Helsetilsynet

Helsetilsynet i Østfold

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Legemiddelbehandling ved innleggelsen i sykehjemmet
  • Legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet
  • Legemiddelbehandling ved utskrivelse/overføring til annet omsorgsnivå

På bakgrunn av den risiko og sårbarhet som dette området representerer, har Statens helsetilsyn utarbeidet en veileder for tilsyn med legemiddelbehandling av eldre i sykehjem. Veilederen er ment til bruk ved den selvvalgte tilsynsaktiviteten som Helsetilsynet i fylkene gjennomfører. Helsetilsynet i Østfold har lagt denne veilederen til grunn for tilsynet med Rolvsøy velferdssenter.

Ved gransking av dokumenter, intervjuer og andre undrsøkelser har Helsetilsynet i Østfold avdekket svikt på områder knyttet til organisering, styring og ledelse, innholdet i legetjenestene ved sykehjemmet, pasientopplysninger ved innleggelse/reinnleggelse og sykehjemmets pasientjournalsystem.

Kommunen har etablert et internkontrollsystem for pleie- og omsorgstjenesten som gjenfinnes i kommunens Brukerhåndbok nr. 13. Tilsynet avdekket likevel et avvik knyttet til legemiddelbehandling av eldre pasienter på Rolvsøy velferdssenter. Det vises til kapitlene 5 og 6 i rapporten.

Vi har avdekket at kommunens internkontroll ikke sikrer at alle relevante krav i regelverket etterleves i praksis og følges opp av ledelsen når det gjelder legemiddelbehandling i sykehjem. De påpekte manglene ved internkontrollen/kvalitetsstyringssystemet reduserer kommunens evne til å oppdage svikt og legge til rette for at eldre pasienter i sykehjemmet får nødvendig og riktig legemiddelbehandling.

Dato: 03.03.2009

Astrid Sponheim Hunderi
revisjonsleder
Grete Vidar
revisor

 

 

Morten Slettmyr
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Rolvsøy velferdssenter i perioden 13.06.2008 – 03.03.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Helsetilsynet i Østfold gjennomfører i 2008.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet følgende undersøkelser:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter,
  • om tiltakene følges opp i praksis,
  • om tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold


Rolvsøy velferdssenter er et sykehjem. Pleietjenesten ved sykehjemmet er administrativt plassert i Omsorgsetaten. Legetjenesten ved sykehjemmet er administrativt plassert i virksomheten Forebyggende og kurative helsetjenester i Sosial- og familieetaten. Omsorgsetaten og Sosial- og familieetaten er to av totalt fire etater i Omsorgs- og oppvekstseksjonen.

Legetjenesten ved sykehjemmet er fordelt mellom en fast tilknyttet sykehjemslege, vikarleger og den kommunale legevakten. Leger ved Rolvsøy legesenter trer inn som vikarer for sykehjemslegen, enten som rådgivere på telefon, eller for legevisitter på sykehjemmet.


3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13.06.2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 28.08.2008.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Det ble gjennomført befaring i lokalene ved Rolvsøy velferdssenter 28.08.2008. 15 pasientjournaler ved avdeling Lilje ble gjennomgått.

Sluttmøte ble avholdt 29.08.2008

Oversikt over dokumenter kommunen har oversendt i forbindelse med tilsynet, og dokumentasjonen som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

I dette tilsynet har det vært undersøkt om kommunen gjennom sin internkontroll sikrer at eldre pasienter på sykehjemmet får nødvendig og riktig legemiddelbehandling. Med legemiddelbehandling menes den farmakologiske behandlingen med legemidler som sykehjemmets pasienter mottar.

Hovedfokuset har vært sammenhengen mellom faglige og styringsmessige utfordringer knyttet til legemiddelbehandlingen. Tilsynet har derfor undersøkt om legemiddelbehandlingen av sykehjemspasienter blir vurdert og fulgt opp på en systematisk måte, at det foreligger nødvendig dokumentasjon av legemiddelbehandlingen og at dokumentasjonen er tilgjengelig for de som trenger opplysningene. Videre har vi undersøkt om kommunen sikrer at lege og øvrig personell som er involvert i legemiddelbehandlingen, innehar nødvendig og tilstrekkelig kompetanse og kapasitet, at det er lagt til rette for samhandling mellom aktuelt personell, og at ledelsen overvåker og følger med på hva som fungerer bra og hva som bør forbedres slik at ledelsen ved behov kan sette i verk nødvendige forbedringstiltak.

Tilsynet har vært organisert etter følgende stadier i behandlingsforløpet:

  • legemiddelbehandling ved innleggelse i sykehjemmet
  • legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet
  • legemiddelbehandling ved utskrivning/overflytting

5. Funn


Avvik:

Fredrikstad kommune har ikke et system som sikrer at eldre pasientene på Rolvsøy velferdssenter får nødvendig og riktig legemiddelbehandling

Avvik fra:

  • Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-1, 1-3a, 2-1, 6-1 og 6-2, forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3, forskrift om pasientjournal §§ 4, 5, 6, 7 annet ledd og 8, forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten §§ 4 og 5.

Avviket er basert på følgende:

Sykehjemmet ledes ikke slik at legetjenesten inngår som en integrert del av tjenestetilbudet i sykehjemmet.

  • Dokumentgjennomgang og intervjuer viser at styring av legetjenesten ved sykehjemmet ikke utøves av virksomhetslederen for sykehjemmet. Legetjenesten ved sykehjemmet er heller ikke underlagt andres styring, verken formelt eller reelt.
  • Legene som utøver legetjenester ved sykehjemmet er administrativt plassert i Sosial- og familieetaten, mens pleietjenesten er administrativt plassert i Omsorgsetaten.
  • Kommunen har ikke lagt til rette for at sykehjemmet kan gjøre seg nytte av sykehjemslegens kunnskap og erfaring, som for eksempel ved evaluering av sykehjemsvirksomheten, utarbeidelse/endring av planer, rutiner, retningslinjer osv. for sykehjemstjenesten ved Rolvsøy Velferdssenter. Intervjuer og gjennomgang av dokumenter viser at det ikke finnes arenaer eller møteplasser hvor sykehjemslegen regelmessig kan delta sammen med øvrig personale ved sykehjemmet, for eksempel felles personalmøter. Det gjennomføres heller ikke medarbeidersamtale eller lignende med sykehjemslegen, kun med pleierne.
  • Det er uklart hvem som har det overordnede faglige ansvaret for legemiddelbehandlingen ved sykehjemmet.
    - Intervjuer viser at det er mange ulike oppfatninger av hvem som har det overordnede faglige ansvaret for legemiddelbehandlingen.
    - Flere av de intervjuede forteller at det faglige ansvaret for legemiddelbehandlingen ligger i Sosial- og familieetaten, hos virksomhetsleder for forebyggende og kurativ helsetjeneste. Intervjuer og dokumentgjennomgang viser at det ikke utøves noen form for overordnet faglig styring derfra.
  • Intervjuer viser at det er uklart for tjenesteutøvere og ledelse ved sykehjemmet og i kommunen for øvrig hvem som har ansvaret for å styre legetjenesten ved sykehjemmet. På direkte spørsmål om hvem som er legens overordnede ved utøvelse av legetjenesten ved sykehjemmet, er nesten samtlige usikre, og svarene er ulike.
  • Kommunen har ikke vurdert hvilke forhold ved organiseringen som er kritiske i forhold til å utøve forsvarlige legetjenester ved sykehjemmet og dermed være i stand til å sikre pasientene et tjenestetilbud i tråd med formålet og gjeldende regelverk.
  • Kommunen driver ingen form for kontroll eller oppfølging av om verken legetjenesten eller sykehjemstjenesten for øvrig fungerer etter formålet og i tråd med kommunens egne rutiner og mål, og regelverket for øvrig.

2. Innholdet i legetjenesten ved sykehjemmet

  • Kommunen har ikke etablert et system som sikrer at legetjenesten ved sykehjemmet utøves av leger med nødvendige kvalifikasjoner.
    - Sykehjemsleger tilbys ingen opplæring ved nyansettelse. De tilbys heller ikke faglig oppdatering.
    - Verken sykehjemsledelsen eller kommunen før øvrig oppfatter at det er deres oppgave å sikre at legetjenesten i sykehjem utøves av leger med nødvendige kvalifikasjoner. Denne oppgaven overlates til den enkelte sykehjemslegen.
  • Det er uklart hvilke oppgaver utøvere av legetjenesten ved sykehjemmet er ment å skulle utføre.
    - Det finnes ingen stillings- eller funksjonsbeskrivelse for sykehjemslegen.
    - Det finnes enkelte prosedyrer for utøvelsen av legetjenester ved sykehjem i kommunen, i Brukerhåndbok 13, men disse er uklare og gjelder bare en liten del av de totale legetjenestene som utøves ved sykehjemmet. Intervjuer viser at kommunen har ikke gjort prosedyrene kjent og tilgjengelig for sykehjemslegen.
    - Intervjuer viser at lege selv avgjør hvilke oppgaver som skal utføres ved sykehjemmet.
    - Ledelsen eller pleiepersonalet ved sykehjemmet har ingen klar formening om hvilke oppgaver legen er ment å skulle utføre.
    - Det finnes ingen planer, prosedyrer eller retningslinjer for hvordan legevakt eller vikarer skal utøve sitt arbeid ved sykehjemmet.
  • Det er ikke etablert et system som sikrer systematisk oppfølging av legemiddelbehandlingen.
    - I følge Brukerhåndbok 13 skal sykehjemslegen foreta en klinisk undersøkelse med blodprøve minst en gang i året. Det er ikke spesifisert hva den kliniske undersøkelsen skal gå ut på eller om den innebærer oppfølging av legemiddelbehandling.
    - Intervjuer viser at rutinen i varierende grad er kjent for ledelse og pleiepersonalet ved sykehjemmet.
    - Intervjuer viser at kommunen ikke har gjort rutinen kjent for sykehjemslegen.
  • Det er ikke etablert et system som sikrer at legetjenesten er dimensjonert slik at sykehjemslegen har kapasitet til å foreta nødvendig vurdering og oppfølging av pasientenes behov for legemidler.
    - Kommunen har planer for økning av legetjenestene ved sykehjem generelt. Disse planene er ikke basert på konkrete vurderinger og tilbakemeldinger om pasienters behov for legetjenester (avviksmeldinger, andre tilbakemeldinger fra ansatte, klager fra pasienter eller pårørende, risiko- og sårbarhetsanalyser mv.), men på generelle beregninger av legedekning per innlagt pasient.
    - Det er ikke gitt formelle retningslinjer for om, hvordan eller til hvem personalet (pleiere eller leger) skal melde fra hvis legetjenesten er over- eller underdimensjonert i forhold til pasientenes behov. Det foreligger et udatert brev fra kommuneoverlegene til kommunens sykehjemsleger, hvor det blant annet anmodes om å si i fra til arbeidsgiver dersom det er avsatt for mange timer til legetilsyn. Brevet var kjent for sykehjemslegen, men ikke for ledelsen ved sykehjemmet.
    - Kommunen bruker ikke sykehjemslegens kunnskap og erfaring ved vurdering av fremtidig bemanning ved Rolvsøy velferdssenter.
  • Det meldes ikke avvik på legetjenestene.
    - Der er kjent for de ansatte at kommunen har et system for melding og håndtering av avvik fra prosedyrer, lovkrav og lignende.
    - Det er uklart hvem slike avvik skal meldes til, da verken tjenesteutøverne, sykehjemsledelsen eller kommuneledelsen oppfatter legetjenesten som en del av sykehjemstjenesten.
    - Intervjuer og dokumentgjennomgangen viser at det er uklart om og ev. til hvem sykehjemslegen skal melde avvik på tjenester i sykehjem.

3 Pasientopplysninger ved innleggelse/reinnleggelse

  • Det er ikke etablert et system som sikrer at nødvendige og relevante opplysninger for den videre legemiddelbehandlingen er tilgjengelig når sykehjemslege skal undersøke og vurdere pasienten etter innleggelse ved Rolvsøy velferdssenter.
    - Kommunen har rutiner (Brukerhåndbok 13) for hvilke opplysninger som skal være tilgjengelig etter innleggelse. I tillegg er det inngått en avtale med Sykehuset Østfold HF om at epikrise skal følge pasienten ved innleggelse derfra. Flere ansatte kjenner verken til rutinen eller avtalen.
    - Intervjuer viser at opplysninger som oftest foreligger, men at de vanligvis er mangelfulle i forhold til å vurdere pasientens videre behov for legemiddelbehandling.
    - Svikten har aldri resultert i avviksmelding eller på annen måte blitt meldt videre.

4. Sykehjemmets pasientjournalsystem

  • Sykehjemmet har ikke et pasientjournalsystem som fungerer i tråd med formålet, nemlig å sikre kvaliteten på sykehjemstjenestene, herunder legemiddelbehandlingen, til pasienter ved sykehjemmet.
    - Sykehjemmets journalsystem er papirbasert og består av en papirjournal, en perm med legemiddellister og skap/tralle med sykepleiekardex. I tillegg føres pasientjournal i sykehjemslegens private praksis på Rolvsøy legesenter og på legevakten.
    - Det opprettes ikke en samlet journal for hver pasient. Det fremgår ikke av journalsystemet hva som er hovedjournal, og heller ikke at pasientjournalen består av flere deler som er plassert forskjellige steder. Det finnes ingen oversikt over hvilke opplysninger som finnes hvor.
    - Kommunen har en arkivhåndbok med retningslinjer for hvordan pasientjournal skal føres og organiseres. Den er ikke kjent for sykehjemmets ansatte og ledelse, og ikke tatt i bruk ved sykehjemmet.
    - Gjennomgang av pasientjournalene ved sykehjemmet viser at det vi ovenfor har kalt papirjournalen, er en usystematisk samling av utskrifter av aktuelle legenotater, gamle legenotater, epikriser, prøverekvisisjoner, prøvesvar, ulike vedtak, gamle sykepleiekardex, gamle legemiddellister, ulike brev og lignende. I tillegg finnes ulike legenotater også i legemiddelpermen og i mappene hvor sykepleiekardex ligger. Det er derfor vanskelig å få oversikt over nødvendige og relevante opplysninger om pasientens helsetilstand og legemiddelbruk.
    - Kommunen har ikke lagt til rette for at sykehjemslege, vikarleger eller legevakt skal kunne føre journal ved sykehjemmet
          Det finnes ikke legekontor eller annet egnet arbeidsrom ved sykehjemmet hvor legen kan føre journal.
          Sykehjemmets journalsystem er ikke organisert slik at lege skal kunne føre journal. Sykehjemslegen har dermed på eget initiativ laget sitt eget journalsystem, hvor han oppretter journaler for sykehjemspasientene i sin egen praksis og skriver journal der. Deretter tas utskrift (”epikrise”) og legges i sykehjemmets papirjournal påfølgende torsdag (ved neste legevisitt). I tillegg lager sykehjemslegen en sammenfatning av opplysninger og legger øverst i papirjournalen, slik at det skal være mulig for ham selv og vikarer/legevakter å skaffe seg en oversikt over pasientens helsetilstand.
  • Det finnes ingen retningslinjer for hvordan vikarer og legevakt skal føre journal. Intervjuer og dokumentgjennomgang viser at det varierer om og hvordan vikarer og legevakt fører journal.
    - Enkelte skriver ikke i pasientens journal i det hele tatt.
    - Enkelte skriver i sykepleiekarde
    - Enkelte skriver på eget ark.
    - Enkelte legenotater skrives og signeres av sykepleier i sykepleiekardex.
    • Flere steder i pasientjournalene vises det i sykepleiekardex til at vikarlege eller legevakt har gjort undersøkelser og vurderinger av pasienter, uten at det finnes korresponderende legenotater.
  • I følge udatert brev fra kommuneoverlegene til sykehjemsleger i kommunen skal sykehjemslegen føre journalnotat ved alle undersøkelser eller endringer av opplegg/legemidler. Gjennomgang av pasientjournalene viser at vikarleger og legevaktleger ikke fører journalnotat ved alle undersøkelser eller endringer av opplegg/legemidler. Legenotater føres og signeres av og til av sykepleier i kardex. Ellers finnes det påtegninger i sykepleiekardex gjort av sykepleier som viser at vikarlege eller legevaktslege har gjort undersøkelser, uten at det finnes korresponderende legenotat.
  • Det er ikke etablert noe system som sikrer at journal som er ført andre steder enn på sykehjemmet legges i pasientjournalen innen forsvarlig tid. Intervjuer viser at det tar inntil en uke før notater sykehjemslegen har skrevet blir journalført i sykehjemsjournalen. De intervjuede antar at det kan gå lenger tid før notater ført på legevakten journalføres i pasientens journal på sykehjemmet.
  • Ingen kontrollerer og følger opp om journal føres i tråd med kommunens retningslinjer og gjeldende regelverk, og dermed fungerer etter sitt formål.
    - I følge Brukerhåndbok 13 og sykehjemmets egen prosedyre ”Oppfølging og ansvar” av 10. desember 2004 (revidert 2008) er virksomhetslederen ved sykehjemmet ansvarlig for journalsystemet.
    - I følge påskriften på pasientjournalene er avdelingssykepleieren journalansvarlig. 
    - Intervjuene viser at ingen av disse er gjort klar over hva slags ansvar, myndighet og oppgaver dette innebærer.
    - Kommunens arkivhåndbok har enkelte retningslinjer for hva som er den journalansvarliges ansvar, myndighet og oppgaver. Retningslinjene er ikke kjent for de ansatte eller ledelsen ved sykehjemmet.
    - Intervjuer viser at ingen av tjenesteutøverne kjenner til at noen har som oppgave å følge opp at pasientjournalen blir organisert og brukt slik at den fungerer etter formålet.
  • Kommunen har ikke gjort vurderinger av hvilke forhold som kan være kritiske for den praktiske gjennomføringen av journalføringen. Det er derfor ikke truffet tiltak for å redusere risikoen for svikt ved måten journalsystemet er organisert på.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Fredrikstad kommune har etablert et internkontrollsystem for pleie- om omsorgstjenesten som blant annet gjenfinnes i kommunens Brukerhåndbok nr. 13. Boken inneholder rutiner og prosedyrer for pleietjenesten, men i liten grad for legefaglige oppgaver. Kommunen har ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsvurderinger for den delen av sykehjemsvirksomheten som berører legemiddelbehandlingen.

Kommunen har et avvikssystem. Det brukes ikke av legetjenesten, og kun i liten grad av pleietjenesten. Det totale tjenestetilbudet til sykehjemspasientene, herunder legemiddelbehandlingen, blir derfor ikke systematisk vurdert i forhold til risiko. Mangelfulle prosedyrer (styringsdokumenter) og tilbakemeldingsrutiner reduserer kommunens evne til å legge til rette for at pasientene får nødvendig og riktig legemiddelbehandling. I tillegg til at kommunen har liten kontroll med legemiddelbehandlingen, vil de påpekte mangler i internkontrollen/kvalitetsstyringssystemet lett føre til svikt på dette området.

7. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp – ny forskrift som gjelder fra 1.mai 2008. Denne erstatter forskrift av 18.november 1987 nr.1153 om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjeneste.

8. Dokumentunderlag


Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Fredrikstad kommune
  • Organisasjonskart omsorgs- og oppvekstseksjonen
  • Lokal norm for legetjenesten i sykehjem
  • Oversikt over sykehjemsleger
  • Kopi av arbeidsavtaler
  • Diverse brev og referater som omhandler legetjenesten
  • Liste over ansatte i omsorgstjenesten Rolvsøy
  • Funksjonsbeskrivelser
  • Virksomhetsplan omsorgstjenesten Rolvsøy
  • Handlingsplan for oppvekst- og omsorgsseksjonen
  • Brukerhåndbok 11 – legemiddelhåndtering
  • Prosedyrer fra brukerhåndbok 13 – pleie- og omsorgstjenester
  • Oversikt over avvik fra Rolvsøy velferdssenter
  • Avtale med spesialisthelsetjenesten
  • Rutiner om samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Kommunens kompetanseplan og tiltaksplan
  • Vakt og bemanningsplan Rolvsøy velferdssenter
  • arkivhåndbok

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 15 pasientjournaler
  • Avvikshendelser i 2007

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

  • Brev fra Helsetilsynet i Østfold med varsel om tilsyn, datert 13.06.2008
  • Brev fra Fredrikstad kommune vedlagt diverse dokumentasjon, datert 09.07.2008
  • Brev fra Helsetilsynet i Østfold vedlagt program for tilsynsdagene, datert 22.08.2008

9. Deltakere ved tilsynet


I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Bjarne Damslora

Kommuneoverlege / sykehjemslege Glemmen sykehjem

X

X

X

Wenche Aas

Konst.virksomhetsleder

X

X

X

Inger Lise Lier

Hjelpepleier

X

X

X

Laila Hansen

Omsorgsarbeider

X

X

X

Ann-Christin Edvardsen

Sykepleier

X

X

X

Anelise Lundberg

Sykepleier

X

X

X

Sigrid Petersen

Avd.sykepleier

X

X

X

Kirsten Piil

Fagsjef

X

X

X

Rigmor Huth

Spesialkonsulent

X

Sykehjemslege Magnus Lindstrøm ble intervjuet 04.09.2008.

Omsorgs- og oppvekstsjef Grethe B. Hansen ble presentert for funnene etter tilsynet i møte den 04.09.2008.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver/lege Grete Vidar
Rådgiver/jurist Morten Slettmyr
Seniorrådgiver/spesialsykepleier Astrid Sponheim Hunderi (revisjonsleder)
Rådgiver/sykepleier Linda Njarga deltok som observatør fra Helsetilsynet i Finnmark