Helsetilsynet

Helsetilsynet i Østfold

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag


Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Divisjonens rutiner prosedyrer og praksis når det gjelder mottak, utredning, diagnostisering og iverksettelse av tiltak overfor selvmordstruede pasienter.  
  • Tilsynet fokuserte også på avdelingens utskrivningspraksis i forbindelse med disse pasientene
  • Tilsynet omfattet også avdelingens arbeid med individuell plan for disse pasientene

Bakgrunnen for denne revisjonen var en anbefaling Helsetilsynet i Østfold fikk av Statens helsetilsyn sommeren 2005, som en oppfølging av tilsynsmyndighetens behandling av flere tilsynssaker fra 2004, der utgangspunktet var at pasienter i psykisk helsevern i Sykehuset Østfold HF hadde begått selvmord. Revisjonsteamet valgte ut to enheter i divisjon psykiatri, med henblikk på å vurdere arbeidet med selvmordsforebyggende tiltak i divisjonen. De to reviderte enheten var psykiatrisk avdeling (Veum Fredrikstad), og DPS Edwin Ruud (Mysen).

Det ble ved DPS Edwin Ruud konstatert et avvik når det gjelder styring og kvalitetssikring av den faglige virksomheten ved poliklinikken. Det ble pekt på en rekke forhold som bygger under avviket, blant annet mangel på spesialister, stor variasjon i den faglige kvaliteten og mangel på kvalitetssikring generelt. Det ble også påvist 3 merknader når det gjelder dokumentasjon av arbeidet med individuell plan, kvaliteten på epikriser og informasjon til pasienter og pårørende om kommunikasjon ved akutte kriser.

Dato: 11.05.2007

Lasse Johnsen
revisjonsleder
Grete Vidar
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Østfold HF i perioden 27.05.2007 – 11.05.2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Østfold gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold

Revisjonen ble gjennomført ved Sykehuset Østfold HF-divisjon psykiatri. Divisjon psykiatri inngår som en av 7 divisjoner i Sykehuset Østfold HF, og er organisert med akutt og elektiv psykiatrisk behandling, samt tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Revisjonen ble gjennomført i DPS Edwin Ruud lokalisert ved Mysen i Eidsberg kommune. DPSet dekker behovet for psykiatrisk spesialisthelsetjeneste på DPS nivå i indre Østfold.

DPSet holder til i moderne lokaler i flotte omgivelser ved Mysen. Man har i den senere tiden opplevd en god del turnover blant ledere i virksomheten. Det kom videre frem under tilsynet at mangelen på spesialister, lege så vel som psykolog – er en utfordring for virksomheten.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt ved brev av 19.03.2007.

Formøte ble avholdt 13. april 2007.

Åpningsmøte ble avholdt Fredag 27.04.2007.

Intervjuer
5 personer ble intervjuet.


Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.


Det ble under revisjonen ikke gjennomført befaring.


Sluttmøte
ble avholdt Fredag 27.04.2007 .  

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet hvordan virksomheten gjennom sin internkontroll styrer og kontrollerer den faglige virksomheten når det gjelder oppfølging og behandling av selvmordstruede pasienter. Sentralt i dette er blant annet å kontrollere hvorvidt man etterlever lover og forskrifter på området. Følgende tema var gjenstand for tilsynet.

  • Divisjonens rutiner prosedyrer og praksis når det gjelder mottak, utredning, diagnostisering og iverksettelse av tiltak overfor selvmordstruede pasienter.
  • Tilsynet fokuserte også på avdelingens utskrivningspraksis i forbindelse med disse pasientene
  • Tilsynet omfattet også avdelingens arbeid med individuell plan for disse pasientene

5. Funn

Avvik:
Det ble under revisjonen avdekket et avvik.

Avvik 1.

Styringen og kvalitetssikringen av det faglige arbeidet (med selvmordstruede pasienter) er ikke forsvarlig ved DPS Edwin Ruud.

Avvik fra:

LOV av 02.07.1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten § 2-2 – (forsvarlighetskravet)
LOV av 30.03.1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 (plikten til internkontroll).

Observasjoner avviket bygger på:

  • Dekningsgraden for legespesialist og psykologspesialist ingen psykolog spesialist
  • Ved gjennomgang av til sammen 20 pasientjournaler finner vi at kvaliteten på det faglige arbeidet varierer i betydelig grad fra gode vurderinger og behandlingsforløp, til dårlige vurderinger og behandlingsforløp
  • Diagnostiske overveielser og faglig utredning er ofte mangelfullt dokumentert
  • Rutiner og prosedyrer for det selvmordsforebyggende arbeidet i divisjon psykiatri er lite kjent blant ansatte, og man har ikke noen aktiv holdning i forhold til disse føringene
  • Det gis sjelden avviksmeldinger på dette området (faglige vurderinger og behandlingsforløp, selvmordsforebygging) og det varierer i hvilken grad de ansatte har et bevisst forhold til disse problemstillingene
  • Fordeling av pasienter til behandlere i behandlingsteamene på poliklinikken foregår på en lite strukturert måte, og man har for tiden ingen ledelse i teamene
  • Oppfølgingen av den enkelte behandlers arbeid med pasienter er usystematisk og i liten grad kvalitetssikret
  • Det foreligger ikke prosedyrer for kommunikasjon mellom bakvakt og forvakt i akutte situasjoner

Merknader:
Det ble under revisjonen påpekt 3 merknader fra revisjonsteamet.

Merknad 1.

Det fremgår ikke eksplisitt i journaldokumentasjonen hvorvidt pasienten er vurdert i forhold til individuell plan, eller hvordan dette skal ivaretas slik at det blir fulgt opp etter utskrivelse.

  • Ved gjennomgang av journaler i avdelingen var individuell plan bare tema i noen få journaler
  • Det fremgikk av intervjuene at man var oppmerksom på pasientenes rettigheter, men at dette arbeidet ikke systematisk ble nedfelt i pasientens journal

Merknad 2.

Kvaliteten på avdelingens epikriser kan forbedres

  • Epikrisetiden varierer med enkelte eksempler på svært lang epikrisetid -Det fremgår imidlertid sjelden av epikrisen om pasienten har behov for en individuell plan
  • Det er anbefalt at epikrisen godkjennes av spesialist
  • Avdelingens vurderinger og anbefalinger i forhold til videre oppfølging fremgår i for liten grad

Merknad 3.

Informasjon om hvordan pasienter og pårørende skal forholde seg i akutte kriser er i liten grad systematisk kommunisert

  • den enkelte behandler informerer stort sett etter egne vurderinger
  • man har ikke standardisert skriftlig informasjon om dette  

6. Regelverk

Lover som er lagt til grunn under revisjonen.

  • LOV av 30.03.1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
  • LOV av 02.07.1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevern loven)
  • LOV av 02.07.1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • LOV av 02.07.1999 nr. 64 om helsepersonell (helsepersonelloven)
  • LOV av 02.07.1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten (spesialisthelsetjenesteloven)  

Sentrale forskrifter som er lagt til grunn under revisjonen.

  • Forskrift av 2004-12-23 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven.
  • Forskrift av 2002-12-20 nr 1731 om internkontroll i sosial-og helsetjenesten
  • Forskrift av 2000-12-21 nr 1385 om pasientjournal. Med merknader

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Beskyttelsestiltak ved suicidalitet. Divisjon for psykisk helsevern. Gjelder fra 09.12.2005
  • Savnet pasient der det er mistanke om selvmord, psykisk helsevern. Gjelder fra 01.01.2005
  • Fremgangsmåte for screening av pasienter for å identifisere selvmordsrisiko. Divisjon for psykisk helsevern. Gjelder fra 09.12.2005
  • Risikovurdering av selvmordstruede pasienter. Divisjon for psykisk helsevern. Gjelder fra 09.12.2005.
  • Funksjonsbeskrivelse for rådgiver med arbeidsområde selvmordsforebygging. Divisjon for psykisk helsevern. Gjelder fra 13.04.2007  
  • Funksjonsbeskrivelse for fagutviklingsrådgiver. Gjelder fra 30.03.2005
  • Mottak av pasienter for innleggelse. Psykiatrisk undersøkelse og føring av primærjournal. Divisjon for psykisk helsevern. Gjelder fra14.02.2007  
  • Individuell plan. Gjelder fra 30.03.2005
  • Sjekkliste ved utskrivning av pasient. Divisjon for psykisk helsevern. Gjelder fra 14.02.2007.
  • Selvmord innlagt pasient. Gjelder fra 30.03.2005
  • Diverse dokumentasjon på faglige møter og opplæringstiltak
  • Diverse dokumenter vedrørende elektronisk kvalitetshåndbok
  • Organisasjonskart divisjon for psykisk helsearbeid, og DPS
  • Oversikter over ansatte i DPSet og ved poliklinikken

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

Under revisjonsbesøket gjennomgikk revisjonsteamet 20 journaler på henviste pasienter med unntak for pasienter som var henvist for en utredning av ADHD. Etter avtale med DPSet plukket man ut de 20 sist utskrevne pasienter fra poliklinikken.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

  • Varsel om tilsyn ved brev av 19.03.2007
  • Kommunikasjon via e-mail mellom revisjonsleder og kontaktpersonen i virksomheten

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Stine Morris Haslund

Konst seksjonsleder psykolog

X

X

X

Solrun Ryan

Psykiatrisk sykepleier

X

X

X

Morten Hagen

Overlege

X

X

X

Hilde Aker Lege i spesialisering

Lege i spesialisering

X

X

X

Ingmar Claussen

Avdelingssjef DPS

X

X

X

Sigrun Hope Brunsvik

Overlege/stipendiat

X

X

Berit Aamlid Syvertsen

Direktør KPK

X

X

Grete Andreassen

Rådgiver KPK

X

X

Torstein Gjerløw

Ass. Lege

X

Jan Petter Lægreid

Psykolog koordinator

X

Tone Borger

Sekretær

X

Unni Rambøl Dybvik

Konst DPS leder

X X

Terje Jøkaas

Psykolog

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
>Seniorrådgiver (jurist) Lasse Johnsen, Revisjonsleder
Seniorrådgiver (lege) Grete Vidar, Medrevisor
Fagekspert (psykolog) Fredrik A. Walby, Medrevisor

11.05.2007