Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Østfold

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Østfold og Helsetilsynet i Østfold har i perioden 12. mars 2009 - 1. november 2009 gjennomført tilsyn med kommunale sosial- og helsetjenester til barn ved Leie avlastningssenter i Fredrikstad kommune. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2009 fastsatt av Statens helsetilsyn.

Valget av tilsynsområde og tema bygger på vurderinger av risiko og sårbarhet og behov for å føre tilsyn med tjenester til særlige sårbare grupper. Barn i barne- og avlastningsboliger kan ha psykiske og/eller fysiske funksjonshemninger, kroniske sykdommer, syndromer, multifunksjonshemminger, kommunikasjons- og ernæringsutfordringer og økt sykelighet. Tilsynet er avgrenset til tjenester til barn under 18 år, og etter en forutgående kartlegging valgte Fylkesmannen og Helsetilsynet i Østfold å føre tilsyn med avlastningsboliger i fire kommuner i Østfold.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Sosiale behov som behovet for samvær med andre, et meningsfylt dagligliv og deltagelse fritidsaktiviteter
  • Ernæringsbehov til barn med spesielle ernæringsutfordringer
  • Pleie- og omsorg tilpasset barnets helsetilstand
  • Legemiddelhåndtering
  • Fysisk tilrettelegging av boligen

Ved tilsynet ble det funnet ett avvik og en merknad.

Avvik:

Fredrikstad kommune har ikke et system som sikrer at barna ved Leie avlastningssenter får forsvarlige sosial- og helsetjenester innenfor områder som tilsynet omfatter.

Merknad:

Fredrikstad kommune har et forbedringspotensiale når det gjelder fysisk tilrettelegging for rullestolbrukere

Fredrikstad kommune har utarbeidet et internkontrollsystem men dette er ikke implementert ved Leie avlastningssenter. Manglende implementering, oppfølging og overvåkning av internkontroll- og kvalitetssystemet innebærer at Fredrikstad kommune ikke har oversikt og kontroll over kvaliteten på tjenestene som ytes ved avlastningsboligen. Et mangelfullt avvikshåndteringssystem kan medføre at kommunen ikke avdekker, retter opp og forebygger svikt. Kommunen utnytter ikke internkontrollsystemet for å sikre at barna ved Leie avlastningssenter får forsvarlige sosial- og helsetjenester, og det blir derfor i for stor grad tilfeldig om de faktisk får det.

Dato: 1. november 2009

Solveig Hagelskjær
revisjonsleder
Kari Riiser
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Leie avlastningssenter i Fredrikstad kommune i perioden 12. mars 2009 - - 1. november 2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Fylkesmannen og Helsetilsynet i Østfold gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Valget av tilsynsområde og tema bygger på vurderinger av risiko og sårbarhet og behov for å føre tilsyn med tjenester til særlige sårbare grupper. Barn i barne- og avlastningsboliger kan ha psykiske og/eller fysiske funksjonshemninger, kroniske sykdommer, syndromer, multifunksjonshemminger, kommunikasjons- og ernæringsutfordringer og økt sykelighet. Tilsynet er avgrenset til tjenester til barn under 18 år, og etter en forutgående kartlegging valgte Fylkesmannen og Helsetilsynet i Østfold å føre tilsyn med avlastningsboliger i fire kommuner i Østfold.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6. Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Fredrikstad kommune har ca 73000 innbyggere. Kommunen er organisert i fem seksjoner. Tidligere seksjon omsorg og oppvekst ble 7. juli 2009 delt i to seksjoner, seksjon for utdanning og oppvekst og seksjon for omsorg og sosiale tjenester. Disse ledes av kommunalsjefer. Leie avlastningssenter ledes av avdelingsleder og er en av flere avdelinger organisert under ODA(omsorgslønn, dagtilbud og avlastningstilbud), som er en virksomhet i seksjon for omsorg og sosiale tjenester.

Leie avlastningssenter har tilholdssted i et murbygg fra 1899 og gir avlastningstilbud til 27 barn og unge med nedsatt funksjonsevne, hvorav 23 er under 18 år. Avlastningssenteret har døgnkontinuerlig drift og har sengekapasitet til 10 brukere.

Leie avlastningssenter har totalt 16, 3 årsverk, fordelt på 30 ansatte. De ansatte har formalkompetanse som sykepleier, vernepleier, førskolelærer, barne- og ungdomsarbeider og hjelpepleier. I tillegg er det ansatt assistenter og studenter.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel utsendt 12. mars 2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 9.september 2009.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble 9. september 2009 gjennomført befaring ved Leie avlastningssenter.

Sluttmøte ble avholdt 10. september 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Østfold undersøkte om kommunen gjennom sin internkontroll sikrer forsvarlige sosial- og helsetjenester til barn i avlastningsboligen. Det er kommunens tjenesteyting mens barna oppholder seg i avlastningsboligen som ble undersøkt.

Tilsynet er avgrenset til tjenester til barn under 18 år og omfatter følgende områder:

  • om kommunen ivaretar barna sin rett til samvær med andre, et meningsfylt dagligliv og deltagelse i fritidsaktiviteter
  • om kommunen ivaretar barn med spesielle ernæringsbehov
  • om kommunen yter pleie- og omsorg tilpasset barnets helsetilstand
  • om kommunen har forsvarlig legemiddelhåndtering
  • om avlastningsboligen er fysisk tilrettelagt for barn

For alle fem områdene har vi sett på følgende:

  • Organisering, styring og ledelse
  • Personell- og kompetansestyring
  • Bruk av erfaringer fra brukere/pårørende
  • Bruk av risikovurderinger og avviksmeldinger
  • Etablering av nødvendige rutiner og prosedyrer
  • Ledelsens gjennomgang av internkontrollen

5. Funn

Avvik:

Fredrikstad kommune har ikke et system som sikrer at barna ved Leie avlastningssenter får forsvarlige sosial- og helsetjenester innenfor områder som tilsynet omfatter

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Sosialtjenesteloven § 2-1, 2. ledd, § 4-3, jf. § 4-2 b), § 8-4, kommunehelsetjenesteloven § 1-1 jf. § 2-1, § 1-3 a), forskrift om kvalitet pleie- og omsorgstjenestene § 3, forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 og § 5, forskrift om legemiddelhåndtering § 3, § 4 og § 7.

Avviket bygger på følgende:

1. Organisering, styring og ledelse

  • Kommunen har ikke foretatt en systematisk gjennomgang (risiko/sårbarhetsanalyser) for å avdekke områder hvor det er fare for svikt på tjenesteområdet
  • Kommunen har ikke vurdert hvilke prosedyrer som er nødvendige på tjenesteområdet
    • Det er uavklart i hvilken grad kommunens eksisterende prosedyrer i brukerhåndbøkene 11 og 13 skal gjelde for tjenesteområdet
    • Brukerhåndbok 7 som skal gjelde for tjenesteområdet, er ikke utarbeidet.
    • Kommunen har ikke utarbeidet tilstrekkelige generelle prosedyrer for å ivareta brukernes grunnleggende behov på tjenesteområdet i henhold til Kvalitetsforskriften
  • Kommunen har ikke et system for evaluering og forbedring av tjenesten avlastning
    • Det eksisterer ikke et system for å motta og behandle avvik i forhold til tjenesteytingen for å følge opp med eventuelle forbedringstiltak
      - Kommunens kvalitetsråd for omsorgs- og oppvekstseksjonen, kvalitetsteam for omsorgsetaten har ikke ansvar for avvikshåndtering i forhold til avlastningsboligene
    • Det er ikke kjent for alle hva som er et avvik og hvordan avvik skal meldes
      - Virksomheten har tre ulike avviksskjemaer
      - Det er uklart for de ansatte hva som er et avvik fra regelverk om Helse, miljø og sikkerhet(HMS) og hva som er avvik på tjenesteytingen
      - Rutineperm og perm for skademeldingsskjemaer inneholder både HMS-rutiner/skjemaer og rutiner og skjemaer i forhold til tjenesteyting
      - Avvikslistene for legemiddelhåndtering føres ikke lenger
  • Ansvaret for legemiddelhåndteringen ved Leie avlastningssenter er ikke klart plassert
    • Det er uklart om det er virksomhetsleder i ODA eller avdelingsleder ved Leie som har dette ansvaret
  • Det er uklart hvem som er utpekt som faglig rådgiver med legemiddelkompetanse for den som har ansvaret for legemiddelhåndteringen
  • Brukerhåndbok 11 kapittel 1 med formål å bidra til sikring av riktig og forsvarlig legemiddelhåndtering, er ikke implementert ved Leie avlastningssenter
    • Leie avlastningssenter er ikke en del av kommunens kvalitetssikringssystem for legemiddelhåndtering
  • Kommunens øverste ledelse etterspør og følger opp virksomhetens økonomistyring og personellsituasjon, men ikke kvaliteten på tjenestene
  • Det ble foretatt en internrevisjon/”internkontroll” i januar 2009, men det er ikke foretatt vurderinger/konklusjoner med tanke på forbedringstiltak
    • Mangler som ble funnet ved revisjonen er beskrevet i rapporten, men det er ikke konkludert med hva som må forbedres.
    • Avlastningsboligen er ikke pålagt å rette manglene som ble funnet

2. Personell- og kompetansestyring

  • Det er ikke utarbeidet funksjonsbeskrivelser for de ulike faggruppene ved Leie avlastningssenter
    • Det er kun utarbeidet funksjonsbeskrivelse for avdelingsleder og arbeidsinstruks for ansvarsvakt og primærkontakt
  • Kommunen har ikke sørget for nødvendig opplæring i legemiddelhåndtering
    • I henhold til opplæringsplan for Leie avlastning gis det medisinkurs på personalmøte en gang i året, men det sikres ikke at alle ansatte deltar

3. Rutiner og prosedyrer for forsvarlig praksis

  • Kommunen har ikke etablert alle nødvendige rutiner og prosedyrer for å ivareta barnas behov
    • Det utarbeides rutinemessig tiltaksplaner for å ivareta behovene til det enkelte barn, men disse evalueres ikke systematisk
      - Eventuell evaluering som foretas på f. eks personalmøter, i ansvarsgrupper, blir ikke dokumentert i tiltaksplaner(eget punkt for evaluering)
    • Det er utarbeidet rutiner for legemiddelhåndtering, men ikke i henhold til gjeldene forskrift
    • Mottak og utdeling av legemidler foregår ikke alltid forskriftsmessig
      - Den som har ansvar for mottak av barnet, har ansvar for mottak av medisiner uavhengig av kompetanse
      - Utdeling foregår ikke alltid av personell med tilstrekkelig kompetanse
      - Det dokumenteres ikke tilstrekkelig hvilke legemidler som er gitt til enhver tid

Merknad:

Fredrikstad kommune har et forbedringspotensiale når det gjelder fysisk tilrettelegging for rullestolbrukere.

Bad i 2. etasje er ikke egnet for rullestolbrukere

Det blir trangt i fellesrom i 2. etasje når flere rullestolbrukere er tilstede samtidig

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Fredrikstad kommune har utarbeidet et internkontrollsystem som gjelder for pleie- og omsorgstjenesten. Dette innbefatter brukerhåndbok 11 og 13, men disse er ikke implementert ved Leie avlastningssenter. Kommunen har ikke sørget for å utarbeide tilstrekkelige generelle prosedyrer for å ivareta barnas grunnleggende behov i henhold til Kvalitetsforskriften.

Kommunens øverste ledelse etterspør ikke og følger ikke opp om kvaliteten på tjenestene i avlastningen er i tråd med kravene i regelverket. Kommunen har ikke foretatt en systematisk gjennomgang av tjenestene som ytes i avlastningen (risiko/sårbarhetsanalyser) for å avdekke områder hvor det er fare for svikt i tjenesteytingen. Kommunen har ikke et system for å motta og behandle avvik i forhold til tjenesteytingen på Leie, og har dermed ikke grunnlag for å evaluere og eventuelt forbedre tjenestene.

Manglende implementering, oppfølging og overvåkning av internkontrolll- og kvalitetssystemet innebærer at Fredrikstad kommune ikke har oversikt og kontroll over kvaliteten på tjenestene som ytes ved avlastningsboligen. Fredrikstad kommune utnytter ikke internkontrollsystemet for å sikre at barna ved Leie avlastningssenter får forsvarlige sosial- og helsetjenester, og det blir derfor i for stor grad tilfeldig om de faktisk får det.

7. Regelverk

  • Lov om sosiale tjenester mv av 13. desember 1991 nr 81 (sostjl.)
  • Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr 66 (khl.)
  • Lov om helsepersonell mv. av 2. juli 1999 nr 64 (helsepersonelloven – hpl.)
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr 15 (tilsynsloven)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 27. juni 2003
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp av 3. april 2008 nr. 320

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart over Fredrikstad kommune
  • Organisasjonskart for virksomhet ODA
  • Oversikt over ansvarlige(faglig og administrativt) for avlastningsboligene
  • Utdrag av delegasjonsreglement for Fredrikstad kommune
  • Funksjonsbeskrivelse for avdelingsledere i ODA
  • Utdrag av handlingsplanen for OO-seksjonen
  • Utdrag av årsrapport 2007 for Fredrikstad kommune
  • Årsrapport 2008 for ODA
  • Virksomhetsplan for ODA
  • Utdrag av kurskatalog for Fredrikstad kommune
  • Opplæringsplan for ODA, Leie og Begby avlastning
  • Skjema for internkontroll
  • Utdrag av brukerhåndbok 13 i Fredrikstad kommune
  • Rutine for avviksrapportering
  • Systemer og rutiner for tverrfaglig samarbeid i omsorgs- og oppvekstseksjonen
  • Utskrift av avviksmodul for elektronisk avvikshåndtering for Leie avlastning
  • Avviksregistreringer, Leie avlastning - 881 for perioden januar-desember 2008 og 256 meldte avvik for 1. kvartal 2009
  • Avviksrapport vedrørende legemiddelhåndtering, Leie avlastning
  • Kopi av klage
  • Rapport fra internkontrollbesøk 21.01.09, leie avlastning
  • Rapport fra internkontrollbesøk ved Begby avlastning
  • Oversikt over ansatte ved Leie og Begby avlastning pr. 01.04.09
  • Beskrivelse og plantegninger for Leie og Begby avlastning
  • Utdrag av brukerhåndbok 11 for Fredrikstad kommune
  • Rutineperm for Leie avlastning
  • Oversikt over brukere og brukeroversikt ved Leie avlastning
  • Informasjon til foreldre og andre, Leie avlastning
  • Aktivitetsplan, leie avlastning
  • Oversikt over barna ved Leie avlastning
  • Navn, adresse og telefon nummer til nærmeste pårørende

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Brukerhåndbok 11 og 13 for Fredrikstad kommune
  • Rapportbok for september 2009 for Leie avlastningssenter
  • Rutineperm for Leie avlastningssenter
  • Vaktbok for Leie avlastningsenter
  • Mappene (dokumentasjon) for 12 av barna ved Leie avlastningsenter
  • Informert om kommunikasjonsbok
  • Ukemeny, Leie avlastningssenter
  • Kopi av skademeldingsskjemaer
  • Kopi av rapportark
  • Kopi av skjema: ”Skade -nesten ulykke” (Bruker mot bruker)
  • Innhold i medisinkurs v/ opplærings ansvarlig

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

  • Brev fra helsetilsynet i Østfold med varsel om tilsyn, datert 12. mars 2009
  • Diverse e- post korrespondanse og telefon samtaler med kontaktperson for tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Lasse Hansen

rådmann

X

Anne Skau

kommunalsjef

X

Torhild Spernæs

konst. kommunalsjef

X

Heidi Nordby Henriksen

Virksomhetsleder

X

X

X

Stine Bjerkebakke

avdelingsleder

X

X

X

Anne-Kari Sønsterød

spesialkonsulent

X

X

Laila Jensen

vernepleier

X

X

X

Inger S.Utterdahl

assistent

X

X

X

Kjersti S.Skarpeid

miljøarbeider

X

X

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Solveig Hagelskjær, revisjonsleder
Rådgiver Kari Riiser, revisor
Rådgiver Kjersti Haugan, revisor