket vedrørende:
    • samarbeid med andre avdelinger
    • struktur for intern kommunikasjon
    • tiltak ved stor pasient tilstrømning
    • lokaliteter akuttmottak
    • kvalifikasjonskrav pasientansvarlig sykepleier
    • ansvar for sykepleier med calling
    • arbeidsbeskrivelse skrankesykepleier
    • arbeidsbeskrivelse sykepleier
    • personalets arbeidsoppgaver
    • arbeidsfordeling i akuttmottak SØF
    • faglig virksomhet
    • defibrillator
    • velkommen til nyansatte sykepleiere
    • kompetanseplan sykepleier
    • mottak, vurdering og behandling av kirurgiske og medisinske pasienter
    • direkte innleggelse av pasient med gult kriterium
  • organisasjonskart medisinsk divisjon
  • mottak av nyansatte leger kirurgi
  • funksjonsbeskrivelse overlege, ass.lege, turnuslege kirurgi
  • ledelse
  • kjernevirksomhet, hoved- og støtteprosesser
  • møtestruktur
  • driftsråd
  • funksjonsbeskrivelse avdelingssjef, seksjonsleder, medisinskfaglig rådgiver
  • diverse medisinske støttefunksjoner
  • opplæring i medisinsk divisjon
  • funksjonsbeskrivelse medisinsk faglig ansvarlig overlege, overlege, lege under spesialisering og turnuslege
  • velkommen til turnuslege
  • måldokumentasjon divisjon medisin

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 10 journaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

  • varsel om tilsyn datert 09.03.2007
  • brev fra sykehuset datert 14.03.2007
  • brev fra Helsetilsynet i Østfold datert 21.03.2007
  • oversendelse av program for tilsynet datert 10.04.2007
  • oversendelse av diverse dokumentasjon datert 28.03, 29.03, 30.03 og 10.04.2007

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Leiv Kvale

Kst.adm.direktør

X

X

X

Liv Marit Sundstøl

Avd.sjef akuttmottakene

X

X

X

Heidi G. Sirnes

Avd.sjef hjerte-lunge med.avd

X

X

X

Lars Erik Møistad

Avd.sjef kir.avd

X

X

X

Arild Hetland

Overlege med. Avd.

X

X

X

Anne-K Palacios

Ass.avd.sjef indremedisin

X

X

Dorthe Marie Borge

Ass.lege medisin

X

X

X

Gunhild Kolberg

Turnuslege

X

X

X

Janne Myrvang

Rågiver kvalitet og prosess, div.akuttmed.

X

X

Tone Skauen

Sek.leder akuttmottak

X

X

Bente Husvik

Ass.avd.sjef kir.avd

X

Anne Grethe Erlandsen

Kommunikasjonsrådgiver

X

Jan Henrik Lund

Kst.avd.sjef indremed.avd

X

X

Asbjørn Elgen

div.dir.kirurgi

X

X

Karsten Henning

Ass.lege kirurgi

X

X

Arild Svendsen

Sykepleier

X

Camilla Jørgensen

Sykepleier

X

Irene Eng

Sykepleier

X

Anne Kari Sand

Pasientkoordinator

X

Malin Elinor Lindskog

Turnuslege

X

Andreas Brudvik

Overlege

X

Per Engstrand

div.direktør div.akuttmedisin

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Helsetilsynet i Hedmark, rådgiver Trude Vestli
Helsetilsynet i Oppland, førstekonsulent Jens Christian Bechensten
Helsetilsynet i Oslo og Akershus, seniorrådgiver Ingvild Aubert
Helsetilsynet i Oslo og Akerhus, stedfortredende fylkeslege Helge Worren (revisjonsleder)
Helsetilsynet i Østfold, rådgiver Astrid Sponheim Hunderi

Observatør:
Statens helsetilsyn, seniorrådgiver Anders Haugland