Helsetilsynet

Helsetilsynet i Østfold

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Legemiddelbehandling ved innleggelsen i sykehjemmet
  • Legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet
  • Legemiddelbehandling ved utskrivelse/overføring til annet omsorgsnivå

På bakgrunn av den risiko og sårbarhet som dette området representerer, har Statens helsetilsyn utarbeidet en veileder for tilsyn med legemiddelbehandling av eldre i sykehjem. Veilederen er ment til bruk ved den selvvalgte tilsynsaktiviteten som Helsetilsynet i fylkene gjennomfører. Helsetilsynet i Østfold har lagt denne veilederen til grunn for tilsynet med Glemmen sykehjem.

Ved gjennomgang av dokumenter, intervjuer og verifikasjoner, har Helsetilsynet i Østfold avdekket svikt på områder knyttet til organisering, styring, ledelse samt innholdet i legetjenesten ved sykehjemmet og sykehjemmets pasientjournalsystem.

Kommunen har etablert et internkontrollsystem for pleie- og omsorgstjenesten som gjenfinnes i kommunens Brukerhåndbok nr. 13. Tilsynet avdekket likevel et avvik knyttet til legemiddelbehandling av eldre pasienter på Rolvsøy velferdssenter. Det vises til kapitlene 5 og 6 i rapporten.

Vi har avdekket at kommunens internkontroll ikke sikrer at alle relevante krav i regelverket etterleves i praksis og følges opp av ledelsen når det gjelder legemiddelbehandling i sykehjem. De påpekte manglene ved internkontrollen/kvalitetsstyringssystemet reduserer kommunens evne til å oppdage svikt og legge til rette for at eldre pasienter i sykehjemmet får nødvendig og riktig legemiddelbehandling.

Dato: 03.03.2009

Astrid Sponheim Hunderi
revisjonsleder
Grete Vidar
revisor

 

 

Morten Slettmyr
revisor

 

 

1. Innledning


Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Glemmen sykehjem i perioden 13.06.2008 – 03.03.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Østfold gjennomfører i 2008.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter,
  • tiltakene følges opp i praksis,
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold


Glemmen sykehjem ble av Helsedirektoratet i 2008 utnevnt til undervisningssykehjem.

Glemmen sykehjem er inndelt i fem avdelinger, som igjen består av to somatiske langtidsavdelinger med 26 senger pluss en ekstra plass, en somatisk korttidsavdeling med 16 senger og en ekstra plass, en demens-korttidsavdeling med ti senger og dagavdeling for hjemmeboende demente, pluss en demens-langtidsavdeling med 23 senger og en ekstra plass. Sykehjemmet har to sykehjemsleger i henholdsvis 20 og 7,5 timer i uka. Sistnevnte er 60 % av tiden ved sykehjemmet og 40 % tilgjengelig på telefon både i og utenfor arbeidstiden. Begge sykehjemslegene har egne kontorer med IKT utstyr.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13.06.2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 18.09.2008

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Befaring og stikkprøver

Det ble gjennomført befaring ved Glemmen sykehjem 18.09.2008. 16 pasientjournaler ved avdeling Rosely ble gjennomgått.

Sluttmøte ble avholdt 19.09.2008

Oversikt over dokumenter kommunen har oversendt i forbindelse med tilsynet, og dokumentasjonen som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Helsetilsynet i Østfold undersøkte om kommunen gjennom sin internkontroll og sitt kvalitetsstyringssystem sikrer at eldre pasienter i sykehjemmet får nødvendig og riktig legemiddelbehandling. Med legemiddelbehandling menes i denne sammenheng den farmakologiske behandlingen med legemidler som sykehjemmets pasienter mottar.

Hovedfokuset under tilsynet har vært sammenhengen mellom faglige og styringsmessige utfordringer knyttet til legemiddelbehandling. Tilsynet har derfor undersøkt om legemiddelbehandlingen av sykehjemspasienter blir vurdert og systematisk fulgt opp, at det foreligger nødvendig dokumentasjon av legemiddelbehandlingen og at dokumentasjonen er tilgjengelig for dem som trenger det. Videre har vi undersøkt om kommunen sikrer nødvendig kompetanse og kapasitet hos lege og øvrig helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen, samhandling mellom aktuelt personell og at ledelsen overvåker og følger med på hva som fungerer bra og hva som bør forbedres, slik at ledelsen kan sette i verk nødvendige forbedringstiltak ved behov.

Tilsynet har vært organisert etter følgende stadier i behandlingsforløpet:

  • Legemiddelbehandling ved innleggelse i sykehjemmet
  • Legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet
  • Legemiddelbehandling ved utskrivning/overflytting

5. Funn

Avvik:
Fredrikstad kommune har ikke et system som sikrer at eldre pasienter på Glemmen sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling

Avvik fra:

  • Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-1, 1-3a, 2-1, 6-1 og 6-2, forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3, forskrift om pasientjournal §§ 4, 5, 6, 7 annet ledd og 8, forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten §§ 4 og 5.

Avviket er basert på følgende:

1. Organisering, styring og ledelse

  • Sykehjemmet ledes ikke slik at legetjenesten inngår som en integrert del av tjenestetilbudet i sykehjemmet.
    - Dokumentgjennomgang og intervjuer viser at styring av legetjenesten ved sykehjemmet ikke utøves av virksomhetslederen for sykehjemmet. Legetjenesten ved sykehjemmet er heller ikke underlagt andres styring, verken formelt eller reelt.
    - Legene som utfører legetjenester ved sykehjemmet er administrativt plassert i Sosial- og familieetaten, mens utøvere av pleietjenesten er plassert i Omsorgsetaten.
    - Kommunen har ikke lagt til rette for at sykehjemmet systematisk kan gjøre seg nytte av sykehjemslegenes kunnskap og erfaring ved evaluering av sykehjemsvirksomheten eller for utarbeidelsen eller endring av planer, rutiner, retningslinjer osv. for sykehjemstjenesten ved Glemmen sykehjem. Sykehjemslegen involveres likevel regelmessig ved utarbeidelse av prosedyrer som berører det medisinske området.
    - Det finnes ingen arenaer eller møteplasser hvor sykehjemslegene regelmessig og systematisk kan delta sammen med øvrig personale ved sykehjemmet, for eksempel felles personalmøter el. Det gjennomføres heller ikke medarbeidersamtale el. med sykehjemslegene, kun med pleierne. Sykehjemslegen er derimot involvert i kompetansehevende tiltak av personalet, herunder ved oppsett av opplæringsplan for virksomheten.
  • Det er uklart hvem som har det overordnede faglige ansvaret for legemiddelbehandlingen ved sykehjemmet.
    - Intervjuer viser at det er mange forskjellige oppfatninger av hvem som har det overordnede faglige ansvaret for legemiddelbehandlingen.
    - Gjennomgang av dokumentene gir ikke svar på det.
    - Enkelte intervjuede forteller at det faglige ansvaret for legemiddelbehandlingen ligger i Sosial- og familieetaten, hos virksomhetsleder for forebyggende og kurativ helsetjeneste. Intervjuer og dokumentgjennomgang viser at slik overordnet faglig styring ikke utøves derfra.
  • Intervjuer viser at det er uklart for tjenesteutøvere og ledelse ved sykehjemmet og i kommunen for øvrig hvem som har ansvaret for å styre legetjenesten ved sykehjemmet. På direkte spørsmål om hvem som er legens overordnede ved utøvelse av legetjenesten ved sykehjemmet, er nesten samtlige usikre og svarene er ulike.
  • Kommunen har ikke vurdert hvilke forhold ved organiseringen som er kritiske i forhold til å utøve forsvarlige legetjenester ved sykehjemmet og dermed være i stand til å sikre pasientene et tjenestetilbud i tråd med formålet og gjeldende regelverk.

2. Innholdet i legetjenesten ved sykehjemmet

  • Kommunen har ikke etablert et system som sikrer at legetjenesten ved sykehjemmet utøves av leger med nødvendige kvalifikasjoner.
    - Sykehjemsleger tilbys faglig oppdatering, men deltakelse er frivillig. Det legges opp til at den enkelte sykehjemslege selv avgjør om opplæring og oppdatering av kunnskap er nødvendig.
    - Verken sykehjemsledelsen eller kommunen før øvrig oppfatter at det er deres oppgave å sikre at legetjenesten i sykehjem utøves av leger med nødvendige kvalifikasjoner. Denne oppgaven overlates til den enkelte sykehjemslegen.
  • Det er uklart hvilke oppgaver utøvere av legetjenesten ved sykehjemmet er ment å skulle utføre.
    - Det finnes ingen stillings- eller funksjonsbeskrivelse for sykehjemslegen.
    - Det finnes enkelte prosedyrer for utøvelsen av legetjenester ved sykehjem i kommunen, i Brukerhåndbok 13, men disse er uklare og gjelder bare en liten del av de totale legetjenestene som utøves ved sykehjemmet.
    - Kommunen har ikke gjort prosedyrer som gjelder legetjenesten i sykehjem kjent for alle sykehjemslegene.
    - Intervjuer viser at lege selv avgjør hvilke oppgaver han skal utføre ved sykehjemmet.
    - Blant ledelse og ansatte ved sykehjemmet er det flere forskjellige oppfatninger av hvilke oppgaver sykehjemslegen er ment å skulle utføre.
    - Det finnes ingen planer, prosedyrer eller retningslinjer for hvordan legevakt eller vikarer skal utøve sitt arbeid ved sykehjemmet.
  • Det er ikke etablert et system som sikrer systematisk oppfølging av legemiddelbehandlingen.
    - I følge Brukerhåndbok 13 skal sykehjemslegen foreta en klinisk undersøkelse med blodprøve minst en gang i året. Det er ikke spesifisert hva som menes med klinisk undersøkelse og om det for eksempel innebærer oppfølging og gjennomgang av legemiddelbehandlingen.
    - Sykehjemslegen signerer på legemiddellistene hver 2. uke. Gjennomgang av 16 pasientjournaler viser at systematisk oppfølging av legemiddelbehandlingen etter en konkret medisinskfaglig vurdering av den enkelte pasient, ikke er dokumentert gjennomført, bortsett fra ved innkomststatus. Åtte av de gjennomgåtte pasientjournalene tilhører pasienter som har vært innlagt i mer enn ett år.
  • Det er ikke etablert et system som sikrer at legetjenesten er dimensjonert slik at sykehjemslegen har kapasitet til å foreta nødvendig vurdering og oppfølging av pasientenes behov for legemidler.
    - Kommunen har planer for økning av legetjenestene ved sykehjem generelt. Disse planene er ikke basert på konkrete vurderinger og tilbakemeldinger om pasienters behov for legetjenester (avviksmeldinger, andre tilbakemeldinger fra ansatte, klager fra pasienter eller pårørende, risiko- og sårbarhetsanalyser mv.), men på generelle beregninger av legedekning per innlagt pasient.
    - Det er ikke gitt formelle retningslinjer for om, hvordan eller til hvem personalet (pleiere eller leger) skal melde fra hvis legetjenesten er over- eller underdimensjonert i forhold til pasientenes behov. Det foreligger et udatert brev fra kommuneoverlegene til kommunens sykehjemsleger hvor det blant annet anmodes om å si i fra til arbeidsgiver dersom et er avsatt for mange timer til legetilsyn. Brevet var kjent for sykehjemslegene, men ikke for ledelsen ved sykehjemmet.
  • Det meldes ikke avvik på legetjenestene.
    - Det er kjent for de ansatte at kommunen har et system for melding og håndtering av avvik fra prosedyrer, lovkrav og lignende.
    - Det er likevel uklart for de ansatte hva et avvik er. De intervjuede hadde forskjellige oppfatninger av hvilke tilfeller som skal meldes som avvik.
    - Det er uklart hvem avvik på legetjenester skal meldes til, da verken tjenesteutøverne, sykehjemsledelsen eller kommuneledelsen oppfatter legetjenesten som en del av sykehjemstjenesten.
    - Intervjuer og dokumentgjennomgangen viser at det er uklart om og ev. til hvem sykehjemslegene skal melde avvik på tjenester i sykehjem.

3. Sykehjemmets pasientjournalsystem

  • Sykehjemmet har ikke et pasientjournalsystem som fungerer i tråd med formålet, nemlig å sikre kvaliteten på sykehjemstjenestene, herunder legemiddelbehandlingen, til pasienter ved sykehjemmet.
    - Sykehjemmets journalsystem er papirbasert og består av en legemiddeljournal, en perm med legemiddellister og skap/traller med sykepleiedokumentasjon. I tillegg føres spesifikke beskjeder fra sykehjemslegene om hva pleiere skal observere og følge opp av virkninger, bivirkninger mv. i en egen bok kalt ”legebok”.
    - Opplysninger i ”legeboken” er ikke systematisert etter pasient, men etter dato for nedtegnelse av den enkelte beskjeden. Beskjedene er ikke signerte av sykehjemslegen. Gjennomgang av 16 pasientjournaler viser at opplysningene ikke gjenfinnes i pasientjournalene.
    - Kommunen har en arkivhåndbok med retningslinjer for hvordan pasientjournal skal føres og organiseres. Den er kjent for sykehjemmets ledelse, men bare for enkelte av de ansatte.
    - I følge udatert brev fra kommuneoverlegene til sykehjemsleger i kommunen skal sykehjemsleger føre journalnotat ved alle undersøkelser eller endringer av opplegg/legemidler. Brevet var kjent for legene ved sykehjemmet.
    - Det føres fyldige innkomstnotater. Deretter blir journalføringen sporadisk. Gjennomgang av 16 pasientjournaler ved avd. Rosely viser at det for to pasienter har gått mer enn ett år uten at lege har ført journal. Årlige legeundersøkelser dokumenteres gjennomført ved utfylling av en sjekkliste, men nødvendige og relevante opplysninger fra undersøkelsen dokumenteres ikke journalen for alle pasienter.
    - Ved stikkprøver ved å lese sykepleiedokumentasjon og ”legeboka” i sammenheng, forekommer det endringer i legemiddelbehandlingen som ikke er dokumentert og begrunnet i legejournalen. Ellers finnes det patologiske prøvesvar som ikke er fulgt opp eller kommentert i pasientens journal.
    - Sykehjemmet driver systematisk registrering av fall. Intervjuer viser at sykehjemslegene informeres om fall under legevisitten. Vurderinger av eventuell sammenheng mellom fall og bivirkninger av legemidler gjenfinnes ikke i pasientjournalen.
    - Det tillates at sykehjemsleger dikterer journalnotater. Intervjuer viser at det går en uke før notatene journalføres.
    - Det finnes ingen retningslinjer for hvordan vikarer og legevakt skal føre journal.
    - Legevakt fører journal på følgende forskjellige måter:
           I legevaktens journalsystem. Papirkopi sendes sykehjemmet i etterkant.
           I sykepleiedokumentasjonen
           På eget ark som legges i legejournalen.
           Sykepleier skriver notat for legen i sykepleiedokumentasjonen.
  • Ingen kontrollerer og følger opp om journal føres i tråd med kommunens retningslinjer og gjeldende regelverk, og dermed fungerer etter sitt formål.
    - I følge Brukerhåndbok 13 og sykehjemmets egen prosedyre ”Oppfølging og ansvar” av 10. desember 2004 (revidert 2008) er virksomhetslederen ved sykehjemmet ansvarlig for journalsystemet.
    - I følge påskriften på pasientjournalene er avdelingslederen journalansvarlig.
    - Kommunens arkivhåndbok har visse retningslinjer for hva som er den journalansvarliges ansvar, myndighet og oppgaver.
    - Intervjuer viser at ingen av tjenesteutøverne kjenner til at noen har i oppgave å følge opp at pasientjournalen blir organisert og brukt slik at den fungerer etter formålet.
  • Kommunen eller sykehjemmet har ikke gjort vurderinger av hvilke forhold som kan være kritiske for den praktiske gjennomføringen av journalføringen. Det er derfor ikke truffet tiltak for å redusere risikoen for svikt ved måten journalsystemet er organisert på.

6.Vurdering av virksomhetens styringssystem


Fredrikstad kommune har etablert et internkontrollsystem for pleie- om omsorgstjenesten som blant annet gjenfinnes i kommunens Brukerhåndbok nr. 13. Boken inneholder rutiner og prosedyrer for pleietjenesten, men i liten grad for legefaglige oppgaver. Kommunen har ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsvurderinger for den delen av sykehjemsvirksomheten som berører legemiddelbehandlingen.

Kommunen har et avvikssystem. Det brukes ikke av legetjenesten, og kun i liten grad av pleietjenesten. Det totale tjenestetilbudet til sykehjemspasientene, herunder legemiddelbehandlingen, blir derfor ikke systematisk vurdert i forhold til risiko. Mangelfulle prosedyrer (styringsdokumenter) og tilbakemeldingsrutiner reduserer kommunens evne til å legge til rette for at pasientene får nødvendig og riktig legemiddelbehandling. I tillegg til at kommunen har liten kontroll med legemiddelbehandlingen, vil de påpekte mangler i internkontrollen/kvalitetsstyringssystemet lett føre til svikt på dette området.

7. Regelverk


  • Lov om helsetjenesten i kommunene
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter legehjelp – ny forskrift som gjelder fra 1.mai 2008. Denne erstatter forksrift av 18.november 1987 nr.1153 om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjenesten.

8. Dokumentunderlag


Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Fredrikstad kommune
  • Organisasjonskart omsorgs – og oppvekstseksjonen
  • Lokal norm for legetjenesten i sykehjem
  • Oversikt over sykehjemsleger
  • Kopi av arbeidsavtaler
  • Diverse brev og referater som omhandler legetjenesten
  • Liste over ansatte Glemmen sykehjem
  • Funksjonsbeskrivelser
  • Virksomhetsplan Glemmen sykehjem
  • Handlingsplan for oppvekst- og omsorgsseksjonen
  • Brukerhåndbok 11 – legmiddelhåndtering
  • Prosedyrer fra brukerhåndbok 13 – pleie-og omsorgstjenester
  • Oversikt over avvk fra Glemmen sykehjem
  • Avtale med spesialisthelsetjenesten
  • Rutiner om samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Kommunens kompetanseplan og tiltaksplan
  • Vakt – og bemanningsplan Glemmen sykehjem
  • arkivhåndbok

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 27 pasientjournaler fra avdeling Rosely
  • Avviksmeldinger 2007

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

  • Brev fra Helsetilsynet i Østfold med varsel om tilsyn, datert 13.06.2008
  • Brev fra Fredrikstad kommune vedlagt diverse dokumentasjon, datert 09.07.2008
  • Brev fra Helsetilsynet i Østfold vedlagt program for tilsynsdagene, datert 10.09.2008

9. Deltakere ved tilsynet


I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Grethe B.Hansen

Omsorgs- og oppvekstsjef

X

X

Lillian Stene

Sykepleier

X

X

X

Britt Hall

Hjelpepleier

X

X

X

Birgitte Skauen Kopperud

Virksomhetsleder

X

X

X

Kirsten Piil

Fagsjef

X

X

X

Sigrid Andersen

Hjelpepleier

X

X

X

Kristin Gulbrandsen

Avd.sykepleier

X

X

X

Noemi Tapiador

Ass.avd.sykepleier

X

X

X

Eva Riis

Avd.sykepleier

X

Elsa Jytte Amundsen

Avd.sykepleier

X

Wibeke Olsen

Ass.avd.sykepleier

X

Rigmor Huth

Spesialkonsulent

X

Ove Christianslund

Lege

X

X

Bjarne Damslora

Lege

X

X

Vibeke Kaas Ibsen

Avd.sykepleier

X

Judit H. Svendsen

Avd.sykepleier

X

Lene Hedin Jensen

Ass.avd.sykepleier

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver/lege Grete Vidar
Rådgiver/jurist Morten Slettmyr
Seniorrådgiver/spesialsykepleier Astrid Sponheim Hunderi (revisjonsleder)
Rådgiver/jurist Kjersti Haugan fra Helsetilsynet i Østfold var observatør under tilsynet.