Helsetilsynet

Helsetilsynet i Østfold

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Vurdering og prioritering av henviste pasienter
  • Utredning av henviste pasienter
  • Behandling og oppfølging av henviste pasienter

Det ble under de reviderte områder gitt et avvik og en merknad under tilsynet.

Det ble gitt et avvik under tilsynet:

DPS Fredrikstad har ikke et system som sikrer at henvisninger blir behandlet forsvarlig

Det ble gitt en merknad under tilsynet:

DPS Fredrikstad har et forbedringspotensial når det gjelder systematikk i utredning, behandling og oppfølging av pasienter med alvorlig depresjon.

Dato:

Lasse Johnsen
revisjonsleder
Ole-Bennie Johansen
revisor

 

 

Cathrine Flogeland
revisor
Vidar Johansen
fagrevisor

 

 

Tordis Sørensen Høifødt
fagrevisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved DPS Fredrikstad i perioden 26.02.2009 – 26.08.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Østfold gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Distriktspsykiatrisk senter Fredrikstad inngår som et av 4 DPS i Divisjon psykisk helsevern avdeling DPS, Sykehuset Østfold HF. DPSet er lokalisert i Fredrikstad på to steder med kort avstand mellom poliklinikk og resten av virksomheten. DPSet består i dag av en poliklinikk med egen seksjonsleder, en døgnenhet med egen seksjonsleder og et ambulant akutt-team med egen seksjonsleder. Nærmeste overordnet for seksjonslederne er avdelingssjef for alle DPS i divisjonen. DPSet har de senere år hatt rekrutteringsproblemer når det gjelder leger / legespesialister. Spesielt er man bekymret for mangel på fast lege i døgnenheten.

DPS Fredrikstad dekker kommunene Fredrikstad og Hvaler, opptaksområdet omfatter ca. 59.000 personer over 18 år.

Helsetilsynet i Østfold har under revisjonen hatt et særlig fokus på virksomhetens internkontroll. Det er utviklet prosedyrer og retningslinjer på mange områder, og arbeidet med å implementere disse er godt i gang i DPSet. Det gjenstår imidlertid fortsatt noe jf. påviste avvik og merknad.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.02.2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt i forbindelse med denne revisjonen.

Åpningsmøte ble avholdt tirsdag 25. august 2009.

Intervjuer 10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble ikke gjennomført befaring under tilsynet.

Sluttmøte ble avholdt onsdag 26. august 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rettet mot hvordan DPS Fredrikstad ivaretar de allmennpsykiatriske funksjoner overfor personer med alvorlige psykiske lidelser. Tilsynet har spesielt rettet fokus mot tilbud til pasienter med nyoppdagede symptomer forenlig med psykoselidelse, og tilbud til pasienter med alvorlig depresjon.

Tilsynet er avgrenset og inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Tilsynet har innenfor behandlingsforløpet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid/samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.

5. Funn

Det ble avdekket et avvik under tilsynet:

DPS Fredrikstad har ikke et system som sikrer at henvisninger blir behandlet forsvarlig.

Dette er avvik fra:
Pasientrettighetsloven § 2-2, forskrift om pasientens rett til nødvendig helsehjelp og forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten § 4 jf forskrift om journal for pasient.

  • Innkomne henvisninger blir ikke gjennomgått fortløpende av lege/ psykolog med henblikk på hastevurderinger
  • Vurderinger og avgjørelse fra Inntaksteamet nedtegnes ikke i pasientens journal
  • Det fremgår ikke alltid av svarbrev at henvisningen er vurdert av spesialist.

Det ble avdekket en merknad under tilsynet:
DPS Fredrikstad har et forbedringspotensial når det gjelder systematikk i utredning, behandling og oppfølging av pasienter med alvorlig depresjon.

Vi viser til forsvarlighetskravet i sphtl § 2-2, jf hpl § 4 og 16, jf forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Det fremkom under intervjuene at det er en omforent standard for utredning og behandling av alvorlig depresjon, men ved gjennomgang av journaler er det for stor variasjon i systematikk i utredning av pasienter med alvorlig depresjon

Ved gjennomgang av journaler fremgår det i liten grad at behandlingsplaner er utarbeidet. Mål, innhold og struktur i samtalebehandlingen er i liten grad dokumentert i journalen.

6. Regelverk

  • Lov av 02.07.99 nr.61 om spesialisthelsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr.62 om psykisk helsevern
  • Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 02.07.99 nr.64 om helsepersonell
  • Lov av 30.03.84 nr.15 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 (plikt til internkontroll)
  • Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 01.12.00 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester m.v.
  • Forskrift av 23.12.04 nr.1837 om individuell plan

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen i hovedpunkter:

  • Brev om tilsyn fra Helsetilsynet i Østfold
  • Oversikt over organisering av DPS i Sykehuset Østfold HF
  • Oversikt over ansatte på jobb 25 – 26 august DPS Fredrikstad
  • Vakt -/bemanningsplaner DPS Fredrikstad
  • Oversikt over antall pasienter i aktiv behandling 2008 (diagnosegrupper)
  • Oversikt over nye henvisninger 01.01.07 – 30.06.09
  • Oversikt over ferdig behandlede pasienter 01.01.07 – 31.12.08
  • Info om opptaksmøte samt eksempler på svar på henvisninger DPS Fredrikstad
  • Prosedyrer, dokumenter vedrørende poliklinikken DPS Fredrikstad
  • Prosedyrer, dokumenter vedrørende ambulant akutt team DPS Fredrikstad
  • Prosedyrer, dokumenter vedrørende døgnenheten DPS Fredrikstad
  • Felles prosedyrer / dokumenter for DPS Fredrikstad
  • Felles prosedyrer / dokumenter for avd. DPS
  • Felles prosedyrer / dokumenter for Divisjon psykisk helsevern
  • Felles prosedyrer / dokumenter Sykehuset Østfold HF

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

Journaler

  • Utskrift av behandlerjournal for de 20 siste pasienter med alvorlig depresjon ved DPSet, samt tilgang til DIPS.
  • Utskrift av behandlerjournal for de 20 siste pasienter med symptomer forenlig med psykoser (nyoppdaget) ved DPSet, samt tilgang til full journal i DIPS.

Henvisninger og vurderinger

  • Kopi av de 20 siste saker hvor pasienten ikke har fått rett til nødvendig helsehjelp og heller ikke noe tilbud ved DPSet (henvisning, vurdering og brev til henvisende instans/pasient).
  • Kopi av de 10 siste saker hvor pasienten ikke har fått rett til nødvendig helsehjelp, men har fått et tilbud om behandling etter venteliste ved DPSet (henvisning, vurdering og brev til henvisende instans/pasient).
  • Kopi av de 10 siste saker hvor pasienten har fått rett til nødvendig helsehjelp ved DPSet (henvisning, vurdering og brev til henvisende instans/pasient).

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

  • Brev fra Helsetilsynet i Østfold til adm.direktør og DPS av 26. februar 2009
  • E-mail, telefon og sms med kontaktpersonen i virksomheten – vedrørende den praktiske gjennomføringen av tilsynet

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Inger Bøe Kaspersen

Psykologspesialist

X

X

Frøydis Høgsæt

Psykolog

X

Dana Sidik

Konst. overlege

X

X

X

Jane Hupe

Fagutviklingsrådgiver

X

Yngvild Haugsten

Psykolog poliklinikken

X

X

Monica Jensen

Gruppepsykoterapeut

X

Øystein Førre

Psykologspesialist

X

X

Kay Uwe Zahler

Overlege DPS

X

Bertil Jørgensen

Psykiatrisk sykepleier

X

X

Jarle E. Refnin

Seksjonsleder Poliklinikk

X

X

X

Kristin Karstad

LIS lege

X

Cecilie Stenseth

Avdelings koordinator

X

X

Oddbjørg Skarbø

1. Sekretær

X

X

Elin Jeanette Lundby

Sekretær

X

X

Lars Skahjem

Psykolog

X

Mats Larssen

Psykolog

X

Lisbeth Martinsen

Psykiatrisk sykepleier

X

Kari Thormodsæter

Psykiatrisk sykepleier

X

Anne Svartberg

Seksjonsleder døgn

X

X

X

Berit Ludviksen

Sosionom

Karl Ivar Iversen

Aktivitør

X

Anne B. Aakeberg Einarsen

Aktivitør

X

Elisabeth Gramstad

Sykepleier

X

Kyrre Nordby

Psykolog

X

X

Kjersti Mass

Klinisk sosionom

X

Marit Indrefjord

LIS lege

X

X

X

Laila Irene Rasmussen

Psykiatrisk vernepleier

X

X

Anne Karin Veigbust

Psykiatrisk sykepleier

X

Hanne Gretland

Vernepleier

X

Anette Aaserud Elvestad

Psykiatrisk sykepleier

X

X

Monica Stenberg

Vernepleier

X

Svein Erik Samuelsen

Hjelpepleier

X

Turid Backe Hansen

Seksjonsleder

X

X

Anne Dilling Brooks

Psykiatrisk sykepleier

X

X

X

Finn Christiansen

Koordinator post 1

X

X

Ingmar Calussen

Avdelingssjef DPS

X

X

X

Cathrine Nygren

Vernepleier

X

Marines Lauritzen

Psykolog

X

X

X

Berit Nypan

Psykiatrisk sykepleier

X

Anne Marie Hauge

Psykiatrisk sykepleier

X

Anita Hotvedt

Psykiatrisk sykepleier

X

Kristin Pedersen

Vernepleier

X

Magdalen Elden

Sykepleier

X

Morten Christiansen

Vernepleier

X

Ragnhild Tranøy

Rådgiver

X

Lena Søderlund

Sykepleier

X

Kim Roger Svendsen

Vernepleier

X

Geir Knutsen

Vernepleier

X

Ingrid Kristiansen

Psykiatrisk sykepleier

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder/seniorrådgiver Lasse Johnsen, Helsetilsynet i Østfold
Revisor/seniorrådgiver Ole-Bennie Johansen, Helsetilsynet i Buskerud
Revisor/rådgiver Cathrine Flogeland, Helsetilsynet i Vestfold
Fagrevisor/psykiater Tordis Sørensen Høifødt, Universitetssykehuset Nord Norge
Fagrevisor/psykologspesialist Vidar Johansen, St.Olavs Hospital avd.Nidaros DPS