Helsetilsynet

Helsetilsynet i Østfold

 

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Mottak og vurdering av henvisninger
  • Utredning
  • Behandling
  • Avslutning av behandling

Det ble påvist 2 avvik ved dette tilsynet:

Avvik 1:

Virksomheten sikrer ikke at pasienten får en forsvarlig vurdering av sin helsetilstand innen 30 dager etter mottatt henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

Avvik 2:

Virksomheten sikrer ikke at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglige spesialiserte tjenester.

Dato:

Ass. fylkeslege Siri Fosse
revisjonsleder
Rådgiver Jens R. Nygård
revisor

 

 

1. Innledning

 

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sosialmedisinsk poliklinikk i Fredrikstad i perioden 23.08.2007 – 28.11.2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Østfold gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sosialmedisinsk poliklinikk i Fredrikstad er en del av Sykehusets Østfolds avdeling for rusbehandling. Poliklinikken betjener kommunene Fredrikstad og Hvaler. Oppdraget er å formidle spesialiserte tjenester til ungdom og voksne med rus-og avhengighetsproblemer. Tilbudet er rettet mot utredning og behandling i form av individualsamtaler, parsamtaler, familiesamtaler og gruppesamtaler.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23.08.2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 26.09.07.

Åpningsmøte ble avholdt 17.10.07

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 18.10.2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet var konsentrert om fire ulike faser i den tverrfaglige spesialiserte behandlingen av rusmiddelavhengige.

  • Henvisning og vurdering
  • Utredningsfase
  • Behandlingsfase
  • Avslutningsfase av behandling

Det ble tatt utgangspunkt i kriterier eller operasjonaliseringer av forsvarlighet innen følgende delområder:

  • Samhandling med andre nivå
  • Brukeres medvirkning (for eksempel individuell plan)
  • Ansattes kompetanse og tjenestenes utforming)
  • Dokumentasjon av individuelt forløp (journalplikt) og av kontinuerlig forbedringsarbeid. Hvilke systemer virksomheten har utarbeidet for å sikre at ulike krav etterleves
  • Hvordan det sikres at 30 dagers fristen overholdes og hvilke kriterier som vektlegges ved vurdering av henvisninger

5. Funn

Fase 1:

Mottak og vurdering av henvisninger.

Det ble konstatert følgende avvik:

Avvik 1:

Virksomheten sikrer ikke at pasienten får en forsvarlig vurdering av sin helsetilstand etter mottatt henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

Avviket baserer seg på følgende revisjonsbevis fremkommet ved intervjuer og gjennomlesing av innhentet dokumentasjon:

  • Virksomheten sikrer ikke at vurdering av henvisningene skjer på bakgrunn av en tverrfaglig og relevant kartlegging der både sosial, psykiske og fysiske forhold blir vurdert fordi man ikke har tilgang på somatisk kompetanse
  • Det tas ikke alltid stilling til om pasienten er en rettighetspasient. Ved gjennomgang av vedtak fant vi eksempler på at henvisninger har blitt avvist og returnert til henvisende instans

Fase 2: Utredning

Det ble konstatert følgende avvik:

Avvik 2:

Virksomheten sikrer ikke at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglige spesialiserte tjenester.

Avviket baserer seg på følgende revisjonsbevis fremkommet ved intervjuer og dokumentasjon:

  • virksomheten sikrer ikke at det er tilgang til kompetanse som kan gjennomføre somatiske undersøkelser.
  • virksomheten sikrer ikke viderehenvisning til andre deler av spesialisthelsetjenesten ved avklaring av somatiske sykdommer
  • virksomheten sikrer ikke at det utføres differensialdiagnostiske vurderinger slik at relevante diagnoser settes i henhold til klassifiseringssystemet ICD-10.
  • Virksomheten sikrer ikke at det tilbys utarbeidelse av individuell plan der dette er aktuelt
  • Virksomheten sikrer ikke at resultatet av utredningen utformes i en behandlingsplan som er relevant i forhold til behov som ble avdekket i utredningsprosessen.

Helsetilsynet har følgende generelle merknad:

Merknad 1:

Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder det kontinuerlige forbedringsarbeidet.

Det registreres en del data om ventetider, epikrisetider, avbrutte behandlingsforløp osv men det kan ikke ses spor av arbeid med å analysere og bruke denne informasjonen i det kontinuerlige forbedringsarbeidet.

6. Regelverk

  • Lov om pasientrettigheter (02.07.1999 nr. 63) § 1-2, § 2-2, § 2-4, § 2-5, § 3-1, § 3-2.
  • Lov om spesialisthelsetjenesten med mer (02.07.1999 nr. 61) § 1-2, § 2-1, § 2-2, § 2-5, § 3-2, § 3-11, § 3-12, § 3-14, § 3-15, § 6-3.
  • Lov om sosiale tjenester m.v. (13.12.1991 nr. 81) § 7-11.
  • Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd (01.12.2000 nr. 1208)
  • Forskrift om ventelisteregistrering (07.12.2000 nr. 1233)
  • Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten (20.12.2002 nr. 1731)
  • Forskrift om pasientjournal (21.12.2000 nr. 1385)
  • Forskrift om legemiddelforsyningen mv. ved sykehus og andre helseinstitusjoner (18.12.2005 nr. 1576)
  • Forskrift til lov om sosiale tjenester (04.12.1992 nr. 915)

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Overordnet beskrivelse av virksomheten inkludert målsetting og omtale av behandlingstiltak/regime
  • Organisasjonskart inkludert beskrivelse av ansvarsforhold, oppgavefordeling, informasjons/kommunikasjonslinjer og rapporteringsrutiner
  • Oversikt over ansatte med beskrivelse av utdanning/kompetanse
  • Opplæringsprogram og eventuelle planer for å sikre utvikling og vedlikehold av nødvendig kompetanse
  • Oversikt over kriterier som virksomheten legger til grunn for vurdering av retten til nødvendig helsehjelp
  • Maler til bruk ved gjennomføring av rettighetsvurdering inkludert svarbrev til henviser og pasient.
  • Rutiner/prosedyrer som sikrer en sammenhengende tiltakskjede, eksempelvis rutiner for henvisning av pasienter til andre deler av tjenesteapparatet når virksomheten selv ikke kan yte et forsvarlig tilbud.
  • Rutiner for avviksbehandling
  • Andre relevante rutiner
  • Kopi av 10 siste avslåtte henvisninger med svarbrev (anonymisert)
  • Kopi av de 10 siste henvisningene med konklusjon rette til nødvendig helsehjelp med kopi av underretninger til pasient og henviser (anonymisert)

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 10 journaler på innskrevne pasienter
  • 5 journaler på utskrevne pasienter

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

  • Varsel om tilsyn datert 23.08.2007 fra Helsetilsynet i Østfold
  • Tilsendt dokumentasjon fra Sykehuset Østfold HF
  • Diverse korrespondanse pr. e-post

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Marit Flåskjær

Seniorrådgiver, kvalitets og forskningsavdelingen

X

 

X

Bernt W. Pettersen

Avdelingssjef, avdeling for rusbehandling

   

X

Roy Hjalmar Johansen

Tverrfaglig spesialisert sosialkonsulent

X

X

X

Erik-Kristian Zahl-Pettersen

Psykolog

X

X

X

Beate Willadsen

Psykiatrisk sykepleier/fagkonsulent

X

X

X

Kine Aase

Psykolog

 

X

X

Ingar Andersen

   

X

 

Roar Olsen

Seksjonsleder SMP Fredrikstad

X

X

X

Inger –Lise Olsen

Sekretær

X

 

X

Berit Jordheim Larsen

Klinisk spesialist i psykiatrisk sykepleie

X

 

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder: Ass. Fylkeslege Siri E. Fosse
Revisor: Rådgiver Jens R. Nygård
Revisor: Rådgiver Nina Westby Evensen
Observatør dag 1: Rådgiver Kjersti Haugan