Helsetilsynet

Helsetilsynet i Østfold

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Legemiddelbehandling ved innleggelse i sykehjemmet
  • Legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet
  • Legemiddelbehandling ved utskrivelse/overføring til annet omsorgsnivå

På bakgrunn av den risiko og sårbarhet som dette området representerer, har Statens helsetilsyn utarbeidet en veileder for tilsyn med legemiddelbehandling av eldre i sykehjem. Veilederen er ment til bruk ved den selvvalgte tilsynsaktiviteten som Helsetilsynet i fylkene gjennomfører. Helsetilsynet i Østfold har lagt denne veilederen til grunn for tilsynet med Ryggeheimen sykehjem og Rygge kommune.

Ved gjennomgang av dokumenter, intervjuer og verifikasjoner, har Helsetilsynet i Østfold avdekket svikt på områder knyttet til organisering, styring og ledelse når det gjelder legemiddelbehandling.

Kommunen har etablert elementer av et internkontrollsystem for pleie- og omsorgstjenesten som gjenfinnes i kvalitetspermene (prosedyrepermene). Tilsynet avdekket likevel et avvik knyttet til legemiddelbehandling av eldre pasienter ved Ryggeheimen sykehjem. Det vises til kapitlene 5 og 6 i rapporten.

Vi har avdekket at kommunens internkontroll ikke sikrer at alle relevante krav i regelverket etterleves i praksis og følges opp av ledelsen når det gjelder legemiddelbehandling i sykehjemmet. De påpekte manglene ved internkontrollen/kvalitetsstyringssystemet reduserer kommunens evne til å oppdage svikt og legge til rette for at eldre pasienter i sykehjemmet får nødvendig og riktig legemiddelbehandling.

Dato: 16.04.2009

Astrid Sponheim Hunderi
revisjonsleder
Kjersti Haugan
revisor

 

 

Svein Rønsen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ryggeheimen sykehjem, Rygge kommune i perioden 24.10.2008 – 10.12.2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Østfold gjennomfører i 2008.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de temaer som tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring


2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ryggeheimen sykehjem ledes av en enhetsleder som rapporterer til kommunalsjef for Hovedutvalg Levekår. Sykehjemmet har 80 beboere. Sykehjemmet har 3 sykehjemsleger i deltidsstillinger.


3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24.10.2008.

Åpningsmøte ble avholdt 09.12.2008

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Det ble gjennomført befaring i lokalene ved Ryggeheimen sykehjem 09.12.2008.

23 pasientjournaler ble gjennomgått.

Sluttmøte ble avholdt 10.12.2008.

Oversikt over dokumenter kommunen har oversendt i forbindelse med tilsynet, og dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8 - Dokumentunderlag.


4. Hva tilsynet omfattet

I dette tilsynet har det vært undersøkt om kommunen gjennom sin internkontroll sikrer at eldre pasienter på sykehjemmet får nødvendig og riktig legemiddelbehandling. Med legemiddelbehandling menes den farmakologiske behandlingen med legemidler som sykehjemmets pasienter mottar.

Hovedfokuset har vært sammenhengen mellom faglige og styringsmessige utfordringer knyttet til legemiddelbehandlingen. Tilsynet har derfor undersøkt om legemiddelbehandlingen av sykehjemspasienter blir vurdert og fulgt opp på en systematisk måte, at det foreligger nødvendig dokumentasjon av legemiddelbehandlingen og at dokumentasjonen er tilgjengelig for de som trenger opplysningene. Vi har også undersøkt om kommunen sikrer at lege og øvrig personell som er involvert i legemiddelbehandlingen innehar nødvendig og tilstrekkelig kompetanse og kapasitet, og at det er lagt til rette for samhandling mellom aktuelt personell. Videre har vi sett på om ledelsen overvåker og følger med på hva som fungerer bra og hva som bør forbedres, slik at ledelsen ved behov kan sette i verk nødvendige forbedringstiltak.

Tilsynet har vært organisert etter følgende stadier i behandlingsforløpet:

  • legemiddelbehandling ved innleggelse i sykehjemmet
  • legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet
  • legemiddelbehandling ved utskriving/overflytting

5. Funn

Avvik:

Rygge kommune har ikke et system som sikrer at eldre pasienter ved Ryggeheimen sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling

Avvik fra: Kommunehelsetjenesteloven §§1-1, 1-3a, 2-1, 6-1 og 6-2, forskrift om pasientjournal §§ 4, 6, 7 og 8, forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunen

§ 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket er basert på følgende:


1.   Organisering, styring og ledelse
  • Sykehjemmet ledes ikke slik at legetjenesten inngår som en integrert del av tjenestetilbudet i sykehjemmet
    - I følge stillingsbeskrivelse er sykehjemslegene organisatorisk plassert under enhetsleder ved Ryggeheimen, men dette er ikke kjent blant alle ansatte, og det er uklart hva dette innebærer
    - Det er ikke beskrevet hvilken myndighet enhetsleder har overfor sykehjemslegene
    - Det fremgår ikke hvem som har ansvaret for den faglige kvaliteten ved legetjenesten i sykehjemmet
  • Sykehjemslegens erfaring og kunnskap benyttes i liten grad i evaluerings- og forbedringsarbeid ved sykehjemmet
    - Sykehjemslegen medvirker ikke ved utarbeidelse eller endring av planer, rutiner, retningslinjer ved sykehjemmet.
    - Det gjennomføres ikke medarbeidersamtaler med legene i forhold til funksjonen som sykehjemslege
  • Kommunen utøver ikke løpende kontroll med om legemiddelbehandlingen fungerer i tråd med lover og regler
    - Kommunen har ikke fastsatt skriftlige rutiner som sikrer regelmessig vurdering av pasientenes helsetilstand og gjennomgang av legemidler
    - Kommunen har ikke gjennomgått og vurdert hvilke rutiner og prosedyrer som er nødvendige for å sikre en forsvarlig legemiddelbehandling
    - Det er uklart hvem som har ansvar for å innhente relevante og nødvendige opplysninger om pasientens legemiddelbehandling ved innleggelse, og hva slags dokumentasjon som skal foreligge
  • Kommunen sørger ikke for at de ansatte har tilstrekkelig kunnskap om regelverk som gjelder legemiddelbehandlingen
    - Aktuelt regelverk er ikke kjent blant alle ansatte (f. eks kvalitetsforskriften)
    - Pleiepersonalet får ikke fortløpende oppdatert sine kunnskaper når det gjelder legemiddelbehandling

Avvikssystemet:

Avvik meldes i forhold til enkelte områder, men ikke i forhold til medisinsk behandling - herunder legemiddelbehandling

Det eksisterer en prosedyre om ”Melding av avvik”, men denne prosedyren følges ikke i praksis

Utfylte avviksskjemaer dokumenterer ikke at det er iverksatt korrigerende tiltak som har ønsket effekt og at det er gitt tilbakemelding til involverte medarbeidere. Flere av avvikene er ikke lukket.

2. Innholdet i legetjenesten ved sykehjemmet

  • Kommunen har ikke etablert et system som sikrer at legetjenesten ved sykehjemmet utøves av leger med nødvendige kvalifikasjoner
    - Kommunen sørger ikke for at legene som blir tilsatt får opplæring og holder seg faglig oppdatert i forhold til sine oppgaver ved sykehjemmet
    - Det er uklart hva legens medisinskfaglige ansvar innebærer
    - Det er nylig utarbeidet stillingsbeskrivelse for sykehjemslegen, hvor det fremgår at legen skal ”yte gode medisinsk etiske og medisinsk faglige tjenester til beboerne”, men det er ikke nærmere beskrevet hvilke oppgaver legen skal utføre.

3. Pasientjournalsystemet

  • Det finnes ikke skriftlige retningslinjer for journalføringen ved sykehjemmet
  • Det finnes ingen retningslinjer for hvordan legevakt eller vikarer skal dokumentere sitt arbeid ved sykehjemmet
  • Intervjuer viser at legevakt ikke dokumenterer sine vurderinger i sykehjemmets journalsystem
    - legevaktlegens vurdering nedtegnes kun av sykepleier i sykepleiejournalen i Gerica
    - Det dokumenteres i legevaktens journalsystem, og utskrift sendes påfølgende dag
    - Det er uklart hvem som er journalansvarlig, og hva dette ansvaret innebærer

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Rygge kommune har etablert et internkontrollsystem som gjenfinnes i kvalitetspermene

(prosedyrepermene). Boken inneholder rutiner og prosedyrer for pleie- og omsorgstjenesten, men ikke for de legefaglige oppgavene.

Kommunen og sykehjemmet har et avvikssystem. Det brukes ikke av legetjenesten, kun av pleietjenesten. Registrerte avvik følges i liten grad opp med korrigerende tiltak for å oppnå ønsket effekt. Dette kan medføre at avvik gjentas, uten at det følges opp av ledelsen. Avvikssystemet fungerer dermed ikke som et lederverktøy i det kontinuerlige forbedringsarbeid.

Det totale tjenestetilbudet til sykehjemspasientene, herunder legemiddelbehandlingen, blir derfor ikke systematisk vurdert i forhold til risiko. Mangelfulle prosedyrer (styringsdokumenter) og tilbakemeldingsrutiner reduserer kommunens evne til å legge til rette for at pasientene får nødvendig og riktig legemiddelbehandling. I tillegg til at kommunen har liten kontroll med legemiddelbehandlingen, vil de påpekte mangler i internkontrollen/kvalitetsstyringssystemet lett føre til svikt på dette området.

7. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp – ny forskrift som gjelder fra 1.mai 2008. Denne erstatter forskrift av 18. november 1987 nr. 1153 om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjeneste

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Rygge kommune og organisasjonskart over Ryggeheimen sykehjem
  • Pleiepersonalets turnus, 1.etasje Ryggeheimen
  • Multidosedistribusjon på Ryggeheimen sykehjem
  • Journalsystemer ved Ryggeheimen sykehjem
  • Metodebeskrivelser: 
    -  Mottak av ny bruker
    - Legevisitt og konsultasjon hos legen
    - Opplæring i medisinutdeling
    - Rutiner for innskriving og opptak av pasientens legemiddelanamnese
    - Bytte mellom byttbare legemidler
    - Rutiner ved utskriving og overføring til annet behandlingsnivå
    - Rutiner etter visitt eller konsultasjon hos legen
    - Utlevering av medikamenter ved permisjon
    - Bestilling, mottak og retur av medisiner fra apoteket
    - Innsyn i pasientens journal
  • Serviceerklæringer
  • Rygge kommunes målekart 2008
  • Stillingsbeskrivelser og arbeidsavtaler for sykehjemslegene
  • Avtale om deltakelse i NOKLUS
  • Legetjenester i sykehjem – lokal norm
  • Metodebeskrivelse – opplæring av nytt personell
  • Hefte VELKOMMEN TIL OSS
  • Opplæringsprogram for vikarer og ekstravakter

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 24 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

  • Brev fra Helsetilsynet i Østfold med varsel om tilsyn, datert 24.10.2008
  • Dokumentasjon fra Rygge kommune, mottatt 25.11.2008
  • Brev fra Helsetilsynet i Østfold med vedlagt program for tilsynsdagene, datert 01.12.2008

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

 

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Jan Otto Syvertsen

kommuneoverlege

X

X

X

Marit Valen

sykehjemslege

X

X

X

Sigrun Svartedal

kommunalsjef

X

X

X

Åse Nilssen

enhetsleder

X

X

X

Jorid Johansen

fagsykepleier

X

X

Vibeke Andersen

hjelpepleier

X

X

X

Anna Bartczak

Sykepleier / teamleder

X

X

X

Ove-Kenneth Kvinge

Sykehjemslege

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
rådgiver Kjersti Haugan
ass. fylkeslege Svein Rønsen
seniorrådgiver Astrid Sponheim Hunderi
avd. direktør Richard Knoff, Statens helsetilsyn (observatør)