Helsetilsynet

Helsetilsynet i Østfold

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

I perioden 2008–2010 har Helsetilsynet i Østfold gjennomført tilsyn med legemiddelbehandlingen til eldre ved elleve sykehjem i ti kommuner i Østfold. Tilsynene har blitt gjennomført som en del av tilsynsmyndighetenes satsing på tilsyn med tjenester til eldre 2009–2012.

Bakgrunnen for tilsynet er at legemiddelbruken hos eldre mennesker er omfattende. Undersøkelser både i Norge og i utlandet viser klare indikasjoner på kvalitetssvikt knyttet til legemiddelbehandlingen av eldre. Mange av legemidlene denne pasientgruppen bruker er svært potente, så mindre feil eller unøyaktigheter kan få alvorlige konsekvenser. Nasjonale og internasjonale studier viser at en stor andel av legemiddelrelaterte problemer hos eldre kan unngås ved at legemiddelbruken vurderes systematisk.

Helsetilsynet i Østfold har i dette tilsynet vurdert om Marker kommune sikrer at eldre pasienter på sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Legemiddelbehandlingen ved innleggelsen (herunder reinnleggelse) i sykehjemmet.
  • Legemiddelbehandlingen under oppholdet i sykehjemmet.
  • Legemiddelbehandlingen ved utskriving til hjemmet eller overføring til annen del av helsetjenesten.

Under tilsynet ble følgende avvik funnet:

Marker kommune sikrer ikke at eldre sykehjemspasienter ved Marker bo- og servicesenter får nødvendig og riktig legemiddelbehandling

Det ble ikke gitt merknader ved tilsynet.

Under tilsynet avdekket vi at Marker kommune ikke har et internkontrollsystem (styringssystem) som sikrer at kvaliteten på sykehjemstjenestene er i tråd med myndighetenes krav. Verken sykehjemsledelsen eller kommunen for øvrig følger med på om sykehjemstjenestene holder en forsvarlig (lovlig) standard. Det gjør at kommunen ikke har oversikt og kontroll med legemiddelbehandlingen ved sykehjemmet. Praksisen er med andre ord ikke underlagt styring. Risikoen for svikt i legemiddelbehandlingen er derfor uakseptabelt stor.

Dato:

Morten Slettmyr
revisjonsleder
Svein Rønsen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Marker bo- og servicesenter i perioden 6. april 2009 - 23. juni 2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten til Helsetilsynet i Østfold. Revisjonen er en del av tilsynsmyndighetenes satsing på tilsyn med tjenester til eldre 2009–2012.

Bakgrunnen for tilsynet er at legemiddelbruken hos eldre mennesker er omfattende. I tillegg viser undersøkelser både i Norge og i utlandet at det er klare indikasjoner på kvalitetssvikt knyttet til legemiddelbehandlingen av denne gruppen. Sykehjemspasienter kjennetegnes av høy alder, mentalt og fysisk funksjonstap og alvorlige kroniske sykdommer. De har derfor forholdsvis omfattende behov for legemidler. Mange av disse legemidlene er svært potente, noe som gjør at mindre feil og unøyaktigheter kan få alvorlige konsekvenser. Studier i Norge, Sverige og andre land har vist at en stor andel av legemiddelrelaterte problemer hos eldre kan unngås ved systematisk vurdering av legemiddelbruken.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler de avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Merknad ble ikke gitt under tilsynet.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Marker bo- og servicesenter ledes av to sidestilte virksomhetsledere. Disse leder hver sin virksomhet kalt Omsorg Sone 1 og Omsorg Sone 2. Sone 1 har tre sykehjemsavdelinger (to somatiske avdelinger og en korttids-/rehabavdeling). Sone 2 har to sykehjemsavdelinger (begge er skjermede enheter). I tillegg har begge sonene en rekke andre tjenester, bl.a. ulike hjemmetjenester.

Sykehjemslegen hører inn under en tredje virksomhet kalt Familie og helse.

Alle tre virksomhetsledere rapporterer direkte til samme kommunalsjef.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 6. april 2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 17. november 2009.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Marker bo- og servicesenter.

Sluttmøte ble avholdt 18. november 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Helsetilsynet i Østfold har vurdert om Marker kommune sikrer at eldre sykehjemspasienter får nødvendig og riktig legemiddelbehandling. I den forbindelse har vi sett på i hvilken grad Marker kommune styrer praksisen på sykehjemmet, slik at pasientene får den hjelpen de har behov for og krav på i henhold til faglige retningslinjer og lovbestemte krav.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Legemiddelbehandlingen ved innleggelse (herunder reinnleggelse) i sykehjemmet
  • Legemiddelbehandlingen under oppholdet i sykehjemmet
  • Legemiddelbehandlingen ved utskriving til hjemmet eller overføring til annen del av helsetjenesten

For alle tre nevnte områder har vi sett på følgende:

  • Organisering, styring og ledelse
  • Fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
  • Kompetanse- og personellstyring
  • Tiltak for å legge til rette for god praksis og korrigere og forebygge svikt
  • Ledelsens oppfølging av driften ved sykehjemmet, herunder oppfølging av:
    • om etablerte rutiner og prosedyrer følges
    • om etablerte rutiner og prosedyrer er hensiktsmessige og tilstrekkelige til å ivareta nødvendig og riktig legemiddelbehandling
    • om det treffes hensiktsmessige korrigerende tiltak ved behov

5. Funn


Avvik:

Marker kommune sikrer ikke at eldre sykehjemspasienter ved Marker bo- og servicesenter får nødvendig og riktig legemiddelbehandling

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-1, 1-3a, 2-1, 6-1 og 6-2, forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3, forskrift om pasientjournal §§ 4, 5, 6, 7 annet ledd og 8, forskrift om internkontroll i pleie- og omsorgstjenesten § 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

Organisering og styring

  • Sykehjemstjenesten ledes ikke slik at legetjenesten er en integrert del av tjenestetilbudet
    • Legetjenesten er plassert i en annen virksomhet enn den øvrige sykehjemstjenesten. Det foregår ingen systematisk utveksling av styringsinformasjon mellom sykehjemsledelsen og den virksomheten legetjenesten er passert i – verken direkte eller via kommunalsjef-/rådmannsnivået
    • Sykehjemsledelsen har ingen innflytelse på innholdet i og utøvelsen av legetjenesten pasientene ved sykehjemmet mottar
  • Det finnes få styringsdokumenter (rutiner, prosedyrer, retningslinjer, planer mv.) for utøvelse av lege- og pleietjenester, med unntak av prosedyrer for legemiddelhåndtering. Sykehjemmet har riktignok permer med enkelte prosedyrer utover dette, men de er ikke oppdatert og brukes ikke av de ansatte. Ledelsen følger ikke med på om prosedyrene er tilstrekkelige, er i bruk, er oppdatert eller om de fungerer i praksis
  • Det er utarbeidet stillingsbeskrivelser for alle funksjonene ved sykehjemmet. Formuleringene er vage og lite dekkende for de oppgavene de ansatte faktisk ufører. Innholdet i stillingsbeskrivelsene er lite kjent av ansatte og ledere. I følge siste punkt på stillingsbeskrivelsene skal de revideres minst en gang i året, men det gjøres ikke 
  • Utøvere av pleie- og legetjenester ved sykehjemmet er ikke gjort kjent med hvilke lovbestemte krav som stilles til utøvelse av helsetjenester ved sykehjemmet, for eksempel gjennom oppdaterte prosedyrer, opplæring, tilgang til lov- og forskriftsamlinger, rundskriv, veiledere, faglige retningslinjer mv.
  • Kommunen kontrollerer ikke om lege- og pleietjeneste ved sykehjemmet styres og utøves i tråd med interne prosedyrer, faglige retningslinjer og lovbestemte krav, for eksempel ved rutinemessig rapportering fra medarbeidere og virksomhetsledere, overvåking av klager, avvik, ekstern kvalitetskontroll mv., praksisbesøk, interne eller eksterne revisjoner mv. Unntak er avtalen med NOKLUS når det gjelder laboratorievirksomhet, og farmasøytiske tilsyn når det gjelder legemiddelhåndtering
  • Medarbeidersamtaler gjennomføres i varierende grad, til tross for at kommuneledelsen etterspør om medarbeidersamtaler er gjennomført i årlig rapportering (balansert målstyring). Siste gang medarbeidersamtaler ble gjennomført for alle var i 2007. Informasjon fra medarbeidersamtalene brukes ikke i styringen av praksis, for eksempel med tanke på å nyttiggjøre seg ansattes erfaringer mht. kvaliteten på tjenestene og avdekke ev. områder med fare for svikt eller manglende oppfyllelse av myndighetskrav

Legetjenestene

  • Kommunen sikrer ikke at legetjenesten ved sykehjemmet utøves av leger med nødvendige kvalifikasjoner. For eksempel involveres ikke sykehjemsledelsen i tilsettingen nye sykehjemsleger eller i oppfølgingen av sykehjemslegens virksomhet. Det finnes ikke noe fast opplæringsopplegg for nytilsatte sykehjemsleger, og heller ikke et opplegg for oppdatering og vedlikehold av kunnskap. Ingen følger med på om sykehjemslegen deltar på nødvendige kurs el. med tanke på å ha tilstrekkelige kvalifikasjoner i jobben som sykehjemslege
  • Sykehjemslegen er ikke gjort kjent med sykehjemmets rutiner, prosedyrer, planer mv. eller de lovbestemte krav som stilles til legevirksomhet i sykehjem
  • Kommunen følger ikke med på om legetjenesten er tilstrekkelig dimensjonert slik at sykehjemslegen har kapasitet til å foreta nødvendig vurdering og oppfølging av pasientenes behov for legemidler. I den forbindelse avdekket vi følgende:
    • Legen får ikke foretatt årlig helsesjekk for alle pasienter i løpet av den tiden han har til rådighet
    • Legen noterer ikke alltid nødvendige og relevante opplysninger om helsehjelpen i pasientjournalen
    • Legen arbeider utover de fastsatte fem timene i uka ved sykehjemmet
  • Kommunen sikrer ikke at det gjøres en selvstendig vurdering av alle pasienters behov for legemidler ved innleggelsen
    • Det finnes ingen prosedyrer, sjekklister eller annen oversikt over hvilke undersøkelser som skal foretas ved innleggelse
    • Det er ingen klar oppfatning blant de ansatte om hvilke undersøkelse som skal foretas ved innleggelsen
  • Det gjøres ingen systematisk oppfølging av legemiddelbehandlingen for pasienter som mottar sykehjemstjenester
    • Det finnes ingen styringsdokumenter (for eksempel prosedyrer, sjekklister mv.) som beskriver hvordan det forventes at ansatte går fram for å sikre systematisk oppfølging av legemiddelbehandlingen (for eksempel hvilke undersøkelser legen skal utføre, hvor ofte det skal skje mv.).
    • Ansatte har en oppfating av at det skal foretas en årlig undersøkelse av pasientene for å fange opp endringer i helsetilstanden. Det blir ofte ikke tid til å foreta en slik undersøkelse. Praksis mht. hvilke undersøkelser som utføres varierer
    • >Alle pasienter har serviceplaner (pleieplaner). Disse evalueres ikke og oppdateres ikke rutinemessig mht. mål, tiltak og effekt (resultat)

Pleietjenestene

  • Kommunen sikrer ikke at alle pleiere har nødvendig kompetanse
    • Hjelpepleiere/omsorgsarbeidere deltar på kurs i legemiddelhåndtering annethvert år. Sykepleiere har ikke et slikt tilbud.
    • Det finnes ingen opplæringsplan for samtlige ansatte med tanke på oppdatering og vedlikehold av kunnskap, ferdigheter og holdninger

Forordning av legemidler

  • Sykepleiere gir i henhold til generell retningslinje (liste godkjent av lege) behovsmedisin som Paralgin Forte, Nobligan og enkelte reseptfrie legemidler uten at behandlingen til den enkelte pasient forhåndsgodkjennes av lege

Journalsystemet

  • Det er ikke gitt retningslinjer for føring av pasientjournal
  • Ansattes praksis mht. hva som skal nedtegnes i journalen er ulik
    • Legevaktleger fører ikke alltid journal etter undersøkelse og behandling av pasienter ved sykehjemmet
    • Sykehjemslege fører ikke alltid journal etter undersøkelse og behandling av pasienter ved sykehjemmet
    • Pleiere dokumenterer i varierende grad effekt av gitte legemidler i pasientjournalen. I de tilfellene effekt dokumenteres, er effekten vagt angitt
  • Pasientjournalen brukes i liten grad som kommunikasjonsmiddel mellom pleietjenesten og legetjenesten. En av årsakene oppgis å være at journalsystemet er for uoversiktlig og tungvint til at det er mulig å få det til å fungere i praksis. Tilbakemelding til ledelsen er gitt, men tiltak er ikke truffet
  • Journalansvarlig person er ikke utpekt
  • Ingen følger opp om journal føres og fungerer i tråd med regelverket, for eksempel ved stikkprøver, systematisering av avvik eller oppfølging av nyansatte

Tilbakemeldingsrutiner

  • Kommunen har mangelfulle tilbakemeldingsrutiner
    • I følge stillingsbeskrivelsene, skal avvik fra legemiddelhåndteringsprosedyrer meldes. Kommunen har ikke kommunisert til de ansatte at avvik fra andre prosedyrer eller lovkrav skal meldes, for eksempel avvik som gjelder pasientrettet arbeid. Likevel melder ansatte enkelte avvik på mangelfull bemanning. Slike avvik blir ikke analysert med tanke på hvilke konsekvenser de kan ha for pasientene
    • Det har vært meldt avvik på svikt i alarmsystemet på pasientrommene siden 2003, men alarmsystemet fungerer fortsatt ikke. Alternative ordninger for at pasienter skal kunne få tak i personale ved behov, har ikke blitt satt i verk. Kommunen/sykehjemmet har ikke vurdert eller analysert hvilke konsekvenser svikten i alarmsystemet har for pasientsikkerheten
    • Avvik behandles i et avviksmøte en gang i uken med virksomhetslederne, fagsykepleier, verneombud og vaktmester til stede. Meldte avvik brukes til å løse konkrete problemstillinger, men analyseres ikke med tanke på evaluering og ev. forbedring av sykehjemstjenestene
    • Kommunen systematiserer ikke andre former for tilbakemeldinger fra ansatte, for eksempel informasjon fra medarbeidersamtaler, personalmøter el. med tanke på evaluering og ev. forbedring av tjenestene
    • Det gjøres ikke systematisk bruk av pasienters eller pårørendes erfaringer med tanke på evaluering og ev. forbedring av tjenestene, for eksempel ved systematisering av innholde i tilbakemeldinger eller klager, gjennomføring av brukerundersøkelser mv.)

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Marker kommune har ikke etablert et internkontrollsystem (styringssystem) som har som formål å sikre kvaliteten på sykehjemstjenestene ved Marker bo- og servicesenter.

Verken sykehjemsledelsen eller kommunen for øvrig følger med på om sykehjemstjenestene holder en forsvarlig (lovlig) standard, for eksempel

  • om sykehjemmet har nødvendige lovpålagte prosedyrer
  • om sykehjemmet har andre nødvendige prosedyrer som følge av en risiko- og sårbarhetsanalyse
  • om vedtatte rutiner er kjent, følges, fungerer i praksis, er gode nok, er oppdatert mv.
  • om tilbakemeldingsrutiner fungerer (avvikssystem, medarbeidersamtaler, pårørende/pasienters erfaringer osv.)
  • om styringslinjene er klare nok
  • om kapasitet og kompetanse er tilstrekkelig
  • andre undersøkelser for å forsikre seg om at tjenestene pasientene mottar er av tilstrekkelig (lovlig) faglig kvalitet

Mangelfullt iverksatte og implementerte styringsdokumenter (prosedyrer, rutiner, sjekklister, planer mv.), mangelfulle tilbakemeldingsrutiner, manglende risiko- og sårbarhetsanalyser og manglende oppfølging fra sykehjemsledelsens og kommuneledelsens side, gjør at kommunen ikke har oversikt over eller kontroll med legemiddelbehandlingen ved sykehjemmet. Praksis er med andre ord ikke underlagt styring. Det reduserer kommunens evne til å gi de ansatte tilstrekkelige rammebetingelser og legge til rette for at pasientene får nødvendig og riktig legemiddelbehandling. Risikoen for svikt i legemiddelbehandlingen er dermed uakseptabelt stor.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Kommunehelsetjenesteloven
  • Forskrift om sykehjem og boform med heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomhet som yter helsehjelp
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
    • Rådmannsnivået
    • Stabs-/støttefunksjoner
    • Virksomheter
    • Marker bo- og servisesenter
  • Lokal norm for legetjenester
  • Avtale med NOKLUS
  • Stillingsbeskrivelser
  • Informasjonsbrosjyre om pleie- og omsorgstjenestene i Marker kommune
  • Prosedyrer for legemiddelhåndtering ved Marker bo- og servicesenter
  • De siste 12 måneders loggførte avviksregistreringer vedr. legemidler
  • Smittevernavtale
  • Vakt og bemanningsplaner
  • Årsmelding 2008
  • Virksomhets- og resultatrapporter

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Rapport fra farmasøytisk tilsyn av 28. november 2008
  • Journalsystemet, herunder legejournaler, sykepleiekardex, legemiddelpermer, tiltaksplaner mv.
  • Gul prosedyreperm

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

  • Brev av 6. april 2009 fra Helsetilsynet i Østfold med varsel om tilsyn
  • Brev av 24. april 2009 fra Marker kommune med informasjon om kontaktperson mv.
  • Brev av 4. september 2009 fra Marker kommune med dokumentasjon
  • Brev av 2010 fra Helsetilsynet i Østfold med utkast til tilsynsrapport

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Mariann Berg Jaavall

Sykepleier

X

X

X

Anne Elise Slupstad

Hjelpepleier

X

X

X

Ragnhild Fagerås

Fagsykepleier

X

X

X

Kasra Malayeri

Sykehjemslege

X

X

X

Janne Johansen

Virksomhetsleder

X

X

X

Kjell Johansen

Kommunelege

X

Per Øyvind Sundell

Kommunalsjef

X

X

X

Kjersti Braaten

Sykepleier, verneombud

X

X

Hege Nygaard

Sykepleier

X

X

X

Kari S. Hermansen

Sykepleier

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Rådgiver Morten Slettmyr, revisjonsleder

Seniorrådgiver Astrid Sponheim Hunderi, revisor

Assisterende fylkeslege Svein Rønsen, revisor

Assisterende avdelingsdirektør Famara Alieu Sanyang, observatør