Helsetilsynet

Helsetilsynet i Østfold

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Denne rapporten beskriver ett avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk,
  • tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, og
  • utskrivning etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak.

Gjennomgåtte dokumenter, intervjuer og verifikasjoner tyder i all hovedsak på at det er etablert nødvendige prosedyrer og tiltak for å styre virksomheten slik at rusmisbrukere mottar forsvarlige tjenester. Tilsynet avdekket likevel ett avvik knyttet til helsehjelp når pasienten har inntatt rusmidler.

Virksomhetens internkontroll sikrer ikke at kravet om nødvendig helsehjelp etterleves og følges opp etter at pasienten har ruset seg f. eks på treningstur. Det gjelder spesielt kravet om at de ansvarlige for virksomheten må vurdere om eksisterende ordninger, rutiner og praksis er tilfredsstillende.

Påpekte mangler ved internkontrollen / kvalitetsstyringssystemet kan redusere virksomhetens evne til å gi nødvendig helsehjelp spesielt når pasienten har ruset seg. Videre svekkes virksomhetens mulighet til å følge opp praksis som er i strid med rutiner og regelverket for øvrig.

Dato: 16.03.2009

seniorrådgiver Astrid Sponheim Hunderi
revisjonsleder
seniorrådgiver Jens Nygaard
revisor

 

 

rådgiver Nina W. Evensen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Origosenteret i perioden 25.09.2008 – 16.03.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Helsetilsynet i Østfold gjennomfører i 2008.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet følgende undersøkelser:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • om tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • om tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler ett avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kirkens Bymisjon Oslo Origosenteret har 36 behandlingsplasser etter avtale med Helse Sør-Øst i tillegg til 8 enkeltplasser. Behandlingstilbudet er rettet mot pasienter med et omfattende rusmiddelproblem, og som etter en vurdering har fått rett til nødvendig helsehjelp i henhold til pasientrettighetsloven. Helsehjelpen omfatter ulike fagdisipliner som sosialfag, psykologi og medisin.

Koordinerende enhet for pasienthenvisninger til Origosenteret er Aker HF Klinikk Rus og Avhengighet (KRA).

Behandlingen ved Origosenteret varer inntil 12 måneder. Behandlingstid utover dette vurderes særskilt i samarbeid med innsøkende instans.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.09.2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 04.11.2008

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Det ble gjennomført befaring ved legekontoret. 13 pasientjournaler ble gjennomgått.

Sluttmøte ble avholdt 05.11.2008

4. Hva tilsynet omfattet

I dette tilsynet har det vært undersøkt om Origosenteret gjennom sin internkontroll styrer virksomheten slik at lovkrav og da særlig forsvarlighetskravet, etterleves hele tiden slik at rusmiddelmisbrukere får forsvarlige tverrfaglige spesialiserte tjenester. Vi har undersøkt om virksomheten sikrer pasientene

  • forsvarlig utredning av tverrfaglig spesialisert behandling
  • forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling
  • forsvarlig utskrivelse etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak
  • I utredningsfasen har vi blant annet sett på om det er rutiner som sikrer at utredningen gir grunnlag for å sette diagnose(r) i henhold til diagnoseklassifikasjon ICD-10, og at det er redegjort for differensialdiagnostiske vurderinger.
  • I behandlingsfasen har vi blant annet sett på om behandlingen omfatter de aktiviteter som har til hensikt å begrense rusmiddelmisbruket eller bringe misbruket til opphør.
  • I utskrivningsfasen har vi blant annet sett på om avslutningen av behandlingen er planmessig og styrt slik at pasienten sikres en sammenhengende tiltakskjede ved overgang fra et tjenestetilbud til et annet.
  • I tillegg har vi sett på hvordan virksomheten lærer av de hendelser som blir annerledes enn planlagt, og om det regelmessig evalueres slik at det kontinuerlig skjer et forbedringsarbeid.

5. Funn

Avvik 1:

Virksomheten har ikke et system som sikrer pasienter nødvendig helsehjelp etter inntak av rusmidler.

Avvik fra: spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, pasientrettighetsloven §2-1 annet ledd og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 f, g og h.

Avviket baserer seg på:

  • Virksomheten har ikke etablert et system som sikrer at pasienten får oppfylt sitt behandlings- og omsorgsbehov etter inntak av rusmidler på treningstur. Prosedyre 10.1 Rusinntak på treningstur har som målsetting å sikre at pasienten ikke kommer ruset eller abstinent tilbake i institusjonen. Dokumenter og intervjuer viser at pasienter som ruser seg i løpet av treningsturen og tar telefonisk kontakt, nektes adgang til virksomheten inntil de er rus- og abstinensfrie.
  • Prosedyrene 10.2 Pasient som kommer ruset tilbake fra treningstur og 10.3 Pasient som ruser seg på institusjonen – permittering angir rus som en utskrivningsgrunn, jf. ”vurdere avreise”. Intervjuer viser at prosedyren ikke følges. Prosedyre og praksis er ikke i samsvar.
  • Intervjuer viser at prosedyrene 10.2 og 10.3 ikke følges. I følge prosedyrene skal avvik fra prosedyrene meldes til fagsjef. Gjennomgang av avviksmeldinger og intervjuer viser at avvik ikke har vært meldt, verken fra disse prosedyrene eller fra andre prosedyrer som regulerer behandling av pasienter. Det at slike avvik ikke meldes, har derfor ikke medført tiltak fra ledelsen.

Kommentar:
Prosedyre 10.1 beskriver en praksis som er i strid med spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Det er ikke avdekket at virksomheten har en praksis som på annen måte sikrer at pasienten ivaretas på forsvarlig måte mens han/hun venter på å bli rus- eller abstinensfri, og som dermed sikrer pasienten retten til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, jf. pasientrettighetsloven § 2-1. At ansatte ringer for å forsikre seg om at pasienten har ”et sted å være” og eventuelt oppfordrer pasienten til / er selv behjelpelig med å skaffe avrusningsplass, er ikke i tråd med forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Prosedyrene 10.2 og 10.3 beskriver en praksis som er i strid med spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, da de angir rus som en utskrivningsgrunn, ev. permisjonsgrunn. Selv om tilsynet avdekket at prosedyren ikke alltid følges, fører den til en risiko for at pasientens rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, jf. pasientrettighetsloven § 2-1 annet ledd, ikke oppfylles.

6. Vurdering av virksomhetens internkontroll / kvalitetsstyringssystem

Gjennomgåtte dokumenter, intervjuer og verifikasjoner tyder i all hovedsak på at det er etablert nødvendige prosedyrer for å styre virksomheten. Det ble likevel avdekket mangler knyttet til nødvendig helsehjelp når pasienten har ruset seg.

Prosedyrene som skal sikre pasienter forsvarlig helsehjelp ved rusinntak på treningstur og /eller som kommer ruset tilbake fra treningstur og/eller som ruser seg på institusjonen /permittering følges ikke opp av ledelsen med tanke på om de fungerer hensiktsmessige i forhold til å sikre at praksis samsvarer med egne krav og regelverket forøvrig. Dette kan medføre økt risiko for svikt.

Virksomheten registrerer ikke avvik fra prosedyrer vedrørende pasientbehandling.

Det resulterer i at ledelsen ved virksomheten ikke vet om praksis samsvarer med prosedyrene. Følgelig blir det heller ikke gjort nødvendig korrigering av praksis dersom årsaken finnes i prosedyrene.

Dette innebærer at påpekte mangler ved internkontrollen / kvalitetsstyringssystemet kan redusere virksomhetens evne til å avdekke at praksis ikke samsvarer med egne krav og / eller krav i regelverket.

7. Regelverk

I tilsynet ble virksomheten vurdert opp mot følgende regelverk:

  • lov om pasientrettigheter
  • lov om spesialisthelsetjenesten
  • lov om helsepersonell
  • forskrift om individuell plan
  • forskrift om internkontroll i helse og sosialtjenesten
  • forskrift om pasientjournal
  • forskrift om legemiddelhåndtering
  • forskrift om beboers rettigheter og bruk av tvang i institusjon for rusmiddelmisbruk

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Overordnet beskrivelse av virksomheten inkludert målsetting og omtale av behandlingstiltak/regime
  • Veiledere i behandlingen
  • Gruppe tilbud, tiltakskatalogen
  • Organisasjonskart inkludert beskrivelse av ansvar, oppgaver samt informasjonslinjer og kommunikasjonslinjer samt rapporteringsrutiner
  • Oversikt over tilsatt personell med stillingsbeskrivelser
  • Opplæringsprogram og eventuelle planer for å sikre utvikling og nødvendig kompetanse
  • Rutiner /prosedyrer som sikrer en sammenhengende tiltakskjede, for eksempel rutiner for henvisning av pasienter til andre deler av tjenesteapparatet når virksomheten selv ikke kan yte forsvarlig tilbud
  • Rutiner for legemiddelhåndtering
  • Rutiner for avviksbehandling
  • Oversikt over 12 måneders avviksregistrering / håndtering vedrørende tverrfaglige spesialiserte tjenester
  • Andre relevante rutiner

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 13 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

  • Varsel om tilsyn sendt ut 25.09.2008
  • Mottatt etterspurt dokumentasjon fra Origosenteret 17.10.2008
  • Program for tilsynet sendt 26.10.2008

Resten av kommunikasjonen har foregått via telefon og epost mellom inst.sjef og revisjonsleder.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Bente F. Ludvigsen

Fagsjef Familieavdeling

X

X

Yngve Herikstad

Fagsjef Klinikkavdeling

X

X

X

Åshild Tryggestad Bakke

Sykepleier

X

X

X

Gerd Ninni Solum

1.konsulent, systemansvarlig for Rusdata

X

X

Arild R. Olsen

Ass. inst. sjef

X

X

X

Susil Kumar Arumugam

Lege

X

X

X

Marianne Thallinger

Psykolog

X

X

X

Nina Helene Ellevold

Miljøterapeut, klinikkavd.

X

X

X

Solveig Lie

Inst. sjef

X

X

X

Stig Gunnar Nilsen

Adm. sjef

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver / jurist Jens R. Nygaard, revisor
Rådgiver Nina Westby Evensen, revisor
Seniorrådgiver Astrid Sponheim Hunderi, revisjonsleder
Rådgiver Håkon S. Løes, observatør