Helsetilsynet

Helsetilsynet i Østfold

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Østfold vil i løpet av 2008 og 2009 ha gjennomført tilsyn med legemiddelbehandlingen i sykehjem ved ti sykehjem i ni kommuner i Østfold. Tilsynene gjennomføres som en del av tilsynsmyndighetenes fokus på tjenester til eldre.

Bakgrunnen for tilsynet er at legemiddelbruken hos mange eldre mennesker er omfattende. I tillegg viser undersøkelser både i Norge og i utlandet at det er klare indikasjoner på kvalitetssvikt knyttet til legemiddelbehandlingen av denne gruppen. Sykehjemspasienter kjennetegnes av høy alder, mentalt og fysisk funksjonstap, alvorlige kroniske sykdommer i tillegg til omfattende legemiddelbruk. Mange legemidler er svært potente, og det er ofte små marginer før de utgjør en betydelig helserisiko. Nasjonale og internasjonale studier viser at en stor andel av legemiddelrelaterte problemer hos eldre kan unngås ved systematisk vurdering av legemiddelbruken.

Helsetilsynet i Østfold har i den forbindelse undersøkt om Moss kommune sikrer at eldre pasienter ved Peer Gynt sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Legemiddelbehandling ved innleggelse (herunder reinnleggelse) i sykehjemmet
  • Legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet
  • Legemiddelbehandling ved utskrivning til hjemmet eller overføring til annen del av heletjenesten

Ved tilsynet ble følgende avvik funnet:

Moss kommune sikrer ikke at eldre pasienter på Peer Gynt sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling.

Vi har avdekket at kommunens internkontroll ikke sikrer at alle relevante krav i regelverket etterleves i praksis og følges opp av ledelsen når det gjelder legemiddelbehandling i sykehjemmet. Mangelfullt implementerte prosedyrer (styringsdokumenter), mangelfulle tilbakemeldingsrutiner samt kommunens manglende systematiske overvåking og gjennomgang av kvalitetsstyringssystemet, fører til at Moss kommune har liten oversikt og kontroll med legemiddelbehandlingen. Dette fører til at det er uakseptabelt stor risiko for svikt i legemiddelbehandlingen ved Peer Gynt sykehjem.

Dato: 21.8. 2009

Astrid Sponheim Hunderi
revisjonsleder
Morten Slettmyr
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Peer Gynts sykehjem i perioden 06.04.2009 - 21.08.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Østfold gjennomfører i inneværende år. Revisjonen er en del av tilsynsmyndighetenes satsing på tilsyn med tjenester til eldre 2009-2012.

Bakgrunnen for tilsynet er at legemiddelbruken hos eldre mennesker er omfattende. I tillegg viser undersøkelser både i Norge og i utlandet at det er klare indikasjoner på kvalitetssvikt knyttet til legemiddelbehandlingen av denne gruppen. Sykehjemspasienter kjennetegnes av høy alder, mentalt og fysisk funksjonstap og alvorlige kroniske sykdommer. De har derfor forholdsvis omfattende behov for legemidler. Mange legemidler er svært potente, og det er ofte små marginer før de utgjør en betydelig helserisiko. Studier i Norge, Sverige og andre land har vist at en stor andel av legemiddelrelaterte problemer hos eldre kan unngås, bl.a. ved at pasientens legemiddelbruk blir gjenstand for systematisk vurdering med sikte på dosejustering og seponering og eventuell supplering ved underbehandling.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler de avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Merknad ble ikke gitt under tilsynet.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Peer Gynt sykehjem ledes av virksomhetsleder. Sykehjemmet har fokus på å være et korttidssykehjem med en tverrfaglig sammensatt gruppe som yter tjenester innad i sykehjemmet og en ambulant virksomhet som ivaretas av fysioterapeut, ergoterapeut og kreftsykepleier. I tillegg har det en somatisk enhet med 10 langtidsplasser og en spesial/somatisk enhet med 10 langtidsplasser. Legekontor er knyttet til sykehjemmet. To leger er ansatt som sykehjemsleger, en i 60 % stilling ved sykehjemmet og 40 % stilling ved legekontoret, og en lege i 40 % stilling ved sykehjemmet og 60 % stilling ved legekontoret. Legekontoret og sykehjemmet har felles laboratorietjeneste.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 6.4.2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 17.6.2009.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved avd. 2. (somatisk/spesialavd)

Sluttmøte ble avholdt 18.6.2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Helsetilsynet i Østfold undersøkte om kommunen gjennom sin internkontroll og sitt kvalitetsstyringssystem sikrer at eldre pasienter i sykehjemmet får nødvendig og riktig legemiddelbehandling. Med legemiddelbehandling menes i denne sammenheng den farmakologiske behandlingen med legemidler som sykehjemmets pasienter mottar.

Hovedfokuset under tilsynet har vært sammenhengen mellom faglige og styringsmessige utfordringer knyttet til legemiddelbehandling. Tilsynet har undersøkt om legemiddelbehandlingen av sykehjemspasienter blir vurdert og systematisk fulgt opp, at det foreligger nødvendig dokumentasjon av legemiddelbehandlingen og at dokumentasjonen er tilgjengelig for de som trenger det. Videre har vi undersøkt om kommunen sikrer nødvendig kompetanse og kapasitet hos lege og øvrig helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen, samhandling mellom aktuelt personell og at ledelsen overvåker og følger med på hva som fungerer bra og hva som bør forbedres, slik at ledelsen kan sette i verk nødvendige forbedringstiltak ved behov.

Tilsynet har vært organisert etter følgende stadier i behandlingsforløpet:

  • Legemiddelbehandling ved innleggelse (herunder reinnleggelse) i sykehjemmet
  • Legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet
  • Legemiddelbehandling ved utskrivning til hjemmet eller overføring til annen del av helsetjenesten

5. Funn

Avvik :

Moss kommune sikrer ikke at eldre pasienter ved Peer Gynt sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-1, 1-3a, 2-1, 6-1 og 6-2, forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3, forskrift om pasientjournal §§ 4, 5, 6,7 annet ledd og 8, forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

1. Organisering, styring og ledelse

  • Sykehjemmet ledes ikke slik at legetjenesten inngår som en integrert del av tjenestetilbudet
    - Virksomhetsleder for sykehjemmet styrer i liten grad legetjenesten.
    - Fordeling av ansvar, myndighet og oppgaver mellom virksomhetsleder for sykehjemmet og kommuneoverlegen er uklar. I følge prosedyren Organisering av legetilsynsordningen ved Peer Gynt sykehjem er sykehjemslegen organisatorisk underlagt virksomhetsleder for sykehjemmet. I følge arbeidsbeskrivelse for sykehjemslege er sykehjemslegens nærmeste overordnede kommuneoverlege.
    - Virksomhetslederen for sykehjemmet gjennomfører medarbeidersamtaler med sykehjemslegene, men ikke med turnuslegen (sykehjemslegen for avd 2)
    - Det finnes ingen formelle møteplasser hvor virksomhetslederen og kommuneoverlegen møtes
    - Verken ansatte eller ledere ved sykehjemmet er involvert i utarbeidelse av rutiner for legetjenesten ved sykehjemmet
    - Kommunen driver ikke kontroll eller oppfølging med om legetjenesten i sykehjemmet er i tråd med egne rutiner og lovbestemte krav.

2. Innholdet i legetjenesten ved sykehjemmet

  • Kommunen har ikke etablert et system som sikrer at legetjenesten ved sykehjemmet utøves av leger med nødvendige kvalifikasjoner
    - Ved avdeling 2 utøves legetjenesten av ny turnuslege hvert halvår. Det gjøres ikke intervju, innhenting av referanser, eller annen form for kontroll av kompetanse eller egnethet
    - Det finnes ikke opplæringsprogram, sjekklister eller lignende for turnuslegen. Turnuslege informeres kort av forrige turnuslege om oppgaver ved sykehjemmet.
    - Sykehjemsledelsen er ikke involvert i turnuslegens virksomhet
    - Turnuslegen er ikke gjort kjent med sykehjemmets rutiner, prosedyrer, planer m.v. eller faglige og lovbestemte krav som stilles til sykehjemsvirksomhet
    - Kommunen har vedtatt å utlyse en ny sykehjemsstilling i 60 % i august 2009
  • Det er uklart hvilke oppgaver utøvere av legetjenesten er ment å skulle utføre
    - Det finnes arbeidsbeskrivelse for sykehjemslegefunksjonen, men den er bare delvis i bruk
    - Pleiepersonalet har ikke en klar formening om hva legen skal gjøre
    - I følge arbeidsbeskrivelsen for sykehjemslegefunksjonen skal det gjøres jevnlig vurdering og dokumentasjon av pasientenes helsetilstand minst en gang pr. år. Dette gjøres ikke. Det er ulik oppfatning av hva som ligger i kravet ”jevnlig vurdering og dokumentasjon av pasientenes helsetilstand”
    - I følge arbeidsbeskrivelsen for sykehjemslegefunksjonen skal det lages oversikt over pasienter som har gjennomgått årlige medisinske undersøkelser. Dette er ikke laget.
    - Ingen leger har meldt avvik til avdelingssykepleierne på avd. 2 slik arbeidsbeskrivelsen for sykehjemslegefunksjonen krever.
    - Ingen følger med på om sykehjemslegens praksis er i henhold til arbeidsbeskrivelsen
    - Det finnes ingen prosedyre eller lignende for hvordan legevakt eller turnuslege skal utøve sitt arbeid ved sykehjemmet.
  • Det er ikke etablert et system som sikrer systematisk oppfølging av legemiddelbehandlingen
    - Det finnes prosedyre (arbeidsbeskrivelse for sykehjemslege). Den følges ikke alltid.
    - Regelmessig vurdering av pasienters behov for legemidler gjøres ikke for alle. Det finnes prosedyre for bruk av tiltaksplaner i Gerica. Der fremgår det at det skal lages tiltaksplan på hver pasient som skal brukes i den daglige pleien. Tiltaksplaner brukes i ulik grad. De oppdateres ikke rutinemessig. I følge referat fra utvidet ledermøte 8.6.2009 skal tiltaksplaner følges opp på avd. 2. Det har ikke blitt gjort.
    - Sykepleierne kan i henhold til retningslinjer for medisinering, gi behovsmedisin uten forhåndsgodkjenning av lege. Legen skal informeres i ettertid. Effekten skal alltid noteres. Legen får ikke alltid beskjed. Gitte behovsmedisiner og/eller effekten blir ikke alltid dokumentert. Det er ikke kjent blant pleiepersonalet hvilke observasjoner mv. som skal nedtegnes når det gjelder legemiddelbehandlingen. Problemet er tatt opp i et møte uten at det har ført til tiltak.
    - Det er ingen sjekklister eller lignende for å sikre reglemessig vurdering av behovet for legemidler. Hver enhet i avdeling 2 er inndelt i to PAS (pasientansvarlig sykepleie) - grupper som har ansvar for 3-4 pasienter. I følge ” slik gjør vi det på Peer Gynt sykehjem” s.7, s.12 og 13 skal PAS gruppene ha fagmøter hver annen måned. Avdelingssykepleier har ansvaret for at PAS - gruppemøtene gjennomføres. Slike møter gjennomføres ikke ved avd. 2.
    - Ansatte medvirker ikke i utforming av rutiner, prosedyrer, retningslinjer, planer og lignende vedrørende legemiddelbehandling
    - Som følge av tilbakemeldinger i forvaltningsrevisjonsrapport fra Østfold kommunerevisjon datert 18.3.2009 og besøksrapport fra Alliance apotek datert 30.12.2008 er det utarbeidet en risikovurdering som igjen har ført til en handlingsplan. Handlingsplanen er ikke godkjent. Tiltak er ikke iverksatt.

3. Pleietjenesten

  • Det er ikke etablert et system som sikrer alle pleierne nødvendig kompetanse
    - Helsefagarbeidere/hjelpepleiere får medisinkurs
    - Det finnes et forslag til fag- og opplæringsplan for Peer Gynt sykehjem 2008-2009. Den er ikke iverksatt.

4. Avvikssystemet/tilbakemeldingsrutiner 

  • Det er ikke etablert tilbakemeldingsrutiner som sikrer tiltak for å tilrettelegge for god praksis og korrigere og forebygge svikt i legemiddelbehandlingen
    - Avvik meldes i liten grad. Kommunen har et avvikssystem. I følge ”slik gjør vi det på Peer Gynt sykehjem” s. 7 skal avvik behandles etter retningslinjer for avviksbehandling i Moss kommune. Ansatte er ikke kjent med disse rutinene.
    - Det finnes en prosedyre for behandling av avvik. Prosedyren viser til HMS (helse, miljø og sikkerhet) permen. Avvik som gjelder pasientrettet arbeid herunder legemiddelbehandling, er ikke nevnt.
    - Det er uklart for de ansatte hva som menes med ”avvik” samt hva som skal meldes
    - Det er også uklart hvordan avvik følges opp og brukes til evaluering og forbedring av legemiddelbehandling
    - I følge kvalitetsplan for Peer Gynt sykehjem er det avdelingsleder sitt ansvar å påse at ”avvik vedrørende pasienter blir meldt til kvalitetsutvalg.” Ingen følger med på at dette blir gjort. I følge referater fra kvalitetsutvalg eller utvidede ledermøter er ingen slike avvik behandlet i 2009. Rutiner for melding av avvik ble gjennomgått på utvidet ledermøte 08.06.09 uten at nærmere tiltak er vedtatt.
    - Det er ingen systematisk bruk av pasienters og pårørendes erfaringer. I følge ”slik gjør vi det på Peer Gynt sykehjem” skal det gjennomføres pasient- og pårørende undersøkelser. Dette vil ikke bli gjennomført i 2009.

5. Sykehjemmets pasientjournalsystem

  • Journalsystemet ved sykehjemmet inneholder ikke oppdatert og tilstrekkelig dokumentasjon om pasientens legemidler.
    - Det finnes enkelte retningslinjer for journalføring. Disse er ikke kjent eller tatt i bruk. Ansattes praksis for journalføring er ulik.
    - Legevaktslege har ikke mulighet til å føre journal ved sykehjemmet. Legevakt skriver på ark som legges i sykehjemslegens hylle. Legen skriver inne i Gerica i ettertid. Andre ganger journalføres det av avdelingssykepleieren.
    - I følge prosedyre for journalføring skal det utpekes en journalansvarlig. Det er ikke gjort.
    - Det finnes prosedyre for journalansvarliges oppgaver. Det skal fremgå klart av Gerica hvem som er journalansvarlig. Det fremgår ikke av Gerica hvem som er journalansvarlig. Ikke alle ansatte og ledere er kjent med prosedyren, hvem som er journalansvarlig eller hvilke oppgaver denne har. Ingen følger opp om journal føres og fungerer i tråd med formålet og regelverket.
    - Kommunen har ikke vurdert hvilke forhold som er kritiske for den praktiske gjennomføringen av journalføringen

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Peer Gynt sykehjem har etablert et internkontrollsystem for sykehjemstjenesten som blant annet består av prosedyrer og et avvikssystem som gjenfinnes i sykehjemmets kvalitetsperm. Det er få prosedyrer som beskriver legefaglige oppgaver.

Prosedyrene er lite kjent og implementert. Dette kan føre til ulik praksis og økt risiko for svikt.

Kommunen og sykehjemmets avvikssystem brukes ikke av legetjenesten og kun i liten grad av pleietjenesten.

Tilbakemeldinger i eksterne revisjonsrapporter har ikke ført til tiltak.

Det er gjennomført risikovurdering vedrørende kommunikasjon og legemiddelbehandling. Handlingsplan er laget. Den er ikke godkjent og tiltak ikke iverksatt. Den er derfor ikke brukt som et styringsverktøy for å sikre pasientene nødvendig og riktig legemiddelbehandling.

Verken sykehjemsledelsen eller kommunen for øvrig foretar en systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre om den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring. Dette reduserer kommunens og sykehjemmets evne til å legge til rette for at pasientene får nødvendig og riktig legemiddelbehandling.

Mangelfullt implementerte prosedyrer (styringsdokumenter), mangelfulle tilbakemeldingsrutiner og kommunens manglende systematiske overvåking og gjennomgang av kvalitetsstyringssystemet fører til at Moss kommune har liten oversikt og kontroll med legemiddelbehandlingen. I tillegg til at den enkelte ansatte pålegges et for stort ansvar, vil de påpekte mangler føre til at det er uakseptabelt stor risiko for svikt i legemiddelbehandlingen ved Peer Gynt sykehjem.

7. Regelverk


  • Lov om helsetjenesten i kommunene
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie – og omsorgstjenesten i kommunene
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter legehjelp – ny forskrift som gjelder fra 1.mai 2008. (Denne erstatter forskrift av 18.november 1097 nr.1143 om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjenesten.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Lokal norm for legetjenester i sykehjem
  • Avtale med NOKLUS
  • Oversikt over sykehjemsleger med stillingsbeskrivelser, kopi av arbeidsavtaler
  • Oversikt over tilsatt helsepersonell med stillingsbeskrivelser
  • Styringsdokumenter (rutiner, prosedyrer, håndbøker, instrukser m.m)
  • Rutiner knyttet til legetjenesten, medisinfaglige retningslinjer og prosedyrer, legemiddelrutiner
  • Beskrivelse av journalsystem med vedlegg
  • Avviksprosedyrer
  • Avviksoversikt 2008 og 2009
  • Samarbeidsavtale med Sykehuset Østfold
  • Opplærings- og kompetanseplaner
  • Vakt – / og bemanningsplaner
  • Årsberetning 2008 – Moss kommune
  • Østfold revisjon - kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten og farmasøytisk tilsyn
  • Peer Gynts sykehjems årsrapport 2008

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 pasientjournaler fra avd.2, post a og b (somatisk / spesialavd.)

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

  • Brev fra Helsetilsynet i Østfold med varsel om tilsyn, datert 06.04.2009
  • Brev fra Moss kommune vedlagt diverse dokumentasjon, datert 15.05.2009
  • Brev fra Helsetilsynet i Østfold vedlagt program for tilsynsdagene, datert 26.05-2009

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Ine Heiberg

avd. spl. avd.1

X

X

X

Kia Sivertsen

virksomhetsleder

X

X

X

Gerd Henriksen

hjelpepleier

X

X

Karin Andrin Johansen

sykepleier

X

X

X

Jan Rodtwidt

sykehjemslege

X

Lise-Lotte Trobe

sykepleier

X

X

X

Katrine Gauer

turnuslege /sykehjemslege

X

Knut Michelsen

kommuneoverlege

X

X

Inger Johanne Fjeldbraaten

kommunalsjef

X

X

Elisabeth Baade – Mathisen

kvalitetsrådgiver

X

Thor Løken

sykehjemslege

X

Asborg Dammen Vindenes

kreftsykepleier

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver / spes.sykepleier Astrid Sponheim Hunderi (revisjonsleder)
Rådgiver / jurist Morten Slettmyr
Ass. fylkeslege Svein Rønsen
Rådgiver Brita Hermundstad fra Statens helsetilsyn var observatør under tilsynet.