Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Østfold

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Østfold og Helsetilsynet i Østfold har i perioden 12. mars 2009 - 1. november 2009, gjennomført tilsyn med kommunale sosial- og helsetjenester til barn ved Holleby avlastning i Sarpsborg kommune. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2009 fastsatt av Statens helsetilsyn.

Valget av tilsynsområde og tema bygger på vurderinger av risiko og sårbarhet og behov for å føre tilsyn med tjenester til særlige sårbare grupper. Barn i barne- og avlastningsboliger kan ha psykiske og/eller fysiske funksjonshemninger, kroniske sykdommer, syndromer, multifunksjonshemminger, kommunikasjons- og ernæringsutfordringer og økt sykelighet. Tilsynet er avgrenset til tjenester til barn under 18 år, og etter en forutgående kartlegging valgte Fylkesmannen i Østfold og Helsetilsynet i Østfold å føre tilsyn med avlastningsboliger i fire kommuner i Østfold.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Sosiale behov som behovet for samvær med andre, et meningsfylt dagligliv og deltagelse fritidsaktiviteter
  • Ernæringsbehov til barn med spesielle ernæringsutfordringer
  • Pleie- og omsorg tilpasset barnets helsetilstand
  • Legemiddelhåndtering
  • Fysisk tilrettelegging av boligen

Ved tilsynet ble det funnet ett avvik og gitt en merknad:

Avvik:

Sarpsborg kommune har ikke et system som sikrer at barna ved Holleby avlastning får forsvarlige sosial- og helsetjenester innenfor områder som tilsynet omfatter.

Merknad:

Sarpsborg kommune har et forbedringspotensiale når det gjelder fysisk tilrettelegging for rullestolbrukere ved Holleby avlastning

Sarpsborg kommune har utarbeidet et internkontrollsystem, men dette er ikke implementert ved Holleby avlastning. Manglende implementering, oppfølging og overvåking av internkontroll- og kvalitetssystemet innebærer at Sarpsborg kommune ikke har oversikt og kontroll over kvaliteten på tjenestene som ytes ved avlastningsboligen. Et mangelfullt avvikshåndteringssystem, kan medføre at kommunen ikke avdekker, retter opp og forebygger svikt. Det er også fare for at virksomheter som utfører samme tjenester, utvikler ulike systemer og praksis. Kommunen utnytter ikke internkontrollsystemet for å sikre at barna ved Holleby avlastning får forsvarlige sosial- og helsetjenester, og det blir derfor i for stor grad tilfeldig om de faktisk får det.

Dato: 1. november 2009

Solveig Hagelskjær
revisjonsleder
Kjersti Haugan
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Holleby avlastning i Sarpsborg kommune i perioden 12. mars 2009 - - 1. november 2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Fylkesmannen i Østfold og Helsetilsynet i Østfold gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn som gjennomføres etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Valget av tilsynsområde og tema bygger på vurderinger av risiko og sårbarhet og behov for å føre tilsyn med tjenester til særlige sårbare grupper. Barn i barne- og avlastningsboliger kan ha psykiske og/eller fysiske funksjonshemninger, kroniske sykdommer, syndromer, multifunksjonshemminger, kommunikasjons- og ernæringsutfordringer og økt sykelighet. Tilsynet er avgrenset til tjenester til barn under 18 år, og etter en forutgående kartlegging valgte Fylkesmannen i Østfold og Helsetilsynet i Østfold å føre tilsyn med avlastningsboliger i fire kommuner i Østfold.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6. Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sarpsborg kommune er organisert i en bestiller og utførermodell.

Kommuneområde oppvekst, kultur og velferd(OKV) bestiller tjenester i virksomhetene som utfører disse. Pleie- og omsorgsseksjonen ledes av seksjonsleder og er en av flere seksjoner i kommuneområdet OKV. Seksjon pleie og omsorg har egne myndighetsoppgaver i tillegg til bestillermyndighet overfor virksomheter som sykehjem, hjemmetjeneste og avlastning. Seksjon pleie og omsorg bestiller avlastningstiltak ved Holleby avlastning med enkeltvedtak og virksomheten utfører den bestilte avlastningen.

Kommuneområde drift består av alle kommunens virksomheter og ledes av kommunesjef som er ansvarlig for virksomhetene og har personalansvar for virksomhetslederne. Virksomhetslederne har personalansvar for personell i sine virksomheter og for utførelse av tjenester i henhold til lov, forskrift og intern bestilling.

Virksomhet aktivitet, opplæring og sysselsetting består av to dagsenter for psykisk utviklingshemmede og Holleby avlastning, og ledes av virksomhetsleder som er ansvarlig for utførelse av avlastning ved Holleby. Det er ansatt en vernepleier som teamansvarlig ved Holleby avlastning. For øvrig består bemanningen av ulikt fagpersonell og ufaglærte. Det er for tiden seks barn under 18 år som har tilbud om avlastning ved Holleby.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel utsendt 12. mars 2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8.

Åpningsmøte ble avholdt27. mai 2009.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8.

Det ble 27. mai 2009 gjennomført befaring ved Holleby avlastning (bygning og uteareal).

Sluttmøte ble avholdt 28. mai 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Østfold undersøkte om kommunen gjennom sin internkontroll sikrer forsvarlige sosial- og helsetjenester til barn i avlastningsboligen. Det er kommunens tjenesteyting mens barna oppholder seg i avlastningsboligen som ble undersøkt.

Tilsynet er avgrenset til tjenester til barn under 18 år og omfatter følgende områder:

  • om kommunen ivaretar barna sin rett til samvær med andre, et meningsfylt dagligliv og deltagelse i fritidsaktiviteter
  • om kommunen ivaretar barn med spesielle ernæringsbehov
  • om kommunen yter pleie- og omsorg tilpasset barnets helsetilstand
  • om kommunen har forsvarlig legemiddelhåndtering
  • om avlastningsboligen er fysisk tilrettelagt for barn

For alle fem områdene har vi sett på følgende:

  • Organisering, styring og ledelse
  • Personell- og kompetansestyring
  • Bruk av erfaringer fra brukere/pårørende
  • Bruk av risikovurderinger og avviksmeldinger
  • Etablering av nødvendige rutiner og prosedyrer
  • Ledelsens gjennomgang av internkontrollen

5. Funn

Avvik:

Sarpsborg kommune har ikke et system som sikrer at barna ved Holleby avlastning får forsvarlige sosial- og helsetjenester innenfor områder som tilsynet omfatter.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Sosialtjenesteloven § 2-1, 2. ledd, § 2-3, § 4-3, jf. § 4-2 b), § 8-4, kommunehelsetjenesteloven § 1-1 jf. § 2-1, § 1-3 a), § 6-1, § 6-2, forskrift om kvalitet pleie- og omsorgstjenestene § 3, forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 og § 5, forskrift om legemiddelhåndtering § 3, § 4 og § 7.

Avviket bygger på følgende:

1. Organisering, styring og ledelse

  • Kommunen har gjennom avtale 3.0 stilt krav til innhold og kvalitet på tjenesten, men det følges ikke i tilstrekkelig grad opp om virksomheten leverer i henhold til avtalen
  • Kommunen har ikke foretatt en systematisk gjennomgang av tjenestene som ytes i avlastningen (risiko/ sårbarhetsanalyser) for å avdekke områder hvor det er fare for svikt i tjenesteutøvingen
    • I følge avtale 3.0 mellom kommuneområdet OKV og virksomheten, punkt 10, annet avnitt, skal det ”utarbeides risikoanalyser og være etablert systematisk overvåking”. Det er ikke foretatt slike analyser eller overvåking på tjenesteområdet avlastning.
  • Kommunen har ikke vurdert hvilke prosedyrer som er nødvendige på tjenesteområdet
    • Det er utarbeidet prosedyrer i kommunen på nivå 2 for å ivareta brukernes grunnleggende behov i henhold til Kvalitetsforskriften. Det er imidlertid ikke vurdert hvilke av disse som er nødvendige å tilpasse og implementere ved Holleby avlastning. 
    • Avlastningsboligen har utarbeidet en rekke rutiner/brukerpermer for å ivareta barnas individuelle behov(nivå 4), men det finnes få generelle rutiner(nivå 3), og de prosedyrene som finnes, er ikke kjent og tatt i bruk av alle. 
    • Eksisterende prosedyrer ved Holleby er ikke utarbeidet etter en systematisk vurdering av hva som er nødvendig, men mer tilfeldig etter løpende behov
  • Kommunen har ikke et system for evaluering og forbedring av tjenesten
    • Det innhentes erfaringer fra pårørende, men disse benyttes ikke til generell forbedring av tjenestene i kommunens avlastningsboliger.
    • Systematisk overvåkning, jfr. avtale 3.0 punkt 10, annet avsnitt mellom kommuneområde OKV og virksomheten, er ikke etablert på alle områder av tjenesteutøvingen.
    • Kommunen sørger ikke for at avvik (feil og uønskede hendelser) meldes og følges opp med eventuelle forbedringstiltak på alle områder av tjenesteytingen
    • Avvik meldes kun på området leggemiddelhåndtering
      Det er ikke kjent for alle hva som er et avvik og når avvik skal meldes
      Det meldes f. eks ikke avvik når planlagte aktiviteter ikke kan gjennomføres, og heller ikke ved manglende personell eller manglende kompetanse
  • Kommunens prosedyre ” Ansvarsforhold vedrørende legemiddelhåndtering” er ikke i samsvar med reglene i legemiddelhåndteringsforskriften
    • Prosedyren definerer helsesjefen som virksomhetsleder i forskriftens forstand, selv om han ikke er leder for denne virksomheten.
    • Virksomhetsleder for avlastningsboligen oppfatter seg selv som ansvarlig i henhold til legemiddelhåndteringsforskriften
    • >Det er ikke utpekt faglig rådgiver med medisinsk- eller farmasifaglige kvalifikasjoner for virksomhetsleder

2. Personell- og kompetansestyring

  • Kommunen har ikke definert det totale kompetansebehovet i avlastningsboligen
    • Kompetansebehovet kartlegges i forhold til enkeltbarn, men det foreligger ikke en sammenstilling av boligens samlede kompetansebehov
  • Kommunen evaluerer ikke kompetansebehovet systematisk
    • Kompetansebehovet evalueres ikke rutinemessig ved endring av behov hos barna og ved nye barn
  • Kommunen har ikke sørget for at det er tilstrekkelig kompetanse til stede til enhver tid
    • Kompetansebehovet dekkes ikke alltid på nattevakt
  • Kommunen har ikke sørget for nødvendig opplæring i legemiddelhåndtering
    • Rutiner for legemiddelhåndtering på Holleby avlastning, gjeldende fra mars 2009, er ikke iverksatt når det gjelder opplæring i medisinhåndtering

3. Rutiner og prosedyrer for forsvarlig praksis

  • Holleby avlastning har ikke etablert alle nødvendige rutiner og prosedyrer for å ivareta barnas behov
    • Det innhentes ikke rutinemessig informasjon om barnas behov og kommunikasjonsutfordringer
    • Det utarbeides ikke rutinemessig planer for å ivareta behovene til det enkelte barn
    • Det evalueres ikke rutinemessig om tjenestene som gis er i tråd med barnas behov
    • Rutinemessig ansvars- og oppgavefordeling mellom foreldre og boligen i forhold til situasjoner som oppstår, for eksempel ved akutt sykdom, er i hovedsak avklart, men ikke i alle tilfeller skriftliggjort.
  • Holleby avlastning følger ikke de utarbeidede rutiner og prosedyrer for legemiddelhåndtering
    • Rutiner for legemiddelhåndtering, mottak av medisiner, utdeling av medisiner og istandgjøring av legemidler på Holleby avlastning gjeldende fra mars 2009, er ikke kjent og tatt i bruk av alle ansatte

Merknad:

Sarpsborg kommune har et forbedringspotensiale når det gjelder fysisk tilrettelegging for rullestolbrukere ved Holleby avlastning.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Felles arealene i 2. etasje er ikke tilgjengelige for rullestolbrukere
  • I 1. etasje er det flere terskler som gir dårlig fremkommelighet
  • Det blir trangt i kjøkken når to/flere rullestolbrukere er til stede samtidig

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Sarpsborg kommune har utarbeidet et internkontrollsystem. I dette systemet er det utarbeidet prosedyrer på ulike nivåer i kommunen. Det er utarbeidet generelle prosedyrer i kommunen(nivå 2) for å ivareta brukernes grunnleggende behov, men kommunen har ikke sørget for at disse er implementert ved Holleby avlastning. Det finnes noen få generelle prosedyrer(nivå 3) som gjelder ved avlastningen, men heller ikke disse godt nok implementert.

Kommunen har gjennom avtale med virksomheten stilt krav til innhold og kvalitet på tjenesten, men det følges ikke i tilstrekkelig grad opp om virksomheten leverer i henhold til avtalen. Kommunen har ikke foretatt en systematisk gjennomgang av tjenestene som ytes i avlastningen (risiko/sårbarhetsanalyser) for å avdekke områder hvor det er fare for svikt i tjenesteutøvingen. Det er etablert et avvikshåndteringssystem som innebærer at avlastningsboligen skal melde avvik på tjenesteutførelse. I praksis meldes ikke avvik på andre områder enn legemiddelhåndtering, og det er derfor fare for at kommunen ikke avdekker, retter opp og forebygger eventuell svikt på andre områder.

Manglende implementering, oppfølging og overvåking av internkontroll- og kvalitetssystemet innebærer at Sarpsborg kommune ikke har oversikt og kontroll over kvaliteten på tjenestene som ytes ved avlastningsboligen. Kommunen utnytter ikke internkontrollsystemet for å sikre at barna ved Holleby avlastning får forsvarlige sosial- og helsetjenester, og det blir derfor i for stor grad tilfeldig om de faktisk får det. Det er også fare for at virksomheter som utfører samme tjenester, utvikler ulike systemer og praksis.

7. Regelverk

  • Lov om sosiale tjenester mv av 13. desember 1991 nr 81 (sotjl.)
  • Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr 66 (khl.)
  • Lov om helsepersonell mv av 2. juli 1999 nr 64 (helsepersonelloven – hlspl.)
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr 15 (tilsynsloven)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 27. juni 2003
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp av 3. april 2008 nr. 320

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Delegasjonsreglement
  • Sarpsborg kommunes arbeidsgiver politikk
  • Virksomhetsplan 2009 virksomhet Aktivitet, opplæring og sysselsetting
  • Tegninger over Holleby avlastning
  • Oversikt over ansatte, primærkontakter, faglige ansvarlige og barna ved Holleby avlastning
  • Prosedyre vedrørende fysiologiske behov som tilstrekkelig ernæring
  • Turnusplan ved Holleby avlastning, våren 2009
  • Informasjonsskriv av 25. mars 2009 til foreldre angående Holleby avlastning
  • Legemiddelhåndtering - rutiner for Sarpsborg kommune og Holleby avlastning
  • Rammeplan for undervisning av helsepersonell som er i behov av godkjenning til å håndtere legemidler
  • Opplæring av nyansatte/vikarer på Holleby avlastning
  • Leveranserapport i h.h.t. avtale 3.0 for 2008
  • Prosedyre av 3. mars 2009 vedrørende risikovurdering for helse og omsorg
  • Avviksskjema Helse og omsorg, Sarpsborg kommune
  • Prosedyre av 9. september 2009 vedrørende behandling av avvik
  • Flytskjema av 5. februar 2008 og prosedyre av 20. november 2008 vedrørende klagesaksgang av enkeltvedtak
  • Avviksmeldinger fra 9. mai 2008 - 20. desember 2008 fra Holleby avlastning
  • Avviksmeldinger fra 1.januar - 28. mars 2009
  • Dokumentasjon fra Råkilveien barne- og avlastningsbolig

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Avtale 3.0(2008-2011) Budsjettåret 2009 mellom kommuneområde oppvekst, kultur og velferd(OKV) og virksomhet aktivitet, opplæring og sysselsetting (AOS)
  • Mappene (dokumentasjon) for hvert enkelt barn
  • Funksjonsbeskrivelser for de ulike stillingskategoriene ved Holleby avlastning

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

  • Brev fra Helsetilsynet i Østfold med varsel om tilsyn, datert 12. mars 2009
  • Fax av 7. mai 2009 med dokumentasjon vedrørende medisinering
  • E- post av 2. juni 2009, med vedlegg(Sarpsborg kommunes vedtatte prosedyrer på nivå 2 i henhold til kvalitetsforskriften)
  • Diverse e- postkorrespondanse og telefon samtaler med kontaktperson for tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Arnfinn Andreassen

virksomhetsleder

X

X

X

Lisbeth Haglund

teamansvarlig

X

X

X

Åse Barstad Johansen

teamansvarlig

X

X

X

Lill-Eva Kristiansen

omsorgsarbeider

X

X

X

Torunn Matberg

miljøterapeut

X

X

X

Thomas K. Johansen

assistent

X

X

X

Arne Holmstøen

seksjonsleder pleie og omsorg

X

X

X

June Søfting

spesialrådgiver pleie og omsorg

X

X

Randi Bergby

virksomhetsleder, Råkilveien barne- og avlastningsbolig

X

Flemming Johnsen

Kommunesjef drift

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Solveig Hagelskjær, revisjonsleder
Rådgiver Kari Riiser, revisor
Rådgiver Kjersti Haugan, revisor

Observatør:
Seniorrådgiver Kjersti Engehaugen, Statens helsetilsyn