Helsetilsynet

Fylkesmannen i Østfold

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver ett avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene av kommunens sosial- og helsetjenester som tilsynet omfattet. Systemrevisjonen omfattet kommunens styring og kontroll med at voksne som har alvorlig psykisk sykdom, får individuelt tilrettelagte, koordinerte og forsvarlige tjenester, og at tjenestemottaker får medvirke. Revisjonen omfatter alle faser i tjenesteytingen fra planlegging og tildeling til iverksetting, gjennomføring og evaluering av tildelte sosial- og helsetjenester.

Gjennomgåtte dokumenter tyder på at Hvaler kommune har etablert noen prosedyrer for å styre helse- og sosialtjenestene til voksne med psykiske lidelser i kommunen. Tilsynet avdekket likevel ett avvik knyttet til om personer med psykiske lidelser blir utredet på en forsvarlig måte.

Kommunens internkontroll sikrer ikke at alle relevante krav i helse - og sosiallovgivningen etterleves og følges opp i aktiviteter. Dette gjelder spesielt kravene til systematisk innhenting av opplysninger om helsetilstand, sosiale problemer og funksjonsnivå samt at kommunen sikrer at tjenestemottaker får tjenester i henhold til vedtak og individuell plan.

Påpekte mangler ved internkontrollen/ kvalitetsstyringssystemet kan redusere kommunens evne til å sikre at psykisk syke personer i kommunen blir forsvarlig utredet. Videre svekkes kommunens mulighet til å følge opp svikt i tjenesteytingen med årsak i kommunens prosedyrer (rutiner)

Dato: 03.09.09

Atle Grønstøl
revisjonsleder
Astrid Sponheim Hunderi
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Hvaler kommune i perioden 27.10.08 (varsel om tilsyn) – 27.03.09 (sluttmøte). Tilsynet inngår i den planlagte tilsynsvirksomheten til Fylkesmannen og Helsetilsynet i Østfold. Målgruppen for tilsynet er voksne med alvorlig psykisk sykdom.

Tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivningen, som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket, og sosiale tjenester etter sosialtjenesteloven, som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen. Koordinerte og helhetlige tjenester er blant de mest kritiske faktorer ved tjenesteytingen til personer som er alvorlig psykisk syke.

Fylkesmannen som ansvarlig for tilsynet med sosialtjenesten og Helsetilsynet i fylket som ansvarlig for tilsynet med helsetjenesten, har oppnevnt et felles tilsynsteam for å gjennomføre tilsynet. Det er utarbeidet en felles rapport. Oppfølgingen av avvikene vil bli koordinert.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6. Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hvaler kommune har ca 3700 registrerte fastboende innbyggere. Hvaler er en av landets største hyttekommuner og befolkningstallet øker til langt over 30000 i sommermånedene. Det er utfordrende for kommunen å styre, planlegge og dimensjonere tjenestetilbudet når ”innbyggertallet” varierer slik i løpet av et år.

Den administrative organisasjonen ledes av rådmann. Under rådmannen er kommunen inndelt i tre seksjoner; Opplæring og kultur, helse og sosial, og Miljø og teknikk. Dette tilsynet omfatter i all hovedsak oppgaver utført fra seksjon Helse og sosial. Denne seksjonen er inndelt i 7 virksomheter som ledes av virksomhetsledere. De mest sentrale virksomhetene for dette tilsynet er:

  • Nav Hvaler – som omfatter psykiatritjenesten og sosialtjenesten
  • Tiltak for funksjonshemmede – som har ansvar for tildeling av støttekontakter
  • Hjemmetjenester – som har ansvar for hjemmesykepleie og praktisk bistand og opplæring
  • Lege og fysioterapi

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt ut 14.10.08 Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 26.03.09

Intervjuer ble foretatt 26.03.09 og 27.03.09

10 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 27.03.09

4. Hva tilsynet omfattet

Temaet for tilsynet var hvordan kommunen gjennom organisering, styring og ledelse sikrer at voksne som er alvorlig psykisk syke får forsvarlige tjenester. Tilsynet omfattet store deler av de kommunale sosial - og helsetjenestene. Problemstillingene som er undersøkt er delt opp langs en tidslinje i tre faser:

  • Oppstartsfasen som omhandler tilgjengelighet, håndtering av nye henvendelser, planlegging, utredning og beslutning
  • Iverksettingsfasen som omhandler alt fra planer, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak
  • Oppfølgingsfasen som omhandler oppfølging av tjenestemottaker, revurdering av behov og eventuell justering av tjenester.

Kommunens oppgaver innenfor de forskjellige fasene henger sammen. Svikt som avdekkes kan få konsekvenser både ved oppstart, iverksetting og senere oppfølging. For den enkelte bruker kan det variere hvordan sakene starter opp, og om for eksempel deler av tjenestetilbudet utredes mens andre deler iverksettes. For mange av de aktuelle tjenestemottakere kan det også være at tjenestebehovet både i bredde og omfang utvikles over lang tid uten noen egentlig ”startpunkt”. I tilknytning til hver fase er det også undersøkt om kommunen oppfyller krav i sosial- og helselovgivningen gjennom:

  • Brukermedvirkning
  • Koordinering
  • Individualisering
  • Faglig forsvarlig tjenesteyting

Jo mer sammensatte behovene er, jo større krav stilles det til utredning og planlegging. Det er stilt tydelige krav i regelverket om at utredning skal foretas innen rimelig tid, og til at den skal dokumenteres slik at det er lett å spore hva som er besluttet. I utredning er det og planlegging er det videre avgjørende at all informasjon blir innhentet, slik at det er grunnlag for å foreta en tilstrekkelig kartlegging. Uten klare rutiner og verktøy for hvordan utredning skal foregå, vil utforming av tjenesten kunne preges mer av den enkeltes utreders kunnskap, enn av tjenestemottakers behov.

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke at personer med psykiske lidelser blir utredet på en forsvarlig måte.

Avvik fra: Sosialtjenesteloven § 4-3, jf. § 4-2, kommunehelsetjenesteloven § 1-3 forvaltningsloven § 17, internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på:

  • Kommunen sikrer ikke at det systematisk innhentes opplysninger om helsetilstand og sosiale problemer og funksjonsnivå.
    • Fagteam voksne som har møter hver 14. dag består blant annet av representant fra legetjenesten. Legen innkalles ved behov, men praksis viser at de til tross for dette sjelden deltar i fagteammøtene.
    • Det er utarbeidet delegasjonsreglement i kommunen. Til tross for dette er det uklart hvem som har ansvar for at sakene er så godt opplyst at det kan fattes forsvarlige beslutninger og vedtak. Ledelsen har ikke fulgt opp at delegasjonsreglementet er kjent for alle og følges. Kommunen har bevisst valgt å ikke ha stillingsbeskrivelser.
    • Det er ikke utarbeidet tydelige mål for tjenesten.
    • Rutinen for vedtaksmøter i seksjon for Helse (som skal sikre at alle søknader og henvendelser blir håndtert slik at det alltid foretas tilstrekkelig utredning / kartlegging av personens behov for bistand og hjelp for å finne ut hvilke tjenester som skal ytes og i hvilke omfang,) er ikke kjent blant alle og blir ikke alltid fulgt.
    • Det benyttes i liten grad sjekkliste eller kartleggingsskjema ved utredning av tjenestebehovene.
  • Det er ikke etablert et system som sikrer at tjenestemottaker får tjenestene i henhold til vedtak og individuell plan.
    • I noen saker er det fattet vedtak om individuell plan uten at individuell plan foreligger
    • Vedtak og utredninger fra psykiatritjenesten i Nav sjekkliste ved utredning er mangelfulle i forhold til beskrivelse av hjelpebehov og hvilke tiltak som skal iverksettes og hvorfor. Tjenestene går i mange saker utover det som er beskrevet i vedtaket.
  • Støttekontakttjenesten er i liten grad en del av utredningen. Av en brukergruppe på ca. 70 er det kun 2 som har vedtak på støttekontakt.
  • Det er ikke noe system som sikrer kontinuitet og stabilitet i tjenestene selv om det er utskifting av personell, omorganiseringer, ferieavvikling eller bortfall av sentrale tjenesteytere.
    • Det er uklart hvem som har ansvar for at vedtak følges og endres i samsvar med brukerens behov.
    • Det er i mange saker ikke samsvar mellom vedtak som fattes fra psykiatritjenesten og tjenester som ytes. Tjenestenivået går i mange saker utover det som er beskrevet i vedtaket. Det er ingen praksis for å melde fra om når man gir tjenester som går ut over vedtaket eller at vedtaket ikke blir oppfylt for eksempel i ferier og ved sykdom.
    • Tjenesteytingen blir ikke regelmessig evaluert.
  • Det er ikke gitt formelle retningslinjer for om, hvordan eller til hvem personalet skal melde hvis vedtaket ikke er i samsvar med pasientens behov.
  • Kommunen har ikke etablert et system som sikrer at krav til dokumentasjon overholdes.
    • Gjennomgang av journaler viser at det kan gå flere måneder mellom hvert journalnotat. I tillegg er journalnotatene mangelfulle med hensyn til hva som skal ytes og hvorvidt tjenester og tiltak er vurdert å være egnet til å nå målene for tjenesteytingen.
    • Det finnes ingen retningslinjer for hvordan de ansatte skal føre journal. Opplæring i hva, hvordan og hvor det skal dokumenteres er ikke gitt.
    • Ingen kontrollerer og følger opp om journal føres i tråd med gjeldende regelverk, og dermed fungerer etter sitt formål.
    • Kommunen har ikke gjort vurderinger av hvilke forhold som kan være kritiske for den praktiske gjennomføringen av journalføringen. Det er derfor ikke truffet tiltak for å redusere svikt ved måten journalsystemet er organisert på.
  • Det meldes ikke avvik på tjenestene
    • Det er uklart hva som er avvik og hva som skal meldes som avvik i forhold til avvik fra krav til psykiatritjenesten i Nav
    • Det er ikke rutine å melde fra når man gir tjenester som går utover vedtaket.
    • Erfaringer fra brukere og pårørende / hjelpeverge brukes ikke systematisk i kommunens evaluering av tjenesteytingen

6. Virksomhetens styringssystem

Gjenomgåtte dokumenter tyder på at det er etablert noen prosedyrer for å styre kommunens helse og sosialtjenester til voksne med psykiske lidelser. Det ble likevel avdekket mangler knyttet til utredning av behov for tjenester, utarbeidelse av vedtak samt oppfølging av kontinuitet og stabilitet i tjenestene.

Prosedyrene som skal sikre at tjenestemottakerne får rett tjeneste til rett tid og at tjenesteytingen regelmessig blir overvåket, følges i for liten grad opp av ledelsen med tanke på om de fungerer hensiktsmessig i forhold til å sikre praksis. Derfor har kommunen ikke kontroll med om tjenestemottakerne får tjenester i henhold til oppdatert vedtak som bygger på helsetilstand, sosiale problemer og funksjonsnivå. Dette kan medføre økt risiko for svikt.

Tilbakemeldingene om praksis er i samsvar med prosedyrer fungerer ikke tilfredsstillende. Dette resulterer i at kommunen ikke vet om vedtak er oppdatert og fulgt.

Det registreres ikke avvik og det iverksettes ikke fortløpende korrigerende tiltak som dermed ikke følges opp med tanke på ønsket effekt. Dette medfører at avvik gjentas.

Avvikssystemet fungerer ikke som et lederverktøy i det strategiske forbedringsarbeidet.

Påpekte mangler ved internkontrollen / kvalitetsstyringssystemet kan redusere kommunens evne til å organisere, styre og lede tjenestene slik at alle tjenestemottakere til enhver til mottar forsvarlige tjenester av god kvalitet.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr.15 om statlig styring med helsetjenesten
  • Lov av 13. desember 1991 nr.81 om sosiale tjenester m.v.
  • Lov av 19. november 1982 nr.66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 2. juli 1999 nr.63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr.64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåter i forvaltningssaker
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr.1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
  • Forskrift av 28. juni 2001 nr.765 om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 21. desember 2002 nr.1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20.desember 2002 nr.1731 om internkontroll i sosial –og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over organisasjonen (organisasjonskart), med beskrivelse av hvilke deler av kommunen som har oppgaver og ansvar for helse- og sosialtjenester til voksne med psykiske lidelser
  • Oversikt over ansatte med oppgaver innenfor tilsynets tema
  • Organisasjonskart seksjon helse og sosial
  • Organisasjonskart Nav Hvaler
  • Rapporteringsskjema 1 – Kommunens bruk av øremerkede tilskudd 2007 - opptrappingsplanen psykisk helse
  • Rapporteringsskjema 2 – Kommunens tiltak innen psykisk helsearbeid 2007
  • Psykiatriplan 2007-10
  • Delegasjonsreglement og beskrivelse av hvordan ansvar og myndighet er delegert
  • Referat fra møte mellom Hvaler kommune og Bupp Fredrikstad vedrørende samarbeid.
  • Meldeskjema fra kommunehelsetjenesten ved innleggelse i Sykehuset Østfold
  • Melderutine ved innleggelse SØ og pasientbrosjyre
  • Rutine for registrering av søknad i Velferd
  • Prosedyre for bruk av IP
  • Prosedyre for fagteam barn og unge og fagteam voksne
  • Notat samarbeidsmøter psykiatri – leger, Hvaler kommune
  • Rutiner for vedtaksmøter i seksjon helse og sosial
  • Flytskjema søknadsbehandling
  • Forskrifter brukerråd – psykiatritjenesten
  • Referater fra møter i brukerrådet
  • Kompetanseutviklingsprogram
  • HMS rutiner melding av avvik
  • Skjema for taushetserklæring
  • Veiledning av ansatte innen Nav – beskrivelse
  • Mal for søknadsskjema om psykiske helsetjeneste
  • Mal for samtykke
  • Informasjon om Nav Hvaler
  • Iplosskjema

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Under tilsynsbesøket ble det gjennomgått saksmapper fra seksjon helse og sosial (hjemmetjenester, tiltak for funksjonshemmede og Nav Hvaler)

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn, brev datert 14.10.08
  • Diverse korrespondanse pr. e-post
  • Kommunens oversendelse av dokumenter datert 13.11.08
  • E-post om fastsettelse av ny dato for tilsynet
  • Ytterligere dokumentasjon fra kommunen datert 12.12.08
  • Oversendelse av program for tilsynet
  • Diverse korrespondanse pr. tlf og e-post
  • Oversendelse av foreløpig tilsynsrapport datert 12.06.09
  • Hvaler kommunes kommentarer til foreløpig tilsynsrapport datert 03.07.09

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Reidar Andersen

Teamleder/psykiatriansvarlig

X

X

X

Kari S. Haagenrud

Psykiatrisk sykepleier

X

X

X

Anne Gram Larsen

Rådgiver Nav Hvaler

X

Veronika Kopreitan

Virsomhetsleder, tiltak for funksjonshemmede

X

X

X

Merete Gjevik

Veileder/psykisk helsearbeider, Nav Hvaler

X

X

X

Berit Gunnarsen

Miljøarbeider Nav Hvaler

X

X

X

Sigurd Aleksandersen

Rådgiver Nav Hvaler

X

Trine B. Nilsen

Hjemmehjelper

X

Birgit Sandstrøm

Virksomhetsleder Hjemmetjenestene

X

Lars Larsen

Helse og sosial seksjonssjef

X

X

Knut Tore Eide

Nav leder

X

X

Hanne Ørdal

Nav Hvaler

X

X

2 representanter fra Brukerrådet


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Atle Grønstøl, seniorrådgiver
Astrid Sponheim Hunderi, seniorrådgiver