Helsetilsynet

Helsetilsynet i Østfold

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring 4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Det ble gjennomført tilsyn 23 og 24 april 2009 ved DPS Edwin Ruud, Sykehuset Østfold HF, divisjon psykiatri. Tilsynet var avgrenset til behandling av voksne med psykiske lidelser.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Vurdering og prioritering av henviste pasienter
  • Utredning av henviste pasienter
  • Behandling og oppfølging av henviste pasienter

Det ble under de reviderte områder gitt et avvik og en merknad under tilsynet.

Avvik 1:

DPS Edwin Ruud har ikke et system som sikrer at henvisninger blir behandlet i samsvar med kravene i pasientrettighetsloven.

Merknad 1:

Sykehuset Østfold HF, psykiatrisk divisjon og DPS Edwin Ruud har et forbedringspotensial når det gjelder selvmordsfarevurderinger.

Helsetilsynet i Østfold fant under revisjonen at terskelen for å komme inn til behandling ved DPSet er høy – ca. 40 % av alle henviste får avslag. Utrednings- og behandlingstilbudet for de pasientene som kommer inn i DPSet, er i det alt vesentlige godt og adekvat - særlig når det gjelder utredning og behandling av pasienter med psykose. DPSet har etter vårt syn en utfordring når det gjelder å kvalitetssikre inntaksprosessen til virksomheten, og i den forbindelse samarbeidet med fastlegene i kommunene.

Dato:

Lasse Johnsen
revisjonsleder
Cathrine Flogeland
revisor

 

 

Tordis Sørensen Høifødt
revisjonsleder
Bennie Johansen
revisor

 

 

Vidar Johansen
fagrevisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved DPS Edwin Ruud i perioden 23 til 24 april 2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Østfold gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn. Tilsynet er gjennomført av et regionalt team sammensatt av representanter fra Helsetilsynet i fylkene i Østfold, Buskerud og Vestfold samt to fagrevisorer, en psykologspesialist og en psykiater.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Distriktspsykiatrisk senter Edwin Ruud Mysen inngår som et av 4 DPS i Divisjon psykisk helsevern avdeling DPS, Sykehuset Østfold HF. DPSet er lokalisert i Mysen, Edwin Ruuds vei 4. DPSet består i dag av en poliklinikk med egen seksjonsleder og en døgnenhet med egen seksjonsleder. Nærmeste overordnet for seksjonslederne er avdelingssjef for alle DPS i divisjonen. Det er etablert et akutteam som arbeider ambulant med utgangspunkt i døgnenheten. DPSet har i lang tid hatt rekrutteringsproblemer når det gjelder psykolog og legespesialister. De fleste av disse stillingene er nå besatt, og de siste er under ansettelse.

DPS Edwin Ruud dekker kommunene i indre Østfold Askim, Mysen, Eidsberg, Skiptvet, Hobøl, Spydeberg, Trøgstad. Opptaksområdet omfatter ca. 33000 personer over 18 år.

DPS Edwin Ruud har godkjenning for tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold. Man har for tiden ansvar for en pasient som har et slikt vedtak.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19. februar 2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte Det ble ikke avholdt formøte med virksomheten i forbindelse med tilsynet.

Åpningsmøte ble avholdt torsdag 23. april 2009.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt fredag 24. april 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rettet mot hvordan Edwin Ruud DPS ivaretar de allmennpsykiatriske funksjoner overfor personer med alvorlige psykiske lidelser. Tilsynet har spesielt rettet fokus mot tilbud til pasienter med nyoppdagede symptomer forenlig med psykoselidelse, og tilbud til pasienter med alvorlig depresjon.

Tilsynet er avgrenset og inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Tilsynet har innenfor behandlingsforløpet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid/samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.

5. Funn

Det ble avdekket et avvik under tilsynet:

DPS Edwin Ruud har ikke et system som sikrer at henvisninger blir behandlet i samsvar med kravene i pasientrettighetsloven.

Dette er avvik fra:

  • Pasientrettighetsloven § 2-2, jf § 2-1, forskrift om pasientens rett til nødvendig helsehjelp og forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende.

  • Det fremgår av journalnotat for inntaksteamet at man avslår henvisninger på grunn av manglende dokumentasjon fra henvisende instans, for eksempel ved ADHD utredning
  • I en del tilfeller fremgår det av internt notat fra inntaksteamet at avslaget er begrunnet i mangelfull dokumentasjon, samtidig som det i flere av disse tilfellene - i brevet til pasienten og henvisende instans - vises til at pasienten ikke oppfyller kravene til nytte i pasientrettighetsloven § 2-1. Argumentasjonen internt og eksternt er ikke sammenfallende i disse tilfellene
  • Ca. 40 % av alle henvisninger ender med avslag
  • Man har dårlig oversikt over egne produksjonsdata når det gjelder antall med innvilget rett til nødvendig helsehjelp, pasienter uten rett, men med tilbud om behandling, og pasienter som får avslag på rett til nødvendig helsehjelp
  • Henvisninger avslås flere ganger ved gjentatte hyppige henvisninger. 5 av 26 henvisninger var avslått flere ganger i nær fortid
  • 5 av 10 med rett til nødvendig helsehjelp var avslått tidligere.
  • I en del tilfeller registrerte revisjonsteamet i journalene akutt innleggelser/kontakt med akutteamet kort tid etter avslag
  • Det fremkommer av journaler ved intervjuer at det ikke foretas vurderingssamtaler med pasienter i forkant av rettighetsvurdering i inntaksteamet
  • Ved gjennomgang av 26 journaler fremkommer det at 9 (av 26 pasienter) får avslag med en rutinemessig begrunnelse og forslag om å prøve antidepressiva i 3mnd.
  • Det fremkom under intervjuene at samarbeidet med henvisende instans (fastlegene) er mangelfullt
  • Orientering om klageadgang fremgår ikke av selve brevet til pasient og henvisende instans
  • Det vedlegget som brukes, er ikke oppdatert, blant annet for frister for gruppen 18 til 23 år innen psykisk helsevern
  • Det er ikke gjennomført noen systematisk risiko- og sårbarhetsanalyse vedrørende inntaksprosessen i DPSet
  • Det er ikke registrert avvik vedrørende inntaksprosessen i DPSet

Kommentar.
DPS Edwin Ruud har en forholdsvis høy avslagsprosent av alle henviste pasienter – ca. 40 %. Etter vår vurdering blir inntaksprosessen en meget sentral og sårbar prosess i virksomheten, når man har så mange henviste pasienter som får avslag. Etter de funn som er gjort ved systemrevisjonen, må virksomheten fortsette arbeidet med å kvalitetssikre denne prosessen. Ikke minst må samarbeidet med fastlegene i regionen utvikles, slik at DPS Edwin Ruud kan bidra faglig til en mer omforent forståelse av på hvilket nivå pasientene skal behandles – i kommunen eller spesialisthelsetjenesten. Vi registrerte under tilsynet at DPSet er med i et prosjekt med benchmarking av vurderingene i inntaksmøtet. Dette kan være et godt kvalitetssikringsprosjekt, men må ikke gjennomføres uten at man også utvikler samarbeidet med henvisende instans.

I denne forbindelse finner vi også grunn til å understreke at virksomheten bør informere tydeligere om pasientens prosessuelle rettigheter etter pasientrettighetsloven, blant annet retten til å klage ved avslag – (helst i brev til pasient og henvisende instans).

Det er ikke anledning til å gi avslag på rett til nødvendig helsehjelp med begrunnelse i at henvisningsgrunnlaget er mangelfullt. Det er spesialisthelsetjenestens plikt å skaffe til veie de opplysninger som er nødvendige for å gjøre en vurdering etter pasientrettighetsloven § 2-2 (for eksempel ved å innkalle pasienten for nærmere undersøkelse). Det er ikke i samsvar med god forvaltningsskikk når argumentasjonen for avslag internt og eksternt ikke samsvarer.

I 9 av 26 avslag foreslås det et omfattende medikamentopplegg som fastlegen anbefales å forsøke før eventuell ny henvisning. Det er vanskelig å se hvordan anbefalinger i veilederen for rettighetsvurderinger innen psykisk helsevern er anvendt i disse sakene. I veilederen gis det blant annet ulik rettighetsstatus for depresjon avhengig av depresjonsgrad, og ulike terapivalg skisseres også ut over medikamentell behandling.

Det ble gitt en merknad under tilsynet.

DPS Edwin Ruud har et forbedringspotensial når det gjelder systematikk i vurdering av selvmordsrisiko ved behandling og oppfølging av pasienter.

Vi viser til kravet om faglig forsvarlighet jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 jf. helsepersonelloven §§ 4 og 16, samt kravet om internkontroll i helse- og sosialtjenesten jf. forskrift om internkontroll.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Ved gjennomgang av pasientjournaler fremkommer det for stor variasjon i kvaliteten på vurderingene av selvmordsrisiko
  • Ved gjennomgang av pasientjournaler og under intervjuene, fremkom det at det ikke sikres at personellet får nødvendig opplæring og kompetanse på dette feltet.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helselovgivningens krav til virksomhetens styringssystem på helseområdet finnes i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten og internkontrollforskriften. Virksomhetens internkontroll skal sikre at lover og forskrifter overholdes slik at kvaliteten på tjenesten er forsvarlig.

Som det fremkommer under kapittel 8 om dokumentunderlaget, foreligger det nå en meget omfattende skriftlig styringsdokumentasjon som er gjeldende prosedyrer og retningslinjer ved DPSet. Generelt er dette materialet lite kjent og implementert blant de ansatte. Når det gjelder vurdering av selvmordsfare og forebygging av selvmord, foreligger det omfattende prosedyrer og retningslinjer. På tross av dette påvises det under revisjonen at det fortsatt er stor variasjon i kvaliteten på vurderingene av selvmordsrisiko.

Etter vår vurdering er det fra ledelsens side gjort lite for å implementere rutiner og prosedyrer i DPSet. Man kunne under tilsynet ikke fremvise en eneste pasientrettet avviksmelding som var registrert siste år. Det er ikke gjennomført noen strukturert risiko- og sårbarhetsanalyse av noen deler av virksomheten. Et typisk sårbart område er for eksempel inntaksprosessen, som vi har omtalt nærmere under avviket. Det er ikke gjennomført interne revisjoner i virksomheten, selv om Sykehuset Østfold har utviklet en egen intern revisjon på område selvmordsfarevurderinger. Etter Helsetilsynet i Østfolds vurdering gjenstår det fortsatt mye arbeid før internkontrollen er fullt implementert i DPS Edwin Ruud.

7. Regelverk

  • Lov av 02.07.99 nr.61 om spesialisthelsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr.62 om psykisk helsevern
  • Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 02.07.99 nr.64 om helsepersonell
  • Lov av 30.03.84 nr.15 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 (plikt til internkontroll)
  • Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 01.12.00 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester m.v.
  • Forskrift av 23.12.04 nr.1837 om individuell plan

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Tiltak etter selvmord ved døgnopphold
  • Tiltak etter selvmord poliklinikk og dagenhet
  • Opplæring i selvmordsforebygging
  • Observasjon og kartlegging av selvmordsrisiko
  • Oppfølging av selvmordstruet pasient
  • Kontinuerlig og intervallobservasjon i døgnenhet
  • Oppfølging av pasient med forhøyet selvmordsrisiko. Poliklinikk og døgnenhet
  • Sjekkliste for vurdering av selvmordsrisiko
  • Opplæring i selvmordsforebygging
  • Henvisning av pasienter innlagt ved divisjon for psykisk helsevern til akuttmottakene SØM og SØF

Felles prosedyrer Sykehuset Østfold HF:

  • Primærhenvisning fra ekstern instans og intern instans Sykehuset Østfold HF
  • Sekundærhenvisning fra intern instans Sykehuset Østfold HF
  • Avvist/ufullstendig henvisning, medisinsk uttalelse Sykehuset Østfold HF
  • Interne henvisninger og prioriteringer – felles retningslinjer for divisjon psykiatri
  • Individuelle behandlingsfrister: prosedyre for behandling av henvisninger Sykehuset Østfold HF
  • Rutiner for samarbeid vedrørende henvisninger og innleggelser Sykehuset Østfold HF
  • Innholdet i henvisninger – administrativt samarbeidsutvalg
  • Samarbeid mellom seksjonsleder, spesialist i psykiatri og psykologspesialist Divisjon for psykisk helsevern
  • Brukerforum
  • Risikovurdering – gjennomføring Sykehuset Østfold HF
  • Risikovurdering – modell Sykehuset Østfold HF
  • Ledelsens gjennomgåelse (LGG) Sykehuset Østfold HF
  • Plan for interne revisjoner 2009
  • Planlegging og gjennomføring av interne revisjoner Sykehuset Østfold HF
  • Eksterne tilsyn Sykehuset Østfold HF
  • Tiltaksplan, lukking av avvik oppfølging av anmerkninger / forbedringsforslag
  • Funksjonsbeskrivelse, divisjonsdirektør Sykehuset Østfold HF
  • Funksjonsbeskrivelse, seksjonsleder, kliniske seksjoner Sykehuset Østfold HF
  • Funksjonsbeskrivelse, avdelingsledere, kliniske avdelinger Sykehuset Østfold HF
  • Korrigerende tiltak Sykehuset Østfold HF
  • Forebyggende tiltak Sykehuset Østfold HF
  • Vold og trusler om vold Sykehuset Østfold HF
  • Risikovurdering av vold og trusler om vold mot ansatte
  • Når vold og utagering har oppstått
  • Forebygging av vold og utagering
  • Ivaretakelse av pasienter etter episoder med vold og utagering
  • Klage og tilsynssaker behandling – Sykehuset Østfold HF
  • Muntlig klage fra pasient/pårørende Sykehuset Østfold HF
  • Melderutiner ved kommunikasjonssvikt/avvik/klager mellom fastlege legevakt og Sykehuset Østfold HF
  • Kvalitets håndbok Sykehuset Østfold HF
  • Kvalitetspolitikk Sykehuset Østfold HF
  • Avvik fra samhandlingsrutiner mellom SØ og kommunene
  • Avviksskjema ved avvik fra gjeldende samhandlingsrutiner vedtatt av administrativt samarbeidsutvalg

Felles prosedyrer DPS

  • Ambulant akutteam ved DPS Edwin Ruud og DPS Fredrikstad Divisjon for psykisk helsevern
  • Behandlingsteam ved spiseforstyrrelser, poliklinisk behandling
  • Funksjonsbeskrivelse for fagsjef DPS avdelingen
  • Funksjonsbeskrivelse for sekretærer
  • Funksjonsbeskrivelse for Psykologfaglig rådgiver ved DPS
  • Funksjons- og arbeidsbeskrivelse for koordinator i døgnenheten DPS
  • Funksjonsbeskrivelse for spesialkonsulent/superbruker i DPS avdelingen
  • Seksjonsledermøte
  • Inntaksmøte DPS
  • Samtykkeerklæring
  • Henvisninger fra fastlege til DPS. Hva bør være med
  • Når vold og utagering har oppstått
  • Forebygging av vold og utagering
  • Ivaretakelse av pasienter etter episode med vold og utagering
  • Pasientansvarlig terapeut
  • Informasjon til pårørende
  • Informasjon til pasienten
  • Prosedyrer ved DPS Edwin Ruud
  • Branninstruks ved DPS Edwin Ruud
  • Organisering av poliklinikken
  • Mottak og vurdering av henvisninger
  • Prosedyre for journalføring for akutteam
  • Medisingruppa ved DPS Edwin Ruud
  • Bestilling og mottak av legemidler ved DPS Edwin Ruud
  • Intern medisinbestillingsliste ved DPS Edwin Ruud
  • Bruk av medisintralle på vaktrommet DPS Edwin Ruud
  • Prosedyre for suicidal vurderinger Akutteam
  • Felles rutiner for individuell plan Sykehuset Østfold og kommunene i Østfold – administrativt samarbeidsutvalg i Østfold
  • Oppfølging av felles rutiner IP - administrativt samarbeidsutvalg i Østfold

Diverse oversikter

  • Stillingsbudsjett DPS Edwin Ruud
  • Oversikter over ansatte døgn, poliklinikk og akutteam
  • Oversikt over nye og avviste pasienter fra 01.01.2007
  • Oversikt over behandlingslinjer for psykisk helsevern
  • Utskrifter av standardbrev vedrørende pasientrettigheter
  • Diverse informasjonsskriv om virksomheten
  • Diverse skriv vedrørende inntak, utredning, behandling og utskrivelse fra enheten
  • Oversikter over faglige kurs og aktiviteter
  • Veiledning til pasienter om DPS Edwin Ruud
  • Informasjonshefte for nyansatte
  • Pasientstyrt forbedringsarbeid PSFA – Rapport

Oversikter mottatt under tilsynet

  • Man kunne ikke fremvise noen pasientrettede avviksmeldinger under tilsynet
  • Vedlegg informasjonsbrosjyre til pasient ved svarbrev rett til nødvendig helsehjelp
  • Nærmere oversikt over avslag, innvilgelse, pasient uten rett men med tilbud
  • Sjekkliste ved utskrivning
  • Utfylt sjekkliste nyansatt
  • Resultater fra PSFA brukerundersøkelse

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journaler
  • Utskrift av behandlerjournal for de 20 siste pasienter med alvorlig depresjon ved DPSet, samt tilgang til DIPS.
  • Utskrift av behandlerjournal for de 20 siste pasienter med symptomer forenlig med psykoser (nyoppdaget) ved DPSet, samt tilgang til full journal i DIPS.
  • Henvisninger og vurderinger
  • Kopi av de 20 siste saker hvor pasienten ikke har fått rett til nødvendig helsehjelp og heller ikke noe tilbud ved DPSet (henvisning, vurdering og brev til henvisende instans/pasient).
  • Kopi av de 10 siste saker hvor pasienten ikke har fått rett til nødvendig helsehjelp, men fått et tilbud om behandling etter venteliste ved DPSet (henvisning, vurdering og brev til henvisende instans/pasient).
  • Kopi av de 10 siste saker hvor pasienten har fått rett til nødvendig helsehjelp ved DPSet (henvisning, vurdering og brev til henvisende instans/pasient).

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

  • Brev fra Helsetilsynet i Østfold til adm.direktør og DPS av 19. februar 2009

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Morten Hagen

Overlege døgn

X

X

Abrha Z Ghada

Overlege

X

X

Jelena Staalstrøm

Ass.lege døgn

X

X

X

Hilde Moen

Spesialergoterapeut

X

X

Elin T. Skogheim

Ass.lege pol

X

X

X

Inger J. Smådahl

Sekretær

X

X

Tone Borger

Sekretær

X

X

Elisabeth Jørgensen

Sekretær

X

X

Else – Grete Lilleby

Klinisk sosionom

X

X

Rønnaug Lysne

Psykologspesialist

X

X

Unni Rambøl Dybvik

Seksjonsleder døgn

X

X

X

Kenneth Gundersen

Koord døgn post 2

X

X

Terje Jøraas

Psykolog

X

X

X

Finn Olav Voie

Psykolog pol

X

X

X

Ola G. D. Bratli

Seksjonsleder / psykiater pol

X

X

X

Erik Lunder

Psykologspesialist

X

X

Ingmar Clausen

Leder avdeling DPS

X

X

X

Vibeke Nilsen

Vernepleier døgn

X

Ann Kristin Herfurt

Psykiatrisk spl.

X

Wibecke N. Ørbeck

Miljøterapeut

X

Jorunn H. Funderud

Sykepleier student

X

Runa Lerberg

Sekretær

X

Marit Flåskjær

Avdelingssjef kvalitet SØHF

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder/seniorrådgiver Lasse Johnsen, Helsetilsynet i Østfold
Revisor/seniorrådgiver Ole-Bennie Johansen, Helsetilsynet i Buskerud
Revisor/rådgiver Cathrine Flogeland, Helsetilsynet i Vestfold
Fagrevisor/psykiater Tordis Sørensen Høifødt, Universitetssykehuset Nord Norge
Fagrevisor/psykologspesialist Vidar Johansen, St.Olavs Hospital avd.Nidaros DPS