Helsetilsynet

Helsetilsynet i Østfold

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver et avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Legemiddelbehandling ved innleggelsen i sykehjemmet
  • Legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet
  • Legemiddelbehandling ved utskrivelse/overføring til annet omsorgsnivå

På bakgrunn av den risiko og sårbarhet som dette området representerer, har Statens helsetilsyn utarbeidet en veileder for tilsyn med legemiddelbehandling av eldre i sykehjem. Veilederen er ment til bruk ved den selvvalgte tilsynsaktiviteten som Helsetilsynet i f gjennomfører. Helsetilsynet i Østfold har lagt denne veilederen til grunn for tilsynet med Råde bo- og servicesenter og Råde kommune.

Ved gjennomgang av dokumenter, intervjuer og verifikasjoner, har Helsetilsynet i Østfold avdekket svikt på områder knyttet til organisering, styring og ledelse når det gjelder legemiddelbehandling.

Kommunen har etablert elementer av et internkontrollsystem for pleie- og omsorgstjenesten i form av prosedyrer og avvikshåndteringssystem. Tilsynet avdekket likevel et avvik knyttet til legemiddelbehandling av eldre pasienter ved sykehjemmet. Det vises til kapitlene 5 og 6.

Vi har avdekket at kommunens internkontroll ikke sikrer at alle relevante krav i regelverket etterleves i praksis og følges opp av ledelsen når det gjelder legen i sykehjemmet. De påpekte manglene ved internkontrollen/kvalitetsstyringssystemet reduserer kommunens evne til å oppdage svikt og legge til rette for at eldre pasienter i sykehjemmet får nødvendig og riktig legemiddelbehandling.

Dato: 15.04.2009

Astri Sponheim Hunderi
revisjonsleder
Kjersti Haugan
revisor

 

 

Svein Rønsen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Råde bo- og servicesenter i perioden 06.10.2008 — 17.12.2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Østfold i 2008.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Råde bo- og servicesenter er organisert i Virksomhet Sykehjem/Omsorgsboliger som ledes av virksomhetsleder. Virksomhetsleder rapporterer direkte til rådmannen.

Virksomheten består av boliger for 67 personer fordelt på sykehjem og omsorgsboliger med heldøgns pleie- og omsorg. Boligene er delt inn i grupper med eget personale.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 06.10.2008.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 18.11.2008

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Det ble gjennomført befaring i lokalene ved sykehjemmet 18.11.2008 og 24 pasientjournaler ble gjennomgått.

Sluttmøte ble avholdt 17.12.2009

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8 - Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

I dette tilsynet har det vært undersøkt om kommunen gjennom sin internkontroll sikrer at eldre pasienter på sykehjemmet får nødvendig og riktig legemiddelbehandling. Med legemiddelbehandling menes den farmakologiske behandlingen med legemidler som sykehjemmets pasienter mottar.

Hovedfokus for tilsynet har vært sammenhengen mellom faglige og styringsmessige utfordringer knyttet til legemiddelbehandlingen. Tilsynet har derfor undersøkt om legemiddelbehandlingen av sykehjemspasienter blir vurdert og fulgt opp på en systematisk måte, at det foreligger nødvendig dokumentasjon av legemiddelbehandlingen og at dokumentasjonen er tilgjengelig for de som trenger opplysningene. Vi har også undersøkt om kommunen sikrer at lege og øvrig personell som er involvert i legemiddelbehandlingen innehar nødvendig og tilstrekkelig kompetanse og kapasitet, og at det er lagt til rette for samhandling mellom aktuelt personell. Videre har vi sett på om ledelsen overvåker og følger med på hva som fungerer bra og hva som bør forbedres slik at ledelsen ved behov kan sette i verk nødvendige forbedringstiltak.

Tilsynet har vært organisert etter følgende stadier i behandlingsforløpet:

  • legemiddelbehandling ved innleggelse i sykehjemmet
  • legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet
  • legemiddelbehandling ved utskrivning/overflytting

5. Funn

Avvik:

Råde kommune har Ikke et system som sikrer at eldre pasienter på Råde bo- og servicesenter får nødvendig og riktig legemiddelbehandling

Avvik fra: Kommunehelsetjenesteloven § § 1-1, I -3a, 2-1, 6-1 og 6-2, forskrift om pasientjournal § 4, 6, 7 og 8, forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunen § 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket er basert på følgende:

1. Organisering, styring og ledelse

  • Sykehjemmet ledes ikke slik at legetjenesten inngår som en integrert del av tjenestetilbudet i sykehjemmet
    - Det er uklart hvem som har det overordnede ansvaret for legetjenesten ved sykehjemmet
    - Virksomhetsleder er legens overordnede ifølge stillingsbeskrivelse for sykehjem men dette følger ikke av stillingsbeskrivelse for virksomhetsleder
    - Virksomhetsleder utøver ingen styring med de medisinskfaglige oppgavene, og gjennomfører heller ikke medarbeidersamtale med legene
    - Det er uklart om noen styrer de medisinskfaglige oppgavene ved sykehjemmet
  • Sykehjemslegens erfaring og kunnskap benyttes ikke i evaluerings- og forbedringsarbeid ved sykehjemmet
    - Sykehjemslegen deltar ikke ved utarbeidelse eller endring av planer, rutiner, retningslinjer ved sykehjemmet
    - Det eksisterer ingen formelle møteplasser med tid og rom for erfaringsutveksling mellom pleiepersonale og sykehjemslegene utenom legevisitten
  • Kommunen vurderer ikke fortløpende hvilke rutiner og prosedyrer som er nødvendig for å sikre riktig legemiddelbehandling
  • Kommunen sørger ikke for at gjeldende rutiner og prosedyrer er gjort kjent for og benyttes av alt personell tilknyttet sykehjemmet
  • Kommunen sørger heller ikke for at eksisterende prosedyrer evalueres og korrigeres fortløpende for å sikre riktig legemiddelbehandling

Avvikssystemet:

  • Kommunen har et avvikssystem og rutiner for “Avviksregistrering ift. tjenesteyting”, men rutinene er ikke kjent for alle ansatte og følges ikke alltid i praksis
  • Det er uklart for ansatte hva som regnes som et avvik, og det varierer i hvilken grad avvik meldes
  • Avvik evalueres ikke, og brukes ikke i virksomhetens og kommunens forbedringsarbeid
  • Systemet for avviksrapportering involverer i liten grad kommuneledelsen, som da ikke blir kjent med mulige forbedringsområder

2. Innholdet i legetjenesten ved sykehjemmet

  • Kommunen har ikke etablert et system som sikrer at legetjenesten ved sykehjemmet utøves av leger med nødvendige kvalifikasjoner
    - Opplæring av nyansatte er ikke satt i system
    - Faglig oppdatering av sykehjemsleger er ikke satt i system
  • Det er ikke etablert et system som sikrer systematisk oppfølging av legemiddelbehandlingen
    - Opplysninger som er nødvendige for å vurdere videre legemiddelbehandling foreligger ikke alltid ved innleggelse
    - Ifølge “Rutine for tilsynslegefunksjonen” skal legen “innenfor den tid som er til rådighet gjennomføre en årlig legesjekk av alle fastboende pasienter”. Det er ikke spe hva “legesjekk” innebærer, det er opp til den enkelte lege å vurdere. Gjennomgangen av journaler viste at ikke alle pasienter hadde fått årlig legesjekk.
    - Det eksisterer ikke rutiner som sikrer at pasientenes legemidler gjennomgås systematisk. I noen av journalene som ble gjennomgått fantes dokumentasjon av legemiddelgjennomgang, mens andre viste at slik gjennomgang ikke var foretatt.
  • Kommunen har ikke et system som sikrer at legetjenestene dimensjoneres slik at sykehjemslegen har kapasitet til nødvendig oppfølging av legemiddelbehandlingen
    - Kommunalt vedtak av 20.12.07 om økning av legetjenesten i sykehjemmet, har ikke ført til økt legedekning
    - Dimensjoneringen er ikke basert på tilbakemeldinger fra tjenestene (avviksmeldinger, klager fra pasienter/ pårørende, medarbeidersamtaler osv.)
    - Dimensjoneringen er ikke basert på risiko- og sårbarhetsanalyser
    - Det er ikke foretatt fortløpende vurderinger av dimensjoneringen, basert på konkrete forhold ved Råde bo- og servicesenter

3. Pasientjournalsystemet

  • Det finnes retningslinjer for journalføring, men disse er ikke kjent for alle ansatte/legene
  • Ingen kontrollerer og følger opp om legen fører journal i tråd med “retningslinjer for journalføring”, og regelverket forøvrig
  • Gjennomgang av 24 journaler viser at observasjoner og vurderinger av betydning for legemiddelbehandlingen, ikke alltid dokumenteres.
  • Det finnes ikke retningslinjer for hvordan legevakt skal føre journal. Legevakt fører journal på forskjellige måter:
    - I legevaktens journalsystem. Papirkopi sendes med pasienten eller ettersendes enten til sykehjemmet eller til sykehjemslegens fastlegepraksis
    - Legevakt skriver notat som legges i papirjournal
    - Sykepleier skriver i Gerica etter legevaktbesøk

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Råde kommune har prosedyrer for blant annet medikamenthåndtering, journalføring og rutiner knyttet til legetjenesten. Prosedyrene er ikke kjent og brukt av alle. Kommunen har ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsvurderinger for den delen av sykehjemsvirksomheten som berører legemiddelbehandlingen. Kommunen og sykehjemmet har et avvikssystem. Det brukes ikke av legetjenesten, og kun i liten grad av pleietjenesten. Det totale tjenestetilbudet til sykehjemspasientene, herunder legemiddelbehandlingen, blir derfor ikke systematisk vurdert i forhold til risiko. Mangelfulle prosedyrer (styringsdokumenter) og tilbakemeldingsrutiner reduserer kommunens evne til å legge til rette for at pasientene f nødvendig og riktig legemiddelbehandling. I tillegg til at kommunen har liten kontroll med legemiddelbehandlingen, vil de påpekte mangler i internkontrollen/kvalitetsstyringssystemet lett føre til svikt på dette området.

7. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp — ny forskrift som gjelder fra 1. mai 2008. Denne erstatter forskrift av 18. november 1987 nr. 1153 om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjeneste.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Plan for allmennlegetjenesten
  • Sykehjemsleger, arbeidsavtaler, stillingsbeskrivelser
  • Tilsatt helsepersonell med stillingsbeskrivelser
  • Virksomhetsplan, inntakskriterier
  • Medisinskfaglige retningslinjer
  • Rutiner knyttet til legetjenesten
  • Retningslinjer for journalføring
  • Avviksregistrering vedrørende legemiddelhåndtering
  • Avtaler med spesialisthelsetjenesten
  • Opplæringsplan
  • Bemanningsplaner

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 24 pasientjournaler
  • Diverse avviksmeldinger

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

  • Brev fra Helsetilsynet i Østfold ved varsel om tilsyn, datert 06.10.2008
  • Brev fra Råde kommune vedlagt diverse dokumentasjon, datert 30.10.2008
  • Brev fra Helsetilsynet i Østfold vedlagt program for tilsynsdagene, datert 10.11.2008

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

 

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Morten Svagård

rådmann

X

X

X

Lone Hansen

konst.virksomhetsleder

X

X

X

Eline Frivik

fagansvarlig

X

X

X

Jørn Vold

fagansvarlig

X

X

X

Elisabeth Andersen

vikarierende fagansvarlig

X

X

X

Stig C. Sandberg

sykehjemslege

X

X

X

Jasmina Besirevie

sykehjemslege

X

X

Inger Klund Kristiansen

sykepleier 1

X

X

X

Marianne Hansen

hjelpepleier 1

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
fylkeslege Elisabeth Lilleborge Markhus (18.11.2008) rådgiver/jurist Kjersti Haugan
ass. fylkeslege Svein Rønsen revisjonsleder Astrid Sponheim Hunderi (sluttmøte)