Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Østfold

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 


1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av kommunens styringssystem (internkontroll)
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene av kommunens sosial- og helsetjenester som tilsynet omfattet. Systemrevisjonen omfattet kommunens styring og kontroll med at voksne som har alvorlig psykisk sykdom får individuelt tilrettelagte, koordinerte og forsvarlige tjenester og at tjenestemottaker får medvirke. Revisjonen omfattet alle faser i tjenesteytingen fra planlegging og tildeling til iverksetting, gjennomføring og evaluering av tildelte sosial- og helsetjenester.

Tilsynet har avdekket at Eidsberg kommune har en utfordring i å bygge opp et styringssystem ut fra det regelverket som til enhver tid gjelder, og som tar høyde for den risiko og fare for svikt som er tilstede i samband med at det ytes sosial- og helsetjenester til voksne som har alvorlig psykisk sykdom.

Under tilsynet ble det avdekket fire avvik:

Avvik 1

Kommunen sikrer ikke forsvarlig utredning av tjenestebehovet til voksne med psykiske lidelser

Avvik 2

Kommunen sikrer ikke at det fattes vedtak i tråd med saksbehandlingsreglene i forvaltningsloven

Avvik 3

Kommunen sikrer ikke at tiltak og tjenester blir iverksatt innen forsvarlig tid

Avvik 4

Kommunen sikrer ikke kontinuitet og stabilitet i tjenestene og at nye eller endrede tjenestebehov fanges opp 

Dato: 17.9.2007

Astrid Sponheim Hunderi, rådgiver
revisjonsleder
Atle Grønstøl, juridisk rådgiver
revisor

 

 

Anette Mjelde, juridisk rådgiver
revisor
Morten Slettmyr, juridisk rådgiver
revisor

 

 

1. Innledning 

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med Eidsberg kommune i perioden 20.02.2007 (varsel om tilsyn) – 11.05.2007 (sluttmøte ved tilsyn). Tilsynet er del av landsomfattende tilsynet i 2007 med sosial- og helsetjenester og inngår i den planlagte tilsynsvirksomheten til Fylkesmannen og Helsetilsynet i Østfold. Målgruppen for tilsynet er voksne med alvorlig psykisk sykdom, psykisk sykdom og rusmiddelbruk og psykisk sykdom og psykisk utviklingshemming.

Tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivningen, som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket, og sosiale tjenester etter sosialtjenesteloven, som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen. Koordinerte og helhetlige tjenester er blant de mest kritiske faktorene ved tjenesteytingen til personer som er alvorlig psykisk syke.

Fylkesmannen som ansvarlig for tilsynet med sosialtjenesten og Helsetilsynet i fylket som ansvarlig for tilsynet med helsetjenesten, har oppnevnt et felles tilsynsteam for å gjennomføre tilsynet. Det er utarbeidet en felles rapport. Oppfølgingen av avvikene vil bli koordinert.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler de avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Eidsberg kommune har organisert psykisk helsearbeid i tre virksomheter. Disse har ansvar for både forebyggende psykisk helsearbeid og tilbud til personer med psykiske lidelser og omfatter: Virksomhet for velferdstjenester som omfatter tjenester til voksne med psykiske lidelser og sosiale tjenester, virksomhet for funksjonshemmede som tilbyr tjenester til barn og voksne med fysisk og psykisk utviklingshemming og virksomheten Familiesenteret som samler forebyggende og helsefremmende tjenester til barn, ungdom og familiene deres. Disse tre virksomhetsområdene samarbeider nært om utvikling og drift av tilbud innenfor psykisk helsearbeid.

Tjenester til personer med psykisk sykdom er samlet i psykisk helseteam. Teamet består av enhetene ambulerende team, Krystallen aktivitetssenter og botilbudet Sandbo og er en del av virksomhet for velferdstjenester.

Det er etablert ukentlige samarbeidsfora mellom rus- og psykiatritjeneste. Psykiatritjenesten inngår i arbeidet sammen med fagområdene sosialtjenester, tiltaksarbeid, voksenopplæring og flyktninger. Hovedområdene er tilpassede botilbud, dagtilbud, sosiale aktiviteter, behandling og medisinering.

På grunn av omorganisering Nav, vil tjenesten rus og psykisk helsearbeid omorganiseres. Dette er under arbeid.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 20.02.2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 26.03.2007.

Åpningsmøte ble avholdt 10.05.2007.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 11.05.2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var hvordan kommunen gjennom organisering, styring og ledelse sikrer at voksne som er alvorlig psykisk syke får forsvarlige tjenester. Tilsynet omfatter store deler av de kommunale sosial- og helsetjenestene. Problemstillingen som er undersøkt, er delt opp langs en tidslinje i tre faser:

  • Oppstartfasen som omhandler tilgjengelighet, håndtering av nye henvendelser, planlegging, utredning og beslutning
  • Iverksettingsfasen som omhandler alt fra planer, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak
  • Oppfølgingsfasen som omhandler oppfølging av tjenestemottakere, revurdering av behov og eventuell justering av tjenester

Kommunens oppgaver innenfor de forskjellige fasene henger sammen. Svikt som avdekkes kan få konsekvenser både ved oppstart, iverksetting og senere oppfølging. For den enkelte bruker kan det variere hvordan sakene starter opp, og om for eksempel deler av tjenestetilbudet utredes mens andre deler iverksettes. For mange av de aktuelle tjenestemottakere kan det også være at tjenestebehovet både i bredde og omfang utvikles over lang tid uten noe egentlig ”startpunkt”. I tilknytning til hver fase er det også undersøkt om kommunen oppfyller krav i sosial- og helselovgivningen gjennom:

  • Brukermedvirkning
  • Koordinering
  • Individualisering
  • Faglig forsvarlig tjenesteyting

5. Funn

Avvik 1

Kommunen sikrer ikke forsvarlig utredning av tjenestebehovet til voksne med psykiske lidelser.

Avvik fra: Kommunehelsetjenesteloven §§ 2-1 og 1-3a, sosialtjenesteloven §§ 6-1 og 6-2, sosialtjenesteloven § 2-3 og internkontrollforskriften § 4 annet ledd bokstavene b og c, internkontrollforskriften §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

  • Hvordan ansvar og oppgaver er fordelt ved utredning av tjenestebehovet, framstår som uklart. Intervjuer viser at flere er usikre på hvordan tjenestebehovet skal utredes, hvem som skal utrede og hvem som har ansvar for at en bred og koordinert utredning skjer. Det er ikke utarbeidet stillingsbeskrivelser på alle tjenesteområder. Delegasjonsreglement er ikke utarbeidet.
  • Intervjuer viser at akutte henvendelser ivaretas innen rimelig tid. Ordinære henvendelser behandles med en avklaringssamtale i løpet av 1 til 2 uker, men det kan for flere ta 2-4 måneder før selve utredningen av tjenestebehovet starter.
  • Det er ikke etablert et system som sikrer at brukernes behov avdekkes og at de med hjelpebehov fanges opp. Intervjuer og dokumentasjon viser at utredning av brukernes funksjonsnivå – som psykisk helsetilstand, boligforhold, familie, nettverk, fritid med mer foregår ikke etter en bestemt kartleggingsverktøy eller fastlagte rutiner. Bredden på utredningen er derfor avhengig av hvem som utreder og dennes kunnskap og hukommelse. Det fremkom i intervju og journaler at de fikk informasjon og vurderinger fra spesialisthelsetjenesten, men ikke fra andre tjenesteområder i kommunen.
  • Gjennom dokumentasjon og intervjuer er det framkommet mangelfull utredning med hensyn til praktisk bistand og opplæring. Det blir utført utredning i forhold til tradisjonell hjemmehjelptjeneste som rengjøring osv., men ikke for praktisk bistand og opplæring til å bo i egen bolig. Hjelp til handling av matvarer og lignende ytes ikke. Begrunnelse for dette er at kommunen ikke har kapasitet til slike tjenester. Den enkelte bruker som har behov for hjelp til å handle blir henvist til å oppsøke frivillighetssentralen. Det fremgikk i en journal at en person som var for syk til selv å oppsøke frivillighetssentralen, hadde ikke fått handlet nødvendige varer.
  • Kommunen har et avvikssystem, men intervjuer viser at det er lite kjent blant ansatte. Ansatte som kjenner systemet, bruker det i ulik grad og på ulik måte. Videre viser intervjuene at det er ulik forståelse blant ansatte av hva som er avvik og hva som skal meldes. I den grad det meldes avvik, gis det sjelden tilbakemelding til melder om resultatet av avvikshåndteringen.
  • Dokumenter og intervjuer viser at Individuell plan (IP) brukes i liten grad når tjenestetilbudet skal utredes. Det er mangelfull opplæring i bruk av verktøyet. Gjennomgang av journaler viste at de individuelle planene er ufullstendige. De er påbegynt, men bærer preg av at det ikke er igangsatt en prosess med de involverte. Dokumentasjonen viste i liten grad hvordan tjenestene til brukere som har behov for flere tjenester, skulle koordineres.

Avvik 2

Kommunen sikrer ikke at det fattes vedtak i tråd med saksbehandlingsreglene i forvaltningsloven.

Avvik fra: Forvaltningsloven §§ 24 og 25, jf. forvaltningsloven § 17, sosialtjenesteloven § 4-3 og kommunehelsetjenesteloven § 2-1 første ledd, jf. fjerde ledd. Internkontrollforskriften §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

  • Gjennomgang av 15 journaler viser at vedtak som fattes har svært mangelfull eller ingen begrunnelse.
  • Ved gjennomgang av 15 journaler ble det avdekket at flere vedtak var gått ut på dato uten å være fornyet.

Kommentar:
Forvaltningslovens saksbehandlingsregler skal sikre at gode og riktige avgjørelser treffes. Følges ikke disse reglene når tjenestene tildeles, øker risikoen for at brukeren ikke får tildelt de rette tjenestene i det omfanget han/hun har behov for.

Vedtak på tjenester etter sosialtjenesteloven, hjemmehjelp og hjemmesykepleie skal fattes etter reglene om enkeltvedtak i forvaltningsloven. I følge forvaltningsloven § 24 skal enkeltvedtak grunngis. I følge forvaltningsloven § 25 skal begrunnelsen inneholde en beskrivelse av de faktiske forholdene som ligger til grunn for vedtaket, en forklaring av innholdet i reglene og en gjengivelse av skjønnsmomentene vedtaket bygger på. Det innebærer blant annet at man må kunne se av vedtakets begrunnelse at vedtaket bygger på en forsvarlig utredning av tjenestebehovet. De vedtakene som ble gjennomgått under tilsynet, tilfredsstiller ikke forvaltningslovens krav til begrunnelse.

Mangelfull eller manglende begrunnelse gjør at kommunen går glipp av den kvalitetssikringen det er å begrunne et vedtak. I tillegg blir det vanskelig for en tjenestemottaker å vite om han/hun bør påklage vedtaket eller ikke.

Når et vedtak ikke fornyes etter at det er utløpt på dato, går kommunen og tjenestemottakeren glipp av en anledning til å evaluere tjenestetilbudet. I tillegg går tjenestemottakeren glipp av muligheten til å klage, for eksempel hvis han/hun mener å ha behov for større omfang av tjenester eller andre tjenester enn før.

Klager på avgjørelser om tildeling av tjenester er en mulighet for kommunen til systematisk å få tilbakemelding på sin virksomhet. Slike tilbakemeldinger er verdifulle når kommunen skal evaluere sin virksomhet, blant annet med hensyn til å skaffe oversikt over brukeres tjenestebehov og dermed danne grunnlag for nødvendig omfordeling av ressurser, forbedringsarbeid og lignende.

Avvik 3

Kommunen sikrer ikke at tiltak og tjenester blir iverksatt innen forsvarlig tid

Avvik fra: Sosialtjenesteloven § 4-3, kommunehelsetjenesteloven § 2-1, kvalitetsforskriften § 3, internkontrollforskriften §§ 4 og 5.

  • Intervjuer viser at det ikke er brukernes konkrete tjenestebehov, men ressursene som styrer iverksetting av tiltak.
    Etter at brukerne er utredet og vedtak er truffet tar det 2-4 uker før tjenester iverksettes.
    Det tilbys ingen tjenester i ventetiden.

Kommentar:
Hvor lang tid kommunen bruker på utredning, beslutning og iverksetting av tjenester skal bero på brukerens konkrete tjenestebehov. Det avgjørende er at tidspunkt for iverksettelsen  ivaretar tjenestemottakerens behov for og rett til tjenester på en forsvarlig måte, jf. sosialtjenesteloven § 4-3, kommunehelsetjenesteloven § 2-1 og kvalitetsforskriften § 3. Kapasitet og andre ressursspørsmål skal ikke avgjøre når tjenestene iverksettes. Hvis tjenestene likevel ikke kan iverksettes til tross for at tjenestemottakerens behov tilsier det, for eksempel på grunn av kapasitet eller midlertidig mangel på kompetent personell, skal kommunen ha et system som sikrer at tjenestebehovet midlertidig avhjelpes.

Avvik 4

Kommunen sikrer ikke kontinuitet og stabilitet i tjenestene og at nye eller endrede tjenestebehov fanges opp

Avvik fra: Sosialtjenesteloven § 4-3, kommunehelsetjenesteloven § 2-1, kvalitetsforskriften § 3, internkontrollforskriften §§ 4 og 5.

  • Intervjuer viser at psykisk helseteam gir støttesamtaler i hovedsak fra en gang i uken til en gang i måneden.
  • Støttesamtaler fra psykisk helseteam gis ikke i ferier. Det tilbys alternativ oppfølging fra Sandbo for enkelte brukere. Det er ikke etablert system for at andre enn tjenesteytere ved psykisk helseteam kan overvåke / observere og fange opp endrede eller nye behov for tjenester fra psykisk helseteam hos brukere som får tjenester derfra.

Kommentar:
Tjenester fra psykisk helseteam ytes så sjelden at det er stor risiko for at normale svingninger i tjenestebehovet ikke fanges opp. Det er også stor risiko for at mer varige endringer eller nye behov ikke fanges opp i tide.

6. Vurdering av kommunens styringssystem (internkontroll)

Eidsberg kommunes målsetting er blant annet at det kommunale tjenestetilbudet skal innrettes slik at brukere og pårørende får ivaretatt grunnleggende behov for helsetjenester og at tjenestetilbudet skal fremme folkehelsen herunder god fysisk og psykisk helse. Det er derfor en sentral oppgave for kommunens ledelse å ha et styringssystem som sørger for at mål, rutiner og regelverk etterleves slik at tjenestene utøves faglig forsvarlig. Vi viser til internkontrollforskriften § 4 som angir de grunnleggende elementene som må være på plass slik at kommunen gjennom organisering, styring og ledelse sikrer at voksne som er alvorlig syke får forsvarlige tjenester. De påpekte funn viser en rekke sider ved kommuneledelsens styring som ikke er sikret gjennom internkontrollen, herunder:

  • manglende resultatmål for de ulike tjenestene herunder planlagte forbedringstiltak
  • ansvar og oppgaver er uklart ved fordeling av tjenestebehovet
  • mangelfulle funksjonsbeskrivelser på flere tjenesteområder
  • få prosedyrer over sentrale prosesser som f.eks ved samhandling på tvers av enhetene, herunder mellom psykisk helseteam, hjemmebaserte tjenester, fastlege og Sandbo.
  • mangelfullt implementert avvikssystem til bruk i forbedringsarbeidet
  • mangelfull gjennomføring av opplæring i bruk av verktøyet Individuell plan (IP)
  • manglende oversikt over områder hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav

Internkontrollen skal dokumenteres i den form og i det omfang som er nødvendig av hensyn til virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Ledelsen må sammen med medarbeiderne avgjøre hvilke ordninger, arbeidsprosesser eller resultater som skal foreligge i skriftlig form slik at tjenestene utføres, vedlikeholdes og kontrolleres i samsvar med gjeldende krav i lover eller forskrifter. Det er en ledelsesutfordring å bygge opp et styringssystem ut fra det regelverk som til enhver tid gjelder, og som tar høyde for den risiko og fare for svikt som er tilstede i samband med at det ytes tjenester. Kommuneledelsen må ha tilstrekkelig innsikt i hva som fungerer bra og hva som bør forbedres, slik at nødvendige forbedringstiltak blir iverksatt.

7. Regelverk

  • Lov av 30.mars 1984 nr.15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 13.desember 1991 nr.81 om sosiale tjenester mv.
  • Lov av 19.november 1982 nr.66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 2.juli 1999 nr.63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2.juli 1999 nr.64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 10.februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift av 23.desember 2004 nr.1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
  • Forskrift av 28.juni 2001 nr.765 om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift av 27.juni 2003 nr.792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 21.desember 2000 nr.1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20.desember 2002 nr.1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Tjenesten for rus og psykisk helsearbeid i Eidsberg kommune 2007 – innstilling fra arbeidsgruppe – utredning
  • Årsmelding 2006
  • Samarbeidsavtale mellom Sykehuset Østfold HF og Eidsberg kommune
  • Tiltaksplan for kriseteam
  • Helse og Velferdsetaten – etatens formål og organisering
  • Funksjonsbeskrivelse for Erna Antonsen
  • Stillingsbeskrivelse for sykepleier, hjelpepleier, omsorgsarbeider og hjemmehjelper
  • Skjema 2 – avviksmelding
  • Organisasjonskart Eidsberg kommune
  • Organisasjonskart helse – og velferdsetaten
  • Plan for psykisk helsearbeid 2007 – 2010
  • Opptrappingsplanen for psykisk helse 1999 – 2006
  • Særutskrift – sak 0003/06 – familiesenter pr.01.12.2005
  • Notat – familiesenter, innhold og organisering
  • Prosjekt organisasjon – arbeidsgruppens rapport - etatssjefens anbefalinger

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 15 brukerjournaler ble gjennomgått

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

  • Varsel om tilsyn, brev av 20.02.2007
  • Brev av 12.03.2007 fra Eidsberg kommune med oversendelse av etterspurt dokumentasjon
  • Brev av 03.05.2007 fra Fylkesmannen i Østfold vedlagt program for tilsynet
  • Brev av 07.05.2007 fra Eidsberg kommune med oversendelse av ytterligere dokumentasjon

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte 

Intervju 

Sluttmøte

Jan-Erik Fredriksen

Etatssjef helse og velferd

X

x

X

Kari Degnes /P>

Klientveileder psykisk helseteam<

X

X

X

Heidi Grafh-Jacobsen

Fung.boleder Sandbo

X

X

X

Inger Repaja

Fung.virksomhetsleder<

X

X

X

Anita Klerud

Helsesøster

X

X

X

Erna M. Antonsen

Avd.spl.hjemmebaserte tjenester

X

X

X

Mette Lunder

Ruskonsulent

X

X

X

Anita Malmberg

Miljøarbeider

X

X

Berit Thorsrud

Veileder I psykisk helse for ungdom, fam.senter

X

X

Linda Mustorp

Hjelpepleier hjemmebaserte tjenester

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Anette Mjelde, psykiatrirådgiver
Atle Grønstøl, juridisk rådgiver
Morten Slettmyr, juridisk rådgiver
Astrid Sponheim Hunderi, rådgiver, revisjonsleder