Helsetilsynet i Østfold

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Utredning
• Behandling
• Avslutning av behandling

Det ble ikke påvist avvik ved dette tilsynet.

Merknad 1.

Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder det kontinuerlige forbedringsarbeidet.

Dato:

Ass. fylkeslege Siri E. Fosse
revisjonsleder Rådgiver Jens R. Nygård
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Østfoldklinikken i perioden 23.08.2007 – 28.11.2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Østfold gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Østfoldklinikken er en del av avdeling for rusbehandling ved divisjon for psykisk helsevern, Sykehuset Østfold HF. Klinikkens oppgave er å forestå døgnbasert tverrfaglig spesialisert rusbehandling på nivå 2 og 3. Det vil si fleksible behandlingstilbud fra kortvarige avgiftningsopphold til motivasjons-, utrednings- og behandlingsopphold inn til 6 måneder.

Pasientene er frivillig innlagt og innleggelsene er planlagte. Det gis tilbud i forhold til avhengighet av alkohol, medikamenter og illegale rusmidler. Klinikken er organisert i 3 seksjoner, seksjon for avgiftning og utredning, seksjon for utredning og behandling og fagseksjonen.

Klinikken behandler ikke henvisninger selv, men mottar pasienter som er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten fra de sosialmedisinske poliklinikker i fylket og fra alle andre instanser som er gitt vurderingskompetanse fra det regionale helseforetaket.

3. Gjennomføring

Det aktuelle tilsyn ble utført ved seksjon for avgiftning og utredning.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23.08.2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 26.09.2007

Åpningsmøte ble avholdt 24.10.2007.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved medikamentrommet i 1. etasje.

Sluttmøte ble avholdt 25.10.2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet var konsentrert om tre ulike faser i den tverrfaglige spesialiserte behandlingen av rusmiddelavhengige.

• Utredningsfase
• Behandlingsfase
• Avslutningsfase av behandling

Det ble tatt utgangspunkt i kriterier eller operasjonaliseringer av forsvarlighet innen følgende delområder:

• Samhandling med andre nivåer
• Brukeres medvirkning (for eksempel individuell plan)
• Ansattes kompetanse og tjenestens utforming
• Dokumentasjon av individuelt forløp (journalplikt) og av kontinuerlig forbedringsarbeid. Hvilke systemer virksomheten har utarbeidet for å sikre at ulike krav etterleves.

5. Funn

Det ble ikke påvist avvik ved tilsynet.

Helsetilsynet har følgende generelle merknad:

Merknad 1.

Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder det kontinuerlige forbedringsarbeidet.

Det er nylig introdusert et elektronisk avviksbehandlingssystem som er i innkjøringsfasen og som foreløpig ikke er fullstendig implementert. De ansatte har litt forskjellig oppfatning av hva som er et avvik og hva som skal meldes.

6. Regelverk

• Lov om pasientrettigheter (02.07.1999 nr. 63) § 1-2, § 2-2, § 2-4, § 2-5, § 3-1, § 3-2.
• Lov om spesialisthelsetjenesten med mer (02.07.1999 nr. 61) § 1-2, § 2-1, § 2-2, § 2-5, § 3-2, § 3-11, § 3-12, § 3-14, § 3-15, § 6-3.
• Lov om sosiale tjenester m.v. (13.12.1991 nr. 81) § 7-11.
• Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd (01.12.2000 nr. 1208)
• Forskrift om ventelisteregistrering (07.12.2000 nr. 1233)
• Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten (20.12.2002 nr. 1731)
• Forskrift om pasientjournal (21.12.2000 nr. 1385)
• Forskrift om legemiddelforsyningen mv. ved sykehus og andre helseinstitusjoner (18.12.2005 nr. 1576)
• Forskrift til lov om sosiale tjenester (04.12.1992 nr. 915)

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Beskrivelse av Østfoldklinikken med organisasjonskart
• Oversikt over ansatte og deres kompetanse
• Funksjonsbeskrivelser for ansatte
• Prosedyrer for legemiddeloppbevaring og håndtering
• Prosedyrer for behandlingsplan og Individuell plan
• Andre relevante prosedyrer
• Diverse skjemaer

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 10 journaler på sist utskrevne pasienter
• 10 journaler på inneliggende pasienter
• 10 behandlingsplaner
• Oversikt over antall liggedøgn, antall avsluttede behandlinger, antall avbrutte behandlinger, ventetider, epikrisetider og antall med IP ved innkomst fra 2007

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

• Varsel om tilsyn datert 23.08.2007 fra Helsetilsynet til Sykehuset Østfold HF
• Tilsendt etterspurt dokumentasjon fra Sykehuset Østfold HF 28.9.07
• Diverse korrespondanse pr. e-post mellom revisjonsleder og kontaktpersoner

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon / stilling	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Christel Skalle Nilsen	Ass. Seksjonsleder	X	X	X
Monica Johansson	Psykologspesialist	X	X
Marit Indrefjord	Assistentlege	X	X
Tone Elisabeth Arnesen	Vernepleier/miljøterapeut I	X	X	X
Åge W. Mathisen	Sykepleier/fagkonsulent	X	X
Magne Ingvaldsen	Seksjonsleder	X	X	X
Marna Størksen	Seksjonsleder	X	X	X
Bernt W. Pettersen	Avdelingssjef, avdeling for rusbehandling			X
Marit Flåskjær	Seniorrådgiver, kvalitets og forskningsavdelingen	X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder: Ass. Fylkeslege Siri E. Fosse
Revisor: Rådgiver Jens R. Nygård
Revisor: Rådgiver Nina Westby Evensen
Observatør: Rådgiver Kjersti Haugan