Helsetilsynet

Helsetilsynet i Østfold

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Helsetilsynet i Østfold har i løpet av 2008 og 2009 gjennomført tilsyn med legemiddelbehandlingen i sykehjem ved ti sykehjem i ni kommuner i Østfold. Tilsynene gjennomføres som en del av tilsynsmyndighetenes satsing på tilsyn med tjenester til eldre 2009-2012. 

Bakgrunnen for tilsynet er at legemiddelbruken hos eldre mennesker er omfattende. Undersøkelser både i Norge og i utlandet viser at det er klare indikasjoner på kvalitetssvikt knyttet til legemiddelbehandlingen av denne gruppen. I tillegg er mange av legemidlene denne pasientgruppen bruker svært potente, slik at mindre feil eller uregelmessigheter kan få alvorlige konsekvenser. Nasjonale og internasjonale studier viser at en stor andel av legemiddelrelaterte problemer hos eldre kan unngås ved at legemiddelbruken blir gjennomgått og vurdert systematisk. 

Helsetilsynet i Østfold har i dette tilsynet undersøkt om Halden kommune sikrer at eldre pasienter på Halden sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling. 

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet omfattet følgende områder:

  • Legemiddelbehandling ved innleggelsen (herunder reinnleggelse) i sykehjemmet
  • Legemiddelbehandlingen under oppholdet i sykehjemmet
  • Legemiddelbehandlingen ved utskriving til hjemmet eller overføring til annen del av helsetjenesten
  •  

Ved tilsynet ble følgende avvik funnet: 

Halden kommune sikrer ikke at eldre pasienter ved Halden sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling  

Det ble ikke gitt merknader ved tilsynet.

Vi har avdekket at kommunens og sykehjemmets internkontroll ikke sikrer at grunnleggende krav i lovgivningen etterleves i praksis. Svikten gjelder alle tre områder revisjonen omfattet jf. kulepunktene over. Mangelfullt implementerte prosedyrer (styringsdokumenter), mangelfulle tilbakemeldingsrutiner og manglende systematisk overvåking av praksis og gjennomgang av kvalitetsstyringssystemene, gjør at Halden kommune har liten oversikt og kontroll med legemiddelbehandlingen ved Halden sykehjem. Risikoen for at feil skal oppstå slik at pasienter ikke får nødvendig og riktig legemiddelbehandlingen er dermed uakseptabelt stor.

Dato: 14.januar 2010

Astrid Sponheim Hunderi
revisjonsleder
Morten Slettmyr
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Halden sykehjem i perioden 6.april 2009 – 14.januar 2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Østfold gjennomfører i inneværende år. Revisjonen er en del av tilsynsmyndighetenes satsing på tilsyn med tjenester til eldre 2009 – 2012.

Bakgrunnen for tilsynet er at legemiddelbruken hos eldre mennesker er omfattende. I tillegg viser undersøkelser både i Norge og i utlandet at det er klare indikasjoner på kvalitetssvikt knyttet til legemiddelbehandlingen av denne gruppen. Sykehjemspasienter kjennetegnes av høy alder, mentalt og fysisk funksjonstap og alvorlige kroniske sykdommer. De har derfor forholdsvis omfattende behov for legemidler. Studier i Norge, Sverige og andre land har vist at en stor andel av legemiddelrelaterte problemer hos eldre kan unngås ved systematisk vurdering av legemiddelbruken.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Merknad ble ikke gitt under tilsynet.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Halden sykehjem er et somatisk sykehjem og har plasser til disposisjon for mennesker som har behov for heldøgns pleie- og omsorg. Sykehjemmet har 78 senger fordelt på 3 avdelinger. Sykehjemmet har to sykehjemsleger, en i 100 % fast dag stilling og en i 26,67 % stilling. I 2008 var antall pasientinnleggelser 222 hvorav 116 akuttinnleggelser og 69 overført fra sykehus. I 2008/2009 er det igangsatt en rekke utviklingsprosjekter.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 06.04.2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitel 8 Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 19.10.2009.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitel 8 Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved medisinrommet ved 4. avd.

Sluttmøte ble avholdt 20.10.2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Helsetilsynet i Østfold har vurdert om Halden kommune sikrer at eldre pasienter på sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling. I den forbindelse har vi sett på i hvilken grad Halden kommune styrer praksisen på sykehjemmet, slik at pasientene får den hjelp de har behov for og krav på i henhold til retningslinjer og lovbestemte krav.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Legemiddelbehandlingen ved innleggelsen (herunder reinnleggelse) ved sykehjemmet
  • Legemiddelbehandlingen under oppholdet i sykehjemmet
  • Legemiddelbehandlingen ved utskriving til hjemmet eller overføring til annen del av helsetjenesten

For alle tre områder har vi sett på følgende:

Organisering, styring og ledelse

  • Fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
  • Kompetanse – og personellstyring
  • Tiltak for å legge til rette for god praksis og korrigere og forebygge svikt
  • Ledelsens oppfølging av driften ved sykehjemmet, herunder oppfølging av:
  • - om etablerte rutiner følges
    - om etablerte rutiner og prosedyrer er hensiktsmessige og tilstrekkelige til å ivareta nødvendig og riktig legemiddelbehandling
    - om det treffes hensiktsmessige korrigerende tiltak ved behov

5. Funn

Avvik 1:

Halden kommune sikrer ikke at eldre pasienter på Halden sykehjem får riktig og nødvendig legemiddelbehandling

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-1, 1-3a, 2-1, 6-1 og 6-2, forskrift om pasientjournal §§ 4, 5, 6 og 7 annet ledd og 8, forskrift om internkontroll i pleie- og omsorgstjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Kommunen sikrer ikke at legemiddelbehandlingen ved sykehjemmet blir systematisk fulgt opp og vurdert
    • Alle pasienter ved sykehjemmet har tiltaksplaner, men det er uklart hvem som har ansvaret for å sørge for at tiltaksplanene blir evaluert. Feltet for evaluering var ikke utfylt i noen av de 16 gjennomgåtte tiltaksplanene. Tiltakene blir i liten grad evaluert med hensyn til effekt, manglende effekt og bivirkninger av legemidler.
    • Effekten av eventueltordinasjon av legemidler var ikke dokumentert i noen av de 16 gjennomgåtte journalene. I følge prosedyren Legemiddelhåndtering i Halden kommune – utdeling av legemiddel til bruker, skal effekt av eventueltordinasjon alltid dokumenteres i journalen.
    • I henhold til stillingsbeskrivelsen for sykehjemslege skal legen ha oppfølgingssamtale med pasientene minst to ganger årlig. Pasienten skal da vurderes klinisk og pasientens medisiner skal gjennomgås og vurderes. Det er uklart hvem som har ansvar for å ha oversikt og påse at dette etterleves, slik at systematisk oppfølging skjer som forutsatt.
    • Sykehjemmet har etablert en rutine som innebærer at medisinkortene fra Farmaca skal sjekkes mot medisinarket i Gerica hver uke. Gjennomgang av legemiddelpermene viser at det ikke alltid signeres for at medisinkontroll er utført. Ingen kontrollerer om rutinen følges.
    • Det fremkommer ikke av pasientenes medisinkort hvordan legemidler til injeksjon skal administreres, for eksempel subcutant, intramuskulært eller intravenøst.
  • Kommunen sikrer ikke at relevante og nødvendige opplysninger om legemiddelbehandlingen dokumenteres i pasientjournalen
  • Ingen kontrollerer og følger opp om journal føres i tråd med kommunens og sykehjemmets prosedyrer og gjeldende regelverk og dermed fungerer etter sitt formål
  • Ledelsens oppfølging
    • Kommunen og sykehjemmet har prosedyrer for avvikshåndtering. I følge prosedyren Avvik – håndtering og registrering skal alle avvik fra legemiddelhåndtering sendes kommuneoverlegen. Dette gjøres ikke rutinemessig. Kommuneoverlegen skal i følge prosedyren vurdere om avviket skal meldes til kommunalsjefen for behandling i kvalitetsutvalget samt føre statistikk over avviksskjemaer. Avvik knyttet til legemiddelbehandling meldes ikke til kommunalsjefen og etterspørres heller ikke. Avvik fra prosedyrene er ikke kjent, analysert og korrigert. Kvalitetsutvalget i kommunen er ikke i funksjon.
    • Det meldes ikke avvik knyttet til behandlingsrettet virksomhet som for eksempel legemiddelbehandling. De meldte avvik dreier seg i hovedsak om fall/fallskader og legemiddelhåndtering. Sykehjemslegene og pleiepersonalet er usikre på hva som skal defineres som avvik når det gjelder legemiddelbehandling, selv om det i prosedyrer og stillingsbeskrivelser fremgår hva avvik er og når avvik skal meldes.
    • Kommunen har vedtatt at medarbeidersamtaler skal gjennomføres hvert annet år. Denne rutinen følges ikke av sykehjemsledelsen og etterlevelsen etterspørres ikke av kommuneledelsen.
    • Enhetsleder rapporterer på områdene helse -miljø og sikkerhet (HMS) samt økonomi og sykefravær. Kommuneledelsen etterspør ikke rapportering på opplysninger om den medisinske oppfølgingen av pasientene. Kommuneledelsen etterspør heller ikke sykehjemmets risikovurderinger og avviksoppfølging.

    6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

    Kommunen har et internkontrollsystem (styringssystem) som i hovedsak består av prosedyrer og et avvikssystem. Kommunen og sykehjemsledelsen foretar ingen jevnlig gjennomgang av internkontrollen med driften av sykehjemmet, for eksempel av om de vedtatte rutinene er kjent, om de følges, om de er gode nok, av om det foretas risiko- og sårbarhetsanalyser, av om tilbakemeldingsrutinene fungerer (for eksempel avvikssystem, medarbeidersamtaler, brukerundersøkelser eller andre ordninger for å dra nytte av ansattes og pasienters/pårørendes erfaringer), om styringslinjene er klare nok, om kapasitet og kompetanse er tilstrekkelig eller andre undersøkelser for å forsikre seg om at tilbudet pasientene mottar ved sykehjemmet er av tilstrekkelig kvalitet.

    Det resulterer i at sykehjemsledelsen og kommuneledelsen ikke vet om pasientenes legemiddelbehandling er forsvarlig. De vet heller ikke om de får fulgt opp svikt i behandlingen og andre komplikasjoner og følgelig heller ikke gjort nødvendige korrigering av praksis der årsaken eventuelt finnes i kommunens og sykehjemmet rutiner.

    Påpekte mangler ved styringssystemet ved Halden sykehjem reduserer sykehjemmet og kommunens mulighet til å følge opp om alle pasienter ved sykehjemmet får nødvendig og riktig legemiddelbehandling. Risikoen for svikt i legemiddelbehandlingen er derfor uakseptabel stor.

    7. Regelverk

    • Lov om statlig styring med helsetjenesten
    • Kommunehelsetjenesteloven
    • Forskrift om sykehjem og boform med heldøgns omsorg og pleie
    • Forskrift om pasientjournal
    • Forksrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
    • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomhet som yter helsehjelp
    • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

    8. Dokumentunderlag

    Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

    • Basishåndbok Halden sykehjem 03.09.2009 som inneholder overordnet dokumentasjon, organisering av Halden sykehjem, stillingsbeskrivelser, opplæring - og kompetanseplaner
    • Etiske retningslinjer for Halden kommune
    • Virksomhetsplan for Halden sykehjem 2009 – 2010
    • Legemiddelhåndbok for Halden sykehjem 03.09.2009
    • Kvalitetshåndbok for Halden sykehjem 03.09.2009 som inneholder systemdokumentasjon, avvikshåndtering, dokumentasjon, kvalitetsforskrift prosedyrer og sykepleietekniske prosedyrer
    • Avvik Halden sykehjem 03.09.2009
    • Interne revisjonsrapporter / statusrapport Halden sykehjem 03.09.2009
    • Lokal norm for legetjenesten i sykehjem i Halden kommune
    • Referater fra enhetsledermøter 05.05.09, 12.05.09, 25.08.09, 22.09.09, 06.10.09
    • Besøksrapporter fra farmasøytisk rådgivnings- / tilsynsbesøk datert 14.04.2009 og 25.09.2009
    • Rapport fra Halden sykehjem angående håndtering av avvik etter besøksrapport i september 09

    Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

    • Åtte pasientjournaler fra 2. avd og åtte pasientjournaler fra 4 avd
    • Referater fra enhetsledermøter 2009
    • Rapport fra Halden sykehjem vedrørende håndtering av avvik etter farmasøytisk tilsyn
    • Normering av legetjenesten i sykehjem
    • Arbeidsavtaler til sykehjemlegene
    • Medisinkort til fire pasienter ved 4.avdeling

    Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

    • Brev av 6. april 2009 til Halden kommune ved varsel om tilsyn og anmodning om opplysninger
    • Brev av 02.09.2009 fra Halden kommune med opplysninger
    • E-post av 12.10.2009 med opplysninger
    • Brev av 13.10.2009 vedlagt program for tilsynsbesøket
    • Brev av november 2009 med oversendelse av utkast til tilsynsrapport fra tilsyn med Halden sykehjem, Halden kommune.

    9. Deltakere ved tilsynet

    I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

    Deltakere ved tilsynet

    Navn

    Funksjon / stilling

    Åpningsmøte

    Intervju

    Sluttmøte

    Gun Kleve

    Kommunalsjef

    X

    X

    X

    Halvard Bø

    Kommuneoverlege

    X

    X

    X

    Inger Lund Olsen

    Enhetsleder

    X

    X

    X

    Azad Øysahl

    Sykehjemslege

    X

    X

    X

    Jonas Nicklasson

    Sykehjemslege

    X

    Rita M.Børstad

    Avdelingssykepleier

    X

    X

    X

    Heidi Karlsen

    Fag- og kvalitetsutv. Spl

    X

    X

    X

    Helene Bjerregaard

    Sykepleier

    X

    X

    Anne Stang

    Sykekpleier

    X

    X

    X

    Ann Helen Johansen

    Hjelpepleier

    X

    X

    X

    Unni Synnøve Johansen

    Avdelingssykepleier

    X

    X

    X


    Fra tilsynsmyndighetene deltok:
    Seniorrådgiver Astrid Sponheim Hunderi, revisjonsleder
    Rådgiver Morten Slettmyr, revisor
    Assisterende fylkeslege Svein Rønsen, revisor

    Observatør:
    Rådgiver Heidi Vige, Helsetilsynet i Aust - Agder