Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Østfold

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag  

Fylkesmannen i Østfold og Helsetilsynet i Østfold har i perioden 12. mars 2009 - 1. november 2009 gjennomført tilsyn med kommunale sosial- og helsetjenester til barn ved Oladammen avlastning i Hvaler kommune. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2009 fastsatt av Statens helsetilsyn.

Valget av tilsynsområde og tema bygger på vurderinger av risiko og sårbarhet og behov for å føre tilsyn med tjenester til særlige sårbare grupper. Barn i barne- og avlastningsboliger kan ha psykiske og/eller fysiske funksjonshemninger, kroniske sykdommer, syndromer, multifunksjonshemminger, kommunikasjons- og ernæringsutfordringer og økt sykelighet. Tilsynet er avgrenset til tjenester til barn under 18 år, og etter en forutgående kartlegging valgte Fylkesmannen og Helsetilsynet i Østfold å føre tilsyn med avlastningsboliger i fire kommuner i Østfold.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Sosiale behov som behovet for samvær med andre, et meningsfylt dagligliv og deltagelse fritidsaktiviteter
  • Ernæringsbehov til barn med spesielle ernæringsutfordringer
  • Pleie- og omsorg tilpasset barnets helsetilstand
  • Legemiddelhåndtering
  • Fysisk tilrettelegging av boligen

Ved tilsynet ble det funnet ett avvik og gitt en merknad:

Avvik:

Hvaler kommune har ikke et system som sikrer at barna ved Oladammen avlastning får forsvarlige sosial- og helsetjenester innenfor områder som tilsynet omfatter.

Merknad:

Hvaler kommune har et forbedringspotensiale når det gjelder fysisk tilrettelegging for barna ved Oladammen avlastning.

Hvaler kommune har elementer av et internkontrollsystem, men det er ikke tilstrekkelig for å foreta systematisk overvåking av tjenesten avlastning. Det manglende internkontroll-/kvalitetssystemet innebærer at Hvaler kommune ikke har oversikt og kontroll over kvaliteten på tjenestene som ytes ved avlastningsboligen. Kommunens har ikke et fungerende avvikshåndteringssystem, noe som kan medføre at kommunen ikke avdekker, retter opp og forebygger svikt. Kommunen sikrer dermed ikke at barna ved Oladammen avlastning får forsvarlige sosial- og helsetjenester, og det blir derfor i for stor grad tilfeldig om de faktisk får det.

Dato: 1. november 2009

Solveig Hagelskjær
revisjonsleder
Kjersti Haugan
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Oladammen avlastning i Hvaler kommune i perioden 12. mars 2009 - - 1. november 2009 Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Fylkesmannen og Helsetilsynet i Østfold gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Valget av tilsynsområde og tema bygger på vurderinger av risiko og sårbarhet og behov for å føre tilsyn med tjenester til særlige sårbare grupper. Barn i barne- og avlastningsboliger kan ha psykiske og/eller fysiske funksjonshemninger, kroniske sykdommer, syndromer, multifunksjonshemminger, kommunikasjons- og ernæringsutfordringer og økt sykelighet. Tilsynet er avgrenset til tjenester til barn under 18 år, og etter en forutgående kartlegging valgte Fylkesmannen og Helsetilsynet i Østfold å føre tilsyn med avlastningsboliger i fire kommuner i Østfold.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6. Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Oladammen avlastning er en del av Oladammen bofellesskap og hører inn under virksomhet ”Tiltak for funksjonshemmede”. ”Tiltak for funksjonshemmede” er en av tre virksomheter i seksjon Helse- og sosial. Virksomhetsleder er delegert myndighet fra seksjonssjefen, som igjen er delegert myndighet fra rådmannen. Virksomheten er organisert med virksomhetsleder, koordinator, teamledere og sekundærkontakter, samt øvrige ansatte. Ansatte ved avlastningen er sosionom, vernepleier, pedagog, hjelpepleier og ufaglærte. Virksomhetsleder har det overordnede ansvaret for den daglige driften av virksomheten. Virksomhetsleder og koordinator deler på å koordinere ansvarsgrupper og utarbeide individuelle planer. Under virksomhetsleder er det teamledere. Disse har ansvaret for å oppdatere brukerhåndbøker, gi opplæring og ha teammøter ved behov. Sekundærkontaktene skal supplere teamlederne og er deres stedfortredere.

Det er to avlastningsleiligheter som er tilknyttet bofellesskapet. Det er per i dag 5 barn som mottar avlastning ved Oladammen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel utsendt 12. mars 2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 9. juni 2009.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble 9. juni 2009 gjennomført befaring ved Oladammen avlastning.

Sluttmøte ble avholdt 10. juni 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Østfold undersøkte om kommunen gjennom sin internkontroll sikrer forsvarlige sosial- og helsetjenester til barn i avlastningsboligen. Det er kommunens tjenesteyting mens barna oppholder seg i avlastningsboligen som ble undersøkt.

Tilsynet er avgrenset til tjenester til barn under 18 år og omfatter følgende områder:

  • om kommunen ivaretar barna sin rett til samvær med andre, et meningsfylt dagligliv og deltagelse i fritidsaktiviteter
  • om kommunen ivaretar barn med spesielle ernæringsbehov
  • om kommunen yter pleie- og omsorg tilpasset barnets helsetilstand
  • om kommunen har forsvarlig legemiddelhåndtering
  • om avlastningsboligen er fysisk tilrettelagt for barn

For alle fem områdene har vi sett på følgende:

  • Organisering, styring og ledelse
  • Personell- og kompetansestyring
  • Bruk av erfaringer fra brukere/pårørende
  • Bruk av risikovurderinger og avviksmeldinger
  • Etablering av nødvendige rutiner og prosedyrer
  • Ledelsens gjennomgang av internkontrollen

5. Funn

Avvik:

Hvaler kommune har ikke et system som sikrer at barna ved Oladammen avlastning får forsvarlige sosial- og helsetjenester innenfor områder som tilsynet omfatter.

Det er avvik fra følgende myndighetskrav:

Sosialtjenesteloven § 2-1, 2. ledd, § 4-3, jf. § 4-2 b), § 8-4, kommunehelsetjenesteloven § 1-1 jf. § 2-1, § 1-3 a), forskrift om kvalitet pleie- og omsorgstjenestene § 3, forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 og § 5, forskrift om legemiddelhåndtering § 3, § 4 og § 7.

Avviket bygger på følgende:

1. Styring og ledelse

  • Kommunen har ikke foretatt en systematisk gjennomgang (risiko/sårbarhetsanalyser) for å avdekke områder hvor det er fare for svikt
  • Kommunen har ikke foretatt en fullstendig gjennomgang av hvilke generelle prosedyrer som er nødvendige på tjenesteområdet
    • Avlastningsboligen har utarbeidet rutiner/brukerpermer for å ivareta barnas individuelle behov, men det er ikke utarbeidet generelle rutiner for tjenesteytingen ved avlastningen
    • Det er vedtatt standarder for kvalitet i pleie- og omsorgstjenester, sist revidert i mars 2009, på bakgrunn av kvalitetsforskriften, men disse er ikke kjent eller tatt i bruk ved avlastningen
    • Det er startet et arbeid med å overta og implementere deler av prosedyrene fra Fredrikstad kommune som et ledd i kvalitetsutvikling med pleie- og omsorgstjenestene, men dette arbeidet er ikke fullført.
    • Ifølge prosedyre ”Intern Revisjon” for Helse- og sosial, skal man blant annet se på hvilke behov det er for nye prosedyrer og om det finnes svakheter med eksisterende prosedyrer. Slik intern revisjon er hittil ikke gjennomført i forhold dette tjenesteområdet.
    • Det er ikke utarbeidet generelle rutiner for legemiddelhåndtering
  • Kommunen har ikke et system for evaluering og forbedring av tjenesten
    • Det følger av ”Kommunedelplan for pleie- og omsorgstjenester” at alle avvik i forhold til ”Standarder for kvalitet på pleie- og omsorgstjenester”, skal behandles etter prosedyrer for avviksbehandling av pleie og omsorgstjenester, men prosedyrene er ikke kjent for alle ansatte
    • Det er ikke kjent for alle hva som er et avvik og når avvik skal meldes
    • Avvik (feil- og uønskede hendelser) meldes i liten grad i forhold til tjenesteytingen ved avlastningen

2. Personell- og kompetansestyring

  • Kompetansebehov er ikke kartlagt systematisk
    • Ansatte, virksomhetsleder og seksjonssjef er i gang med å kartlegge kompetansebehov som grunnlag for kompetanseplan, men arbeidet er ikke fullført.
  • Det er ikke er tilstrekkelig kompetanse til stede til enhver tid
    • For dårlig bemanning i helger fører til at man ikke alltid får utført alle planlagte aktiviteter
    • Virksomheten har gjennom ordinær rapportering gjentatte ganger meldt fra om behov for økt bemanning ved avlastningen, men dette har ikke ført til endringer
    • I følge ”Kommunedelplan for pleie- og omsorgstjenester” er ikke dagens bemanning tilstrekkelig for å kunne gi den standarden som er tilmålt ut i fra en faglig vurdering
    • I helger må det ofte benyttes tilkallingsvikar/vikarbyrå for å dekke fagstillinger
    • Det er ikke til enhver tid personell med legemiddelkompetanse til stede ved avlastningen

3. Rutiner og prosedyrer for forsvarlig praksis

  • Mottak(dosett fra pårørende) og utdeling av legemidler foregår ikke alltid forskriftsmessig
  • Ikke rutine for å sjekke dosetter når brukeren ankommer avlastningen, for å sikre at medisinene er i henhold til ordinasjon fra lege
  • Det er ikke klart hvem som har ansvar for mottak og registrering av medisiner i dosett fra hjemmet
  • Det forekommer at personell uten legemiddelkompetanse deler ut medisiner
  • Det er ikke utpekt faglig rådgiver med medisinsk- eller farmasifaglig kvalifikasjon for virksomhetsleder
  • Det avklares ikke systematisk ansvars- og oppgavefordeling mellom foreldre og boligen i forhold til situasjoner som oppstår (f. eks akutt sykdom)
    • Det foreligger ingen rutiner på hvordan de ansatte skal forholde seg i slike situasjoner, og praksis er ulik

    Merknad:

    Hvaler kommune har et forbedringspotensiale når det gjelder fysisk tilrettelegging for barna ved Oladammen avlastning.

    Merknaden er bygd på følgende observasjoner:

    • Fellesrom er små i forhold til å ivareta aktivisering, inneaktiviteter, felles måltider og mulighet for ro/hvile, når flere brukere er til stede samtidig
    • Badets plassering innenfor et av soverommene, er uhensiktsmessig når flere skal bruke det
    • Uteområdene er ikke tilrettelagt for barnas behov for aktivisering og utfoldelse

    6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

    Hvaler kommune har elementer av et internkontrollsystem, men det er ikke tilstrekkelig for å foreta systematisk overvåking av tjenesten avlastning. På området pleie- og omsorg er det vedtatt ”standarder for kvalitet i pleie- og omsorgstjenester”, men det følges ikke opp om Oladammen avlastning gir tjenester i henhold til kommunens vedtatte standarder. Utover å vedta disse standardene, har kommunen få skriftlige prosedyrer i forhold til tjenesteområdet, og det er heller ikke vurdert hvilke generelle prosedyrer som er nødvendige for å sikre forsvarlige helse- og sosialtjenester til barn i avlastningsboligen.

    Kommunen har ikke foretatt en systematisk gjennomgang av tjenestene som ytes i avlastningen (risiko/sårbarhetsanalyser) for å avdekke områder hvor det er fare for svikt i tjenesteutøvingen. Det er bestemt at avvik i forhold til de vedtatte standarder skal meldes i henhold til egne avviksprosedyrer, men ettersom avviksprosedyrene er lite kjent, blir det sjelden meldt avvik i forhold til tjenesteytingen ved avlastningen. Det er derfor fare for at kommunen ikke avdekker, retter opp og forebygger eventuell svikt.

    Det manglende internkontroll-/kvalitetssystemet innebærer at Hvaler kommune ikke har oversikt og kontroll over kvaliteten på tjenestene som ytes ved avlastningsboligen. Kommunen sikrer dermed ikke at barna ved Oladammen avlastning får forsvarlige sosial- og helsetjenester, og det blir derfor i for stor grad tilfeldig om de faktisk får det.

    7. Regelverk

    • Lov om sosiale tjenester mv av 13. desember 1991 nr 81 (sotjl.)
    • Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr 66 (khl.)
    • Lov om helsepersonell mv av 2. juli 1999 nr 64 (helsepersonelloven – hlspl.)
    • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr 15 (tilsynsloven)
    • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731
    • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 27. juni 2003
    • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp av 3. april 2008 nr. 320

    8. Dokumentunderlag

    Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

    • Oversikt over organisasjonen
    • Delegasjonsreglement
    • Årsmelding 2007 og 2008 og tertialrapport pr. 31.08.2008
    • Opplæringsplaner for tjenesteområdene
    • Styrende dokumenter i internkontroll/ kvalitetssystemet
    • Oversikt over ansatte i avlastningsboligen
    • Beskrivelse av avlastningsboligens fysiske forhold
    • Legemiddelhåndtering
    • Bemanningsfaktor
    • Hvilke barn som er på avlastning, når og sammen med hvem?
    • Oversikt over barna
    • Navn og adresse og telefonnummer til nærmeste pårørende
    • Beskrivelse av teamleder- funksjonen og sekundærkontakt
    • Arbeidsavtaler mellom teamleder og sekundærkontakt
    • Overordnede mål for virksomheten
    • Miljøregler
    • Medarbeiderundersøkelsen 2008
    • Avviksrapportering, datert 16. mars 2001, brukerhåndbok 16, Fredrikstad kommune
    • Prosedyre for tilkalling av sykepleier

    Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

    • Mappene (dokumentasjon) for hvert enkelt barn
    • Brukerpermene og samordningsperm
    • To avviksrappporter, en datert og en datert 4. juni 2009
    • Medisinjournal
    • Internt notat: ”Sikre rett medisinhåndtering”
    • Registrering av feilmedisinering
    • Tertialrapport for Virksomhet tiltak for funksjonshemmede, pr.30.04.2009

    Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

    • Brev fra helsetilsynet i Østfold med varsel om tilsyn, datert 12. mars 2009
    • E- poster av 3. juni og 8. juni 2009
    • Diverse e- post korrespondanse og telefon samtaler med kontaktperson for tilsynet

    9. Deltakere ved tilsynet

    I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

    Deltakere ved tilsynet

    Navn

    Funksjon / stilling

    Åpningsmøte

    Intervju

    Sluttmøte

    Torleif Gjællebek

    rådmann

    X

    Lars H.Larsen

    seksjonssjef

    X

    X

    X

    Veronika Kopreitan

    virksomhetsleder

    X

    X

    X

    Line Johansen

    teamleder

    X

    X

    X

    Lisen Hagmann

    hjelpepleier

    X

    X

    Lorena Sperlin

    miljøarbeider

    X

    X

    X

    Anita Rolfsen

    sekundærkontakt

    X

    X

    X

    Fra tilsynsmyndighetene deltok:
    Seniorrådgiver Solveig Hagelskjær, revisjonsleder
    Rådgiver Kari Riiser, revisor
    Rådgiver Kjersti Haugan, revisor