Helsetilsynet

Helsetilsynet i Østfold

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 


Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver ett avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Legemiddelbehandling ved innleggelse i sykehjemmet
  • Legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet
  • Legemiddelbehandling ved utskrivelse I overføring til annet omsorgsnivå

På bakgrunn av den risiko og sårbarhet som dette området representerer, har Statens helsetilsyn utarbeidet en veileder for tilsyn med legemiddelbehandling av eldre i sykehjem. Veilederen er ment til bruk ved den selvvalgte tilsynsaktiviteten som Helsetilsynet i fylkene gjennomfører. Helsetilsynet i Østfold har lagt denne veilederen til grunn for tilsynet med Edwin Ruuds Omsorgssenter og Eidsberg kommune.

Ved gjennomgang av dokumenter, intervjuer og verifikasjoner, har Helsetilsynet i Østfold avdekket svikt på områder knyttet til organisering, styring og ledelse når det gjelder legemiddelbehandling.

Kommunen har etablert elementer av et internkontrollsystem for pleie- og omsorgstjenesten som gjenfinnes i tjenestekvalitetspermen og elektronisk etter avtale med Akribe forlag (PPS).

Tilsynet avdekket likevel ett avvik knyttet til legemiddelbehandling av eldre pasienter ved Edwin Ruud Omsorgssenter. Det vises til kapitlene 5 og 6 i rapporten.

Vi har avdekket at kommunens internkontroll ikke sikrer at alle relevante krav i regelverket etterleves i praksis og følges opp av ledelsen når det gjelder legemiddelbehandling i sykehjemmet. De påpekte manglene ved internkontrollen/kvalitetsstyringssystemet reduserer kommunens evne til å oppdage svikt og legge til rette for at eldre pasienter i sykehjemmet får nødvendig og riktig legemiddelbehandling.

Dato: 15.04.2009

Astrid Sponheim Hunderi
revisjonsleder
Kjersti Haugan
revisor

 

 

Svein Rønsen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Edwin Ruuds Omsorgssenter, Eidsberg kommune i perioden 22.10.2008 — 03.12.2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Østfold gjennomfører i 2008.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter3
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomheteris arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Edwin Ruuds Omsorgssenter (BRO) er organisert som en av virksomhetene i etat for helse og velferd. De har ansvar for tiltak og tjenester når det gjelder pleie og omsorgstjenester til sykehjemspasienter og beboere i omsorgsboligene. Edwin Ruuds Omsorgssenter har 58 sykehjemsplasser fordelt på 16 korttid / rehabiliteringsplasser, 27 langtidsplasser og 15 plasser for beboere med demens. En av sengene ved langtidsavdelingen er øremerket lindrende omsorg og pleie. Kommunen har også etablert 10 midlertidige sykehjemsplasser i omsorgsboliger ved senteret.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22.10.2008.

Åpningsmøte ble avholdt 02.12.2008.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Det ble gjennomført befaring i lokalene ved Edwin Ruuds Omsorgssenter 02.12. 2008.

16 journaler ved langtidsavdelingen og avdeling for demente ble gjennomgått.

Sluttmøte ble avholdt 03.12.2008

Oversikt over dokumenter kommunen har oversendt i forbindelse med tilsynet, og dokumentasjonen som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8 - Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

I dette tilsynet har det vært undersøkt om kommunen gjennom sin internkontroll sikrer at eldre pasienter på sykehjemmet rar nødvendig og riktig legemiddelbehandling. Med legemiddelbehandling menes den farmakologiske behandlingen med legemidler som sykehjemmets pasienter mottar.

Hovedfokuset har vært sammenhengen mellom faglige og styringsmessige utfordringer knyttet til legemiddelbehandlingen. Tilsynet har derfor undersøkt om legemiddelbehandlingen av sykehjemspasienter blir vurdert og fulgt opp på en systematisk måte, at det foreligger nødvendig dokumentasjon av legemiddelbehandlingen og at dokumentasjonen er tilgjengelig for de som trenger opplysningene. Videre har vi undersøkt om kommunen sikrer at lege og øvrig personell som er involvert i legemiddelbehandlingen innehar nødvendig og tilstrekkelig kompetanse og kapasitet, at det er lagt til rette for samhandling mellom aktuelt personell, og at ledelsen overvåker og følger med på hva som fungerer bra og hva som bør forbedres slik at ledelsen ved behov kan sette i verk nødvendige forbedringstiltak.

Tilsynet har vært organisert etter følgende stadier i behandlingsforløpet:

  • legemiddelbehandling ved innleggelse i sykehjemmet
  • legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet
  • legemiddelbehandling ved utskrivning/overflytting

5. Funn

Avvik:

Eidsberg kommune har ikke et system som sikrer at eldre pasienter ved Edwin Ruuds Omsorgssenter får nødvendig og riktig legemiddelbehandling

Avvik fra: Kommunehelsetjenesteloven § § 1-1, 1 -3a, 2-1, 6-1 og 6-2, forskrift om pasientjournal § 4, 6, 7 og 8, forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunen § 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4

Avviket er basert på følgende:

1. Organisering, styring og ledelse

  • Sykehjemmet ledes ikke slik at legetjenesten inngår som en integrert del av tjenestetilbudet i sykehjemmet
    - Dokumentgjennomgang og intervjuer viser at det er uklart hvem som styrer legetjenesten ved sykehjemmet
    - Legetjenesten ved sykehjemmet styres ikke av virksomhetsleder for sykehjemmet
    - Legetjenesten ved sykehjemmet er heller ikke underlagt andres styring, verken formelt eller reelt
    - Sykehjemslegene er organisatorisk plassert i Helse- og velferdskontoret, i stab til etatssjefen, mens pleietjenesten er organisatorisk plassert i virksomhet  Omsorgstjenester Institusjon
    - Det følger av møtereferat av 24.01.2007, vedrørende fordeling av offentlige legetjenester, at gjennomføring av sykehjemslegefunksjonen avtales direkte mellom de enkelte legene og virksomhetsleder. Dette følger ikke av styrende dokumenter og gjennomføres heller ikke i praksis.
  • Kommunen har ikke lagt til rette for at sykehjemslegens erfaring og kunnskap benyttes i evaluerings- og forbedringsarbeidet ved sykehjemmet
    - Sykehjemslegen deltar ikke ved utarbeidelse eller endring av planer, rutiner, retningslinjer ved sykehjemmet.
    - Det er ingen felles arenaer eller møteplasser for sykehjemslegen og øvrig personale ved sykehjemmet, utenom legens visittider
    - Ingen gjennomfører medarbeidersamtaler med legen i forhold til funksjonen som sykehjemslege
  • Kommunen har ikke vurdert alle forhold ved organiseringen som er kritiske i forhold til å sikre forsvarlig legemiddelbehandling (risiko- og sårbarhetsanalyser)
  • Kommunen utøver liten kontroll og oppfølging av om legetjenesten eller sykehjemstjenesten for øvrig fungerer i tråd med kommunens overordnede målsettinger og regelverket for øvrig
    - Det foreligger ikke oppdaterte prosedyrer som sikrer en regelmessig vurdering av pasientenes helsetilstand og gjennomgang av legemidler
  • Avvikssystemet
    - Avvik meldes i forhold til enkelte områder, som for eksempel legemiddelhåndtering, fall og underbemanning, men ikke i forhold til alle områder i tjenesteytingen hvor det er fare for svikt, for eksempel medisinsk behandling og legemiddelbehandling
    - Avvik håndteres ved at de lukkes på avdelingsnivå/virksomhetsnivå, men rapporteres sjelden opp til kommuneledelsen, for å sikre at ledelsen får kjenneskap og oversikt over mulige forbedringsområder

2. Innholdet i legetjenesten ved sykehjemmet

  • Det er ikke etablert et system som sikrer tilstrekkelig dimensjonering av legetjenesten
    - Dimensjoneringen har vært vurdert til å være tilfredsstillende i vedtak i kommunestyret av 24.04.08, men vurderingen er verken basert på risiko- og sårbarhetsanalyser, eller på tilbakemeldinger fra tjenestene (avviksmeldinger, klager fra pas/pårør, tilbakemeldinger fra medarbeidere osv.)
    - Det finnes per i dag ikke systemer for evaluering og revidering av tjenesten. (Ifølge vedtak i kommunestyret av 24.04.2008, sak 19/08, er det lagt opp til at funksjonen som sykehjemslege skal vurderes på nytt ved fremtidig endring når det gjelder sykehjem/boliger med hel døgns pleie. Det legges ikke opp til fortløpende vurdering av tjenesten. Det er heller ikke plan for å oppnå ønsket antall legetimer, som beskrevet i saksopplysninger til sak 19/08 legetjeneste i sykehjem.
  • Kommunen har ikke etablert et system som sikrer at legetjenesten ved sykehjemmet utøves av leger med nødvendige kvalifikasjoner
    - Sykehjemslegene tilbys ingen opplæring ved nyansettelse
    - Faglig oppdatering av sykehjemsleger er ikke satt i system
    - Det er overlatt til den enkelte lege å sørge for å ha de riktige kvalifikasjoner og oppdatere sine faglige kunnskaper
  • Det er uklart hvilke oppgaver sykehjemslegen er ment å skulle utføre
    - Det finnes ikke stillingsbeskrivelse for sykehjemslege funksjonen
    - Det er ikke på annen måte beskrevet hva sykehjemslege funksjonen innebærer
    - Det foretas en årlig vurdering av pasientens helsetilstand og legemiddelbehandling, men denne praksisen følger ikke av oppdaterte prosedyrer som er kjent for verken legene eller øvrige personal ved sykehjemmet

2. Pasientjournalsystemet

  • Det finnes ikke retningslinjer for journalføringen ved sykehjemmet
  • Det finnes ikke retningslinjer for hvordan legevakt eller vikarer skal dokumentere sitt arbeid ved sykehjemmet.
  • Behovet for retningslinjer er ikke vurdert
  • Det varierer hvordan vikarer og legevakt fører journaler
    - Det dokumenteres i legevaktens journalsystem, og utskrift sendes påfølgende dag
    - I varierende grad dokumenteres legevakt legens vurdering i CosDoc, og i noen tilfeller kun i sykepleiejournal
    - I noen tilfeller skrives notat som legges i papirjournal
  • Ifølge påskriften CosDoc, er avdelingssykepleier journalansvarlig. Verken dokumentasjon eller intervjuer beskriver hva slags ansvar, oppgaver og myndighet dette innebærer.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Eidsberg kommune har etablert et system av prosedyrer som gjenfinnes i tjenestekvalitetspermen ved sykehjemmet. Boken inneholder rutiner og prosedyrer for pleietjenesten og ikke for de legefaglige oppgaver. Prosedyrene er ikke oppdaterte, kjent og brukt av alle ansatte. Det foreligger også sykepleiefaglige prosedyrer elektronisk som brukes ulikt av personalet.

Kommunen har ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsvurderinger for den delen av sykehjemsvirksomheten som berører legemiddelbehandlingen. Kommunen og sykehjemmet har et avvikssystem. Det brukes ikke av legetjenesten, og ikke av pleietjenesten i forhold til legemiddelbehandling. Det totale tjenestetilbudet til sykehjemspasientene, herunder legemiddelbehandlingen, blir derfor ikke systematisk vurdert i forhold til risiko. Mangelfulle prosedyrer (styringsdokumenter) og tilbakemeldingsrutiner reduserer kommunens evne til å legge til rette for at pasientene rar nødvendig og riktig legemiddelbehandling. I tillegg til at kommunen har liten kontroll med legemiddelbehandlingen, vil de påpekte mangler i internkontrollen/kvalitetsstyringssystemet lett føre til svikt på dette området.

7. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp — ny forskrift som gjelder fra 1. mai 2008. Denne erstatter forskrift av 18. november 1987 nr.l153 om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjeneste

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart og beskrivelse av sykehjemmets plass i kommunens omsorgstjeneste.
  • Lokal norm for sykehjemsleger (kommunestyresak 19/08)
  • Avtale med Noklus
  • Oversikt over sykehjemsleger
  • Oversikt over tilsatt helsepersonell med funksjonsbeskrivelser
  • Styrende dokumentasjon (kommentarer til budsjett 2009 og økonomiplan 2009 -2012)
  • Avtale med Akribe om praktiske prosedyrer i sykepleietjenesten (PPS)
  • Legemiddelrutiner
  • Rutiner vedrørende legemiddelrutiner knyttet til journalsystemet CosDoc
  • Kopi av siste 12 måneders avviksmeldinger vedrørende legemidler
  • Opplæring og kompetanseplaner
  • Vakt / bemanning for uke 49

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 16 pasientjournaler
  • 16 avviksmeldinger i 2008

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

  • Brev fra Helsetilsynet i Østfold med varsel om tilsyn, datert 22.10.2008
  • Brev fra Eidsberg kommune vedlagt diverse dokumentasjon, datert 14.11.2008
  • Brev fra Helsetilsynet i Østfold vedlagt program for tilsynsdagene, datert 25.11.2008

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

 

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Hilde K. Herland

Avdelingssykepleier

X

X

Kari Mette Lindholm

Sykepleier

X

X

X

Elizabeth Haug

Hjelpepleier

X

X

Jan-Erik Eide

Virksomhetsleder

X

X

X

Abdul Razzak Hussain

Sykehjemslege

X

Erlend Solberg

Sykehjemslege

X

Jan Thyrhaug

Administrasjonsjef

X

X

Jan-Erik Fredriksen

Etatsjef helse og velferd

X

X

X

Sven Andersen

Kommunelege

X

Aase Maren Ø. Hesleskaug

Sykepleier Fossum

X

Ina Kristin Blogstad

Avd.sykepleier Velhaven

X

Thorild Dramstad

Avd.sykepleier korttid / rehab

X

Marit Kristine Hanssen

Avd.spl.omsorgsboligene

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver/jurist Kjersti Haugan
Ass. fylkeslege Svein Rønsen
Seniorrådgiver Astrid Sponheim Hunderi