Tilsynsrapport

Rapport fra tilsyn med Spesialisthelsetjenester til voksne med psykiske lidelser ved Distriktspsykiatrisk senter Moss, Sykehuset Østfold HF

18.07.2008

Helsetilsynet i Østfold

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

Sammendrag

Det ble gjennomført tilsyn 8 og 9 mai 2008 ved DPS Moss, Sykehuset Østfold HF, divisjon psykiatri. Tilsynet var avgrenset til behandling av voksne med psykiske lidelser. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Vurdering og prioritering av henviste pasienter
Utredning av henviste pasienter
Behandling og oppfølging av henviste pasienter

Det ble under de reviderte områder gitt et avvik og tre merknader.

Avvik 1:

Sykehuset Østfold HF, DPS Moss sikrer ikke at alle pasienter som henvises får en vurdering i henhold til pasientrettighetsloven § 2-2. Pasientene får heller ikke oppfylt alle sine prosessuelle rettigheter etter pasientrettighetsloven.

Merknad 1:

Sykehuset Østfold HF, psykiatrisk divisjon og DPS Moss har et forbedringspotensial når det gjelder tidlig intervensjon ved schizofreni og nyoppdaget psykose.

Merknad 2:

Sykehuset Østfold HF, DPS Moss har et forbedringspotensial når det gjelder farlighetsvurderinger.

Merknad 3:

Sykehuset Østfold HF, Moss DPS har et forbedringspotensial når det gjelder innholdet i behandlingstilbudet til pasienter med alvorlig depresjon. Behandlingstilbudet synes ikke tilstrekkelig kvalitetssikret når det gjelder anbefalte behandlingsretningslinjer.

Dato: 22.05.08

Lasse Johnsen
revisjonsleder Ole-Bennie Johansen
revisor

Cathrine Flogeland
revisor Tordis Sørensen Høifødt
fagrevisor

Vidar Johansen
fagrevisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Distriktspsykiatrisk senter Moss perioden 8 og 9 mai 2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Østfold gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet. Tilsynet er gjennomført av et regionalt team sammensatt av representanter fra helsetilsynene i Østfold, Buskerud og Vestfold samt to fagrevisorer, en psykologspesialist og en psykiater.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold

Distriktspsykiatrisk senter Moss inngår som et av 4 DPS i Divisjon psykisk helsevern, Sykehuset Østfold HF. DPSet er lokalisert i Moss Peer Gyntsvei, like ved Sykehuset i Moss somatisk akuttmottak og Moss legevakt. DPSet består i dag av en poliklinikk med egen seksjonsleder og en døgnenhet med egen seksjonsleder. Nærmeste overordnet for seksjonslederne er avdelingssjef for alle DPS i divisjonen. Det fremkom under revisjonen at man er i ferd med å etablere et ambulant akutt-team ved DPS, som vil være operativt i løpet av høsten vinteren 2008 / 2009.

DPS Moss har et opptaksområde som omfatter ca. 50 000 innbyggere i kommunen Rygge, Råde, Våler og Moss. DPSet ble etablert i 2003 i nye lokaler og driften er preget av god kontinuitet. Man har i hovedsak alle faste stillinger besatt med nødvendig kompetanse, også på spesialistnivå.

DPS Moss har godkjenning for tvunget psykisk helsevern uten døgnopphold. Man har for tiden ansvar for en pasient som har et slikt vedtak.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27. mars 2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte er ikke gjennomført med virksomheten, men det ble gjort noen uformelle avklaringer i forkant av tilsynet med seksjonsledere og kontaktperson.

Åpningsmøte ble avholdt første revisjonsdag torsdag 8. mai 2008.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet
Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring med virksomhetens avvikshåndteringssystem.

Sluttmøte ble avholdt siste revisjonsdag fredag 9. mai 2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rettet mot hvordan DPS Moss ivaretar de allmennpsykiatriske funksjoner ovenfor personer med alvorlige psykiske lidelser. Tilsynet har spesielt rettet fokus mot tilbud til pasienter med nyoppdagede symptomer forenlig med psykoselidelse, og tilbud til pasienter med alvorlig depresjon.

Tilsynet er avgrenset og inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

Vurdering og prioritering av nye pasienter
Utredning
Behandling og oppfølging

Tilsynet har innenfor behandlingsforløpet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid/samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.

5. Funn

Det ble avdekket et avvik under tilsynet

Avvik

Dette er avvik fra: Pasientrettighetsloven § 2-2, jf. § 2-1. Jf. videre forskrift om internkontroll.

Observasjoner

Saker blir avvist på grunn av manglende henvisningsgrunnlag
Saker som er for lite opplyst fra fastlegen/ henvisende instans blir avvist
Når det er andre instanser som henviser, får ikke alltid fastlegen
tilbakemelding/underretning om avgjørelsen
I underretningen til pasienten fremgår det ikke om klageadgang, klagefrist, klageinstans eller nærmere fremgangsmåte ved klage (dette fremgår i en vedlagt brosjyre), dette bør fremgå av selve underretningen til pasient, fastlege og eventuell annen henvisende instans
Prosessen for vurdering/ prioritering har ikke vært gjenstand for en systematisk
risikovurdering
Det er ikke registrert avviksmeldinger vedrørende henvisninger og gjennomføring av vurderinger/ prioritering i DPS Moss

Kommentarer
Alle pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten har rett til å få en vurdering etter pasientrettighetsloven § 2-2 jf. § 2-1. Dersom henvisningsgrunnlaget er for dårlig til å gjøre en vurdering etter loven, påligger det spesialisthelsetjenesten å innhente supplerende opplysninger, slik at man er i stand til å gjøre en vurdering etter pasientrettighetsloven.

Vurderingen har blant annet som hensikt å avklare hvorvidt pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten eller ikke. Dersom pasienten ikke innvilges rett til nødvendig helsehjelp, bør dette fremgå eksplisitt av underretningen (brevet) til pasienten. Dersom pasienten ikke får rett til nødvendig helsehjelp, er det en fordel om pasient og fastlege får veiledning om videre oppfølging og behandling i primærhelsetjenesten, slik det gjøres ved DPS Moss.

Det ble gitt 3 merknader under tilsynet.

Merknad 1.

Sykehuset Østfold HF, psykiatrisk divisjon og DPS Moss har et forbedringspotensial når det gjelder tidlig intervensjon ved schizofreni og nyoppdaget psykose

Observasjoner

Det foreligger utarbeidede behandlingslinjer som i liten grad er kjent, brukt eller implementert i praksis
Det virker ikke tilstrekkelig avklart hvordan disse pasientene skal fanges opp og kanaliseres hensiktsmessig inn i behandlingsapparatet
Det fremkom under intervjuene usikkerhet når det gjelder hvor og hvordan disse pasientene blir fanget opp

Merknad 2.

Sykehuset Østfold HF, DPS Moss har et forbedringspotensial når det gjelder farlighetsvurderinger

Observasjoner

De aktuelle verktøy som forefinnes synes i liten grad å være tatt i bruk
Ved gjennomgang av journaler synes det ikke å være systematikk på dette
Det er ikke fremlagt prosedyrer eller retningslinjer som sier noe om
farlighetsvurderinger

Under intervjuene fremkom det at det var usikkerhet omkring hvordan personalet skal forholde seg i situasjoner der det er behov for farlighetsvurderinger

Kommentarer
Revisjonsteamet registrerte ved gjennomgang av journalene at det gjøres gode selvmordsrisikovurderinger ved DPS Moss. Når det gjelder farevurderinger har man imidlertid et forbedringspotensial. Vi minner om at det foreligger nye nasjonale retningslinjer på dette feltet.

Merknad 3.

Observasjoner

Det fremkom under intervjuene usikkerhet om hva som er god behandling, særlig knyttet til psykologisk behandling/samtalebehandling
Det synes i for stor grad å være opp til den enkelte behandler å strukturere
behandlingen innholdsmessig selv, etter egen vurdering

6. Regelverk

Lov om pasientrettigheter (lov av 2/7-1999 nr. 63)
Lov om helsepersonell (lov av 2/7-1999 nr. 64)
Lov om spesialisthelsetjenesten (lov av 2/7-1999 nr. 61)
Lov om etablering og gjennomføring av psykiske helsevern (lov av 2/7-1999 nr. 62)
Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (lov av 30/0-1984)
Forskrift av 01.12.2000 nr 1208 om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp
Forskrift av 2004-12-23 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven.
Forskrift av 2002-12-20 nr 1731 om internkontroll i sosial-og helsetjenesten.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Oversikt over ansatte
Vaktplaner
Organisasjonskart for Sykehuset Østfold HF, med prosedyre for oppdatering
Organisasjonskart -divisjon for psykisk helsevern og avdeling for DPSM
Funksjonsbeskrivelse divisjonsdirektør
Funksjonsbeskrivelse avdelingssjefer
Funksjonsbeskrivelse seksjonsleder
Funksjons-og arbeidsbeskrivelse for koordinator i døgnenheten DPSM
Funksjonsbeskrivelse for psykologfaglig rådgiver
Samarbeid mellom spesialist og psykologspesialist, divisjon for psykisk helsevern
Funksjonsbeskrivelse for fagutviklingsrådgiver
Arbeidsbeskrivelse for fagutviklingsrådgiver
Prosedyre for ansvarsvakt
Prosedyre for nattevakter
Prosedyre for rapport/overføring av beskjeder mellom vaktene
Grunnleggende verdier, seksjon for døgnbaserte tjenester
Seksjon for polikliniske tjenester -beskrivelse av virksomheten
Prosedyre for fagteam, seksjon for polikliniske tjenester
Møter, beskrivelse av innhold
Dagsorden ledermøte
Møteplan for personalet -døgn
Dagsorden på PIM (poliklinikkens informasjonsmøte)
Oversikt over faste møter DPSM
Invitasjon til planleggingsdag 5.2.07 og 4.2.08
Prosedyre for individuell plan, samtykkeerklæring og mal
Avtale om praksiskonsulent-tjeneste
Samarbeidsavtale SØ og den enkelte kommune
Felles rutiner for bruke av IP SØ og kommunene
Prosedyre for utadrettet virksomhet
Informasjon til fastlegene vedrørende henvisninger til DPSM
Brev til kommuneoverleger om etablering av faste møter
Brev til fastlegene vedrørende henvisning til Moss DPS, poliklinikken
Utadrettet virksomhet -oversikt
Kontaktpersoner individuell plan
Brev til DPSM vedrørende samarbeid med BUPP
Referat fra drøftingsmøte om samarbeid mellom DPS og BUPP
Brev fra DPSM til spesialistkomiteen i psykiatri vedrørende forhåndsgodkjenning som utdanningssted for leger i spesialisering
Generell utdanningsplan for underordnede leger ved DPSM
Funksjonsbeskrivelse for Pasientansvarlig lege (PAL)
Funksjonsbeskrivelse for Pasientansvarlig terapeut
Prosedyre for informasjon til pårørende
Prosedyre for informasjon til pasienten
Prosedyre for inntaksmøte DPS
Funksjonsbeskrivelse for psykologfaglig rådgiver
Funksjons-og arbeidsbeskrivelse for koordinator i døgnenheten DPS
Prosedyre for inntak av nye pasienter
Plan for utredning og behandling
Prosedyre for behandlingsplan
Prosedyre for utredning
Prosedyre for kartleggingsprosessen
Prosedyre for miniteam
Mal for vedtak/notat ved inntak døgnavd.
Mal for vedtak/ notat ved avvisning av henvisning
Mal for vedtak/notat ved inntak i poliklinikk
Planverktøy for overordet tverrfaglig behandlingsplan
Høringsutkast til prosedyre for elektronisk dokumentasjon av sykepleie (EDS)
Veiledende behandlingsplan: miljøterapi/miljøterapeutisk program
Utskrivningsskjema
Behandlingslinjer ved henvisning/innledende utredning, utredning og diagnostikk og behandling
Medikamentell behandling ved schizofreni
Psykososialt arbeid og nettverksarbeid
Beslutnings-tre -innledende utredning og diagnostikk
Risikovurdering av selvmordstruet pasient
Fremgangsmåte ved screening av pasienter for å identifisere selvmordsrisiko
Samtykke-erklæring for oversendelse av sykepleiedokumentasjon
Prosedyre for innhold i epikrise
Abstract-psykiatriveka 2008
Pasientstyrt forbedringsarbeid -intervjuskjema og skår fra undersøkelse
Brukerforum -informasjon
Pasientinformasjon -døgnbaserte tjenester
Prosedyre for registrering av avvik, uønskede hendelser og forbedringsområder
Prosedyre for meldeplikt ved unaturlig dødsfall, hendelse med medisinsk utstyr og forhold som kunne ført til betydelig personskade (IK-2448)
Prosedyre for pasientskadeutvalg
Prosedyre for lukking av avvik etter intern revisjon
Plan for kompetanseutvikling -kompetansebehov
Oversikt over kliniske møter og undervisning vår 2007
Plan for internundervisning for døgn vinter/vår 2007
Planmal for internundervisning og kompetanseutvikling
Oversikt over litteraturmøter 2007
Oversikt over antall diagnoser og koder per avdeling
Statistikk over henvisninger for 2006 -2008

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

System for avvikshåndtering knyttet til elektronisk kvalitetssystem
Utskrift / oversikt over saker siste år
Gjennomgang av 5 – saker om avviksmelding
Gjennomgang av 20 saker hvor pasienten var innvilget rett til nødvendig helsehjelp
Gjennomgang av 20 saker hvor pasienten ikke var innvilget rett til nødvendig helsehjelp
Gjennomgang av 20 journaler på pasienter med psykoselidelser (nyoppdagede)
Gjennomgang av 20 journaler på pasienter med alvorlige depresjoner

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

Varsel om tilsyn oversendt virksomheten ved brev av 27. mars 2008
Svar fra virksomheten vedlagt etterspurt dokumentasjon ved brev av 14.04.2008

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn	Funksjon / stilling	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Bjørn Magne S. Eriksen	Lege i spesialisering	X	X	X
Sjur Dugstad	Psykolog i spesialisering	X	X	X
Kirsten Sandli	Psykiatrisk sykepleier	X	X	X
Karen Melbye Holm	Sosionom/miljøterapeut	X	X	X
Kristin Rosenberg	Psykolog spesialist	X	X	X
Solveig Præsthus	Seksjonsleder døgn	X	X	X
Kjetil Horn	Seksjonsleder Poliklinikk	X	X	X
Ingmar Clausen X X X	Avdelingssjef DPS	X	X	X
Grete Andreassen	Kvalitetsrådgiver psykisk helsevern	X		X
Anne Birgit Grimstad	Konst. Overlege			X
Ole Eilertsen	Psykolog spesialist			X
Espen Bjerke	Overlege			X
Irene Dahl Andersen	Divisjonsdirektør			X
Marit Flåskjer	Avdelingssjef kvalitet og forskningsavdelingen			X
Inger Marie Dahlbom	Overlege			X
Solfrid Rolland	Psykiatrisk sykepleier			X
Annie Aase Høpfner	Ergoterapeutspesialist			X
Heidi Røstad	Psykolog			X
Marianne VDF Aubert	Psykolog			X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Lasse Johnsen -revisjonsleder (seniorrådgiver Helsetilsynet i Østfold)
Cathrine Flogeland – revisor (rådgiver Helsetilsynet i Vestfold)
Ole-Bennie Johansen – revisor (seniorrådgiver Helsetilsynet i Buskerud)
Tordis Sørensen Høifødt – Fagrevisor (overlege/psykiater)
Vidar Johansen – Fagrevisor (psykologspesialist)