Helsetilsynet

Helsetilsynet i Østfold

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om kommunene sikrer forsvarlig tilgjengelighet til legevakten hele døgnet
  • Om kommunene sikrer forsvarlig utredning og behandling ved legevakten
  • Om kommunene sikrer forsvarlig oppfølging etter undersøkelse ved legevakten

Under tilsynet ble det avdekket et avvik og gitt to merknader:

Avvik 1

Kommunene sikrer ikke forsvarlig tilgjengelighet, utredning og behandling av pasienter som ikke forstår norsk.

Merknad 1

Kommunene har et forbedringspotensial når det gjelder tilgjengelighet på telefon

Merknad 2

Kommunene har et forbedringspotensial i forbindelse med observasjon av pasienter på observasjonsrom.

Helsetilsynet i Østfold har utført tilsynet som en systemrevisjon. Det vil si at vi har undersøkt om kommunene og virksomheten har en internkontroll som fungerer som et verktøy for å sikre at lov og forskrift overholdes. Denne rapporten sier dermed noe om kommunenes og virksomhetens styrings – kvalitetssystemer på de reviderte områdene. Tilsynet har ikke vært rettet mot fagutøvelsen i virksomheten. Vi viser til kapittel 4 om hva tilsynet omfattet og kapittel 5 om funn for nærmere beskrivelse av avviket og merknadene.

Dato: 30.11.2007

Astrid Sponheim Hunderi
revisjonsleder

Siri Fosse
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sarpsborg og Rakkestad legevakt i perioden 03.10.07 (varsel om tilsyn) – 21.11.2007 (sluttmøte ved tilsyn). Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Østfold gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten (kommunen) har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Legevakten for Sarpsborg og Rakkestad betjener 56.000 innbyggere og har ca. 34.000 henvendelser i året. Det foreligger avtale fra juni 1999 om legevaktsamarbeid mellom Sarpsborg og Rakkestad.

Legevakten er organisert under Seksjon helse, miljø og forebygging i Sarpsborg kommune og ledes av helsesjef Øivind Werner Johansen. Daglig leder ved legevakten, Inger Merete D. Fjellgaard, har i tillegg til det administrative ansvaret også personalansvar for leger og sykepleiere. Kommuneoverlege Kjersti Gjøsund, Sarpsborg kommune er legevaktens medisinsk faglige rådgiver. Dette innebærer blant annet å bistå i ansettelse av leger, utarbeidelse av medisinske prosedyrer o.s.v. Begge rapporterer til helsesjefen i Sarpsborg. Det er faste møtepunkter mellom daglig leder, kommuneoverlegen og helsesjefen i Sarpsborg. Legvaktens kvalitetsutvalg består av helsesjef/lege O. Ekeberg, Rakkestad kommune, lege K. Gutterup, Sarpsborg kommune, sykepleier Heidi Brodal, legevakten, daglig leder, kommuneoverlegen og helsesjefen i Sarpsborg kommune. Kvalitetsutvalget møtes en gang i året for blant annet å revidere kvalitetshåndboken og ta opp saker som vedrører legevakten.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 03.10.2007. Oversikt over dokumenter virksomheten (kommunen) har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 20.11.2007.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Legevakten for Sarpsborg og Rakkestad 21.11.2007.

Sluttmøte ble avholdt 21.11.2007.

4. Hva tilsynet omfattet

I dette tilsynet ble det undersøkt

  • Om kommunene sikrer forsvarlig tilgjengelighet til legevakten hele døgnet.
  • Om kommunene sikrer forsvarlig utredning og behandling ved legevakten.
  • Om kommunene sikrer forsvarlig oppfølging etter undersøkelse ved legevakten.

I følge kommunehelsetjenesteloven § 1-3 og forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus § 12 har kommunen ansvar for å organisere en legevaktsordning som sikrer befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp hele døgnet. I følge kommunehelsetjenesteloven § 6-3 skal ordningen være forsvarlig. Dessuten lyder kommunehelsetjenesteloven § 1-3a første punktum slik:

”Kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i, eller i medhold av lov eller forskrift.”

Kommunen har altså en plikt til å legge til rette for at legevakten og dens ansatte er i stand til å oppfylle de krav som stilles i regelverket, for eksempel plikten til å utøve forsvarlig virksomhet, ivareta taushetsplikten, journalføring med mer. Tilrettelegging skal skje ved systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid, jf. nevnte § 1-3a og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (heretter internkontrollforskriften), og ved opplæring og videre- og etterutdanning av utøvende personell, jf. kommunehelsetjenesteloven §§ 6-1 og 6-2, jf. internkontrollforskriften § 4 annet ledd bokstavene b og c. Kommunens ansvar gjelder uansett hvordan man velger å organisere tjenestene.

For å undersøke om kommunene sikrer forsvarlige tjenester, har tilsynsmyndighetene undersøkt hvordan tjenesten er organisert, tilgjengelighet på telefon, tilgjengelighet ved oppmøte, kompetansekrav, kommunikasjon med pasienter herunder rutiner for bruk av tolk, prioritering av pasienter, dokumentasjon/journalføring, tilsyn med ventende pasienter, oppbevaring og håndtering av legemidler, rammebetingelser for ivaretakelse av taushetsplikt, oppfølging av prøvesvar og samhandling med øvrig helsetjeneste.

5. Funn

Avvik 1:

Kommunene sikrer ikke forsvarlig tilgjengelighet, utredning og behandling av pasienter som ikke forstår norsk.

Avvik fra:

Kommunehelsetjenesteloven §§ 6-3, 1-3 annet ledd og 1-3a, forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus § 12, og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten §§ 3, 4 og 5.

Avviket er bygger på følgende:

  • Det finnes oversikt over tolker ved telefonen (LV-sentralen) og på legekontorene.
  • Intervjuer viser at tolk av og til brukes, men at det stort sett bare skjer hvis pasienten ikke har med ledsager. Nære pårørende brukes i utstrakt grad til tolking. De intervjuede mener at denne praksisen kan være uheldig og at pårørende helst ikke skal brukes.
  • Sarpsborg kommune har prosedyre for tilkalling av tolk. Den finnes imidlertid ikke i Kvalitetshåndbok for Sarpsborg og Rakkestad legevakt 2007. I følge ledelsen er det meningen at prosedyren skal gjelde legevakta. Intervjuer viser at en slik prosedyre ikke er implementert blant de ansatte ved legevakta.

Merknad 1:

Kommunene har et forbedringspotensial når det gjelder tilgjengelighet på telefon

Merknaden bygger på følgende:

Intervjuer viser at ikke alle som ringer kommer gjennom på telefon. Legevakten har ingen oversikt over hvor ofte og i hvilke perioder det skjer.

Legevakten har et avvikssystem, jf. Kvalitetshåndboken for Sarpsborg og Rakkestad legevakt 2007. Flere intervjuede (både ansatte og ledere) mener at når ansatte oppdager at pasienter ikke kommer igjennom på telefon, skal avvik meldes. Ingen av de intervjuede har noen gang meldt slikt avvik. Ledelsen har aldri mottatt avviksmeldinger eller klager som gjelder manglende telefonkapasitet. Gjennomgang av alle avviksmeldinger for 2006 og 2007 viser at avvik om dette ikke har vært meldt.

Ved lang ventetid på telefon gir en automatisk telefonsvarer beskjed om at man ved hast må ringe 113 eller komme direkte til legevakten. Intervjuer viser at det ved stor pågang på telefon er mange pasienter som møter opp direkte på legevakten og forteller at de ikke kom igjennom på telefon.

Det er nylig innført en ordning med at sykepleier som bemanner legevaktsentralen kan gi signal med bjelle til annen sykepleier ved behov, slik at flere kan betjene innkommende telefonsamtaler. Det finnes en egen arbeidsstasjon tilgjengelig for den ekstra sykepleieren.

Kommentar:

Etter vår vurdering ligger vi her helt på grensen til å konkludere med avvik. Vi ser på risikoen for svikt som relativt stor, men ikke stor nok til at ordningen totalt sett er uforsvarlig. Det som gjør ordningen forsvarlig er at det er etablert et system med tilkalling av ekstra sykepleier til å betjene legevaktsentralen ved stor pågang, slik at kapasiteten kan dobles ved behov. En ulempe med denne ordningen kan være at det i de fleste tilfeller vil være ”løs” sykepleier som må ta jobben, og at det kan gå ut over dennes øvrige oppgaver, særlig mht. overvåkning av de dårligste ventende pasientene.

Det som etter vår vurdering utgjør risikomomentene ved dagens ordning er

  • at legevaktens avvikssystem ikke brukes og at det heller ikke meldes fra på annen måte når ansatte oppdager at pasienter ikke kommer gjennom på telefon,
  • at det ikke finnes noen mulighet for å se hvem som har ringt, registrere hvor lenge folk må vente i telefonen og hvor mange som legger på.
  • at ordningene for evaluering og forbedring av legevakttjenestene i noe ensidig grad er basert på klager, avviksmeldinger og andre tilbakemeldinger, og i liten grad på rene risikovurderinger (jf. internkontrollforskriften § 4 annet ledd bokstav f).

Når vi vet at det ikke skrives avviksmeldinger eller meldes fra på annen måte, blir ledelsens grunnlag for å avgjøre om telefonkapasiteten til legevaktsentralen er tilstrekkelig, noe spinkelt. Dermed blir det vanskelig for kommunen å vurdere om tilgjengeligheten til legevakttjenesten er forsvarlig.

Det kan også nevnes at legevaktens prosedyre ”Informasjon til befolkningen” presiserer at om legevakten skal kunne gi best mulig tjenester til befolkningen, er det viktig at befolkningen informeres slik at de gjøres i stand til å bruke legevakten riktig. Gjennom en satsing på en god og tilgjengelig legevaktsentral vil kommunen etter vår vurdering i stor grad selv kunne bidra med å øke muligheten for riktig bruk av legevakten. Med tilstrekkelig tilgjengelighet på telefon vil siling og slusing av pasienter skje her. Resultatet vil med stor sannsynlighet bli at færre trenger å møte opp på legevakten, med riktigere ressursbruk som resultat.

Merknad 2:

Kommunene har et forbedringspotensial i forbindelse med observasjon av pasienter på observasjonsrom.

Merknaden bygger på følgende:

  • I følge Kvalitetshåndbok for Sarpsborg og Rakkestad legevakt 2007 skal helsetilstanden til pasienter på observasjonsrom prioriteres og følges opp av sykepleier. Ved forverring av pasientens helsetilstand, skal lege informeres. Intervjuer viser at det er ”løs” sykepleier som skal følge opp pasienter på observasjonsrom.
  • Intervjuer viser at det varierer hvor ofte pasienter tilses, avhengig av arbeidsmengde og enkeltes skjønn.
  • Arbeidsinstruks for ”løs” sykepleier er under utarbeiding. Det er gitt signaler fra ledelsen om at det vil komme retningslinjer som beskriver at pasienten skal tilses minst hvert 15 minutt.

6. Regelverk

  • Lov av 19.11.1982 om helsetjenesten i kommunene ( kommunehelsetjenesteloven)
  • Forskrift av 20.12.2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
  • Forskrift av 18.03.2005 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

    • Administrative prosedyrer ved legevakten vedrørende:
      • relevant regelverk / faglige normer
      • målsetting og kvalitetssystem
      • organisering av legers vaktdeltagelse
      • fastlønnperiode for vakthavende lege
      • prosedyre for mottak av nyansatte leger
      • introduksjon for nye leger ved legevakten
      • arbeidsavtale
      • ansvarsforhold, rollefordeling og dokumentasjon
      • sykepleiers ansvar og oppgaver
      • legevaktslegens ansvar og oppgaver
      • sykepleiers dokumentasjon
      • rutiner for håndtering av EKG
      • retningslinjer for rollefordeling mellom AMK og LV ved henvendelser om øyeblikkelig hjelp
      • legehjelp når legevakten ikke er bemannet med lege
      • helseradio hverdager kl.08.00 – 16.00
      • informasjon til befolkningen
      • samarbeidsrelasjoner med røntgentjenester og laboriatorietjenester
      • omsorgsberedskap ved legevakten
      • Kriseteamet i Sarpsborg
      • Akuttimer ved DPS og BUP
      • Tvangsinnleggelser i psykisk helsevern
      • Føre var
      • Fotografering av voldssaker
      • Regning på brukere som bor på sykehjem
      • Barnevernet – prøvetaking
      • Rutiner ved dødsfall
      • Medisinering i fengsel
      • Legemiddelhåndtering
      • Kompetansekrav og opplæring
      • Sikkerhetsrutiner
      • Internkontroll ( klage-og avviksbehandling, evaluering av kvalitetshåndboken, IKT systemer)

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

      • Avviksmeldinger 2006 og 2007
      • 10 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

      • Revisjonsvarsel sendt 03.10.2007
      • Oversendelse av etterspurte dokumenter fra legevakten 29.10.2007
      • Program for revisjonsdagen sendt 07.11.2007

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Heidi Brodal

Sykepleier (psykiatri)

X

X

X

Sissel Bjerknes

Sykepleier (psykiatri)

X

X

X

Yngvar Dahle

Lege

X

X

X

Bojan Spahic

Turnuslege

X

X

 

Merete Fjellgaard

Daglig leder (sykepleier)

X

X

X

Øivind W.Johansen

Helsesjef Sarpsborg

X

X

X

Kjersti Gjøsund

Kommuneoverlege Sarpsborg

 

X

X

Einar Evensen

Rådmann Sarpsborg

   

X

Oddvar Ekeberg

Kommunelege Rakkestad

 

X

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Astrid Sponheim Hunderi, revisjonsleder
Siri Fosse, revisor
Morten Slettmyr, revisor