Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Østfold

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Østfold og Helsetilsynet i Østfold har i perioden 12. mars 2009 - 1. november 2009 gjennomført tilsyn med kommunale sosial- og helsetjenester til barn ved Kornveien avlastning i Våler kommune. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2009 fastsatt av Statens helsetilsyn.

Valget av tilsynsområde og tema bygger på vurderinger av risiko og sårbarhet og behov for å føre tilsyn med tjenester til særlige sårbare grupper. Barn i barne- og avlastningsboliger kan ha psykiske og/eller fysiske funksjonshemninger, kroniske sykdommer, syndromer, multifunksjonshemminger, kommunikasjons- og ernæringsutfordringer og økt sykelighet. Tilsynet er avgrenset til tjenester til barn under 18 år, og etter en forutgående kartlegging valgte Fylkesmannen og Helsetilsynet i Østfold å føre tilsyn med avlastningsboliger i fire kommuner i Østfold.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Sosiale behov som behovet for samvær med andre, et meningsfylt dagligliv og deltagelse fritidsaktiviteter
  • Ernæringsbehov til barn med spesielle ernæringsutfordringer
  • Pleie- og omsorg tilpasset barnets helsetilstand
  • Legemiddelhåndtering
  • Fysisk tilrettelegging av boligen

Ved tilsynet ble det funnet et avvik:

Avvik:

Våler kommune har ikke et system som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering i avlastningsboligen.

Våler kommune har for tiden ikke et oppdatert kvalitets- og internkontrollsystem innenfor alle deler av pleie- og omsorgstjenestene. Avlastningsboligen er en liten virksomhet hvor tjenestene er individuelt tilrettelagt, men det er likevel nødvendig å etablere et kvalitets- og internkontrollsystem for å kunne sikre at nåværende og eventuelle nye brukere får dekket grunnleggende behov som legemiddelhåndtering på en forsvarlig måte. Manglende implementering av kvalitets- og internkontrollsystem for legemiddelhåndtering innebærer at kommunens ledelse har redusert mulighet til å følge opp legemiddelhåndteringen i avlastningsboligen, noe som kan medføre fare for svikt.

Dato: 1. november 2009

Solveig Hagelskjær
revisjonsleder
Kari Riiser
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Våler kommune ved Kornveien avlastning i perioden 12. mars 2009 - 1. november 2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Fylkesmannen og Helsetilsynet i Østfold gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Valget av tilsynsområde og tema bygger på vurderinger av risiko og sårbarhet og behov for å føre tilsyn med tjenester til særlige sårbare grupper. Barn i barne- og avlastningsboliger kan ha psykiske og/eller fysiske funksjonshemninger, kroniske sykdommer, syndromer, multifunksjonshemminger, kommunikasjons- og ernæringsutfordringer og økt sykelighet. Tilsynet er avgrenset til tjenester til barn under 18 år, og etter en forutgående kartlegging valgte Fylkesmannen og Helsetilsynet i Østfold å føre tilsyn med avlastningsboliger i fire kommuner i Østfold.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6. Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ved årsskiftet 2008/09 ble virksomheten som omfattet kommunens omsorgstjenester delt i to slik at hjemmetjenestene ble egen virksomhet. Fra samme tidspunkt ble bo- og avlastningstjenester til funksjonshemmede flyttet fra virksomhet sosial til virksomhet hjemmetjeneste. Virksomhetene har hatt ulike systemer, både for bruk av IT-verktøy og internkontroll. Kommunen er i gang med å tilpasse internkontrollsystemet til den endrede strukturen. I dette arbeidet inngår implementering av hjemmetjenestens internkontrollsystem i bo- og avlastningstjenester til funksjonshemmede.

Etter at Fylkesmannen i desember 2008 kartla barne- og avlastningsboligene i fylket er antall brukere under 18 år i avlastningsboligen redusert fra to til en. Avlastningsboligen er en ordinær omsorgsbolig. Det er egen bemanning knyttet til avlastingsboligen, mens fagsjefen er felles for virksomheten i flere omsorgsboliger.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12. mars 2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 4. september 2009.

Intervjuer
3 personer ble intervjuet. (To personer møtte ikke på grunn av sykdom).

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Kornveien avlastningsbolig.

Sluttmøte ble avholdt 7. september 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Østfold undersøkte om kommunen gjennom sin internkontroll sikrer forsvarlige sosial- og helsetjenester til barn i avlastningsboligen. Det er kommunens tjenesteyting mens barna oppholder seg i avlastningsboligen som ble undersøkt.

Tilsynet er avgrenset til tjenester til barn under 18 år og omfatter følgende områder:

  • om kommunen ivaretar barna sin rett til samvær med andre, et meningsfylt dagligliv og deltagelse i fritidsaktiviteter
  • om kommunen ivaretar barn med spesielle ernæringsbehov
  • om kommunen yter pleie- og omsorg tilpasset barnets helsetilstand
  • om kommunen har forsvarlig legemiddelhåndtering
  • om avlastningsboligen er fysisk tilrettelagt for barn

For alle fem områdene har vi sett på følgende:

  • Organisering, styring og ledelse
  • Personell- og kompetansestyring
  • Bruk av erfaringer fra brukere/pårørende
  • Bruk av risikovurderinger og avviksmeldinger
  • Etablering av nødvendige rutiner og prosedyrer
  • Ledelsens gjennomgang av internkontrollen
5. Funn

Avvik:

Våler kommune har ikke et system som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering i avlastningsboligen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 og § 5, forskrift om legemiddelhåndtering § 3, § 4 og § 7.

Avviket bygger på følgende:

1. Organisering, styring og ledelse

  • Kommunen har etablert et kvalitetssikringssystem som inkluderer generelle rutiner for legemiddelhåndtering, men dette er ikke implementert i avlastningsboligen
  • Det er uklart om det formelt er utpekt en rådgiver med legemiddelkompetanse for virksomheltsleder

2. Personell- og kompetansestyring

  • Utdeling av istandgjorte legemidler utføres ikke alltid av personell med legemiddelkompetanse
    • Det er ikke gitt opplæring i legemiddelhåndtering (medisinkurs) til alle ansatte som har som oppgave å dele ut medisiner

3. Rutiner og prosedyrer for forsvarlig praksis

  • Det foreligger ikke skriftlige rutiner som beskriver ansvar og rutiner for mottak av medisiner ved ankomst til boligen
  • Det undersøkes ikke om mottatt dosett inneholder medisiner i henhold til forskrivning fra lege
  • Kommunen har utarbeidet rutine for utdeling av medisiner i avlastningsboligen, men håndteringen av avvik fra rutinen er mangelfull
    • Avvikene nedtegnes ikke som enkeltavvik, men samles i avviksskjema/-liste
    • Avvik er heller ikke videreformidlet og fulgt opp med tiltak etter hver hendelse, for å hindre gjentakelse

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Våler kommune har for tiden ikke et oppdatert kvalitets- og internkontrollsystem innenfor alle deler av pleie- og omsorgstjenestene. Etter deling av omsorgstjenestene er kommunen i gang med å tilpasse internkontrollsystemet til den endrede strukturen, herunder implementering av internkontrollsystem i bo- og avlastningstjenester til funksjonshemmede.

Avlastningsboligen er en liten virksomhet hvor tjenestene er individuelt tilrettelagt, men det er likevel nødvendig at kommunen gjennom kvalitets- og internkontrollsystemet sikrer at nåværende og eventuelle nye brukere får dekket grunnleggende behov som legemiddelhåndtering på en forsvarlig måte.

Manglende implementering av kvalitets- og internkontrollsystem for legemiddelhåndtering innebærer at kommunens ledelse har redusert mulighet til å følge opp legemiddelhåndteringen i avlastningsboligen, noe som kan medføre fare for svikt.

7. Regelverk

  • Lov om sosiale tjenester mv av 13. desember 1991 nr 81 (stjl.)
  • Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr 66 (khl.)
  • Lov om helsepersonell mv av 2. juli 1999 nr 64 (helsepersonelloven – hlspl.)
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr 15 (tilsynsloven)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 27. juni 2003
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp av 3. april 2008 nr. 320

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Reglement, intern delegasjon datert 05.03.09
  • Beskrivelse av dagens omsorgstilbud
  • Utdrag av årsrapport for 2008 (sidene 26-28)
  • Rutine – Kontrollsystem helse-miljø-sikkerhet: Delegasjon, utdeling av medisiner
  • Prosedyre for medisinhåndtering
  • Sjekkliste for medisinhåndtering
  • Avviksskjema for medisiner
  • Rutine – Kontrollsystem helse-miljø-sikkerhet: Avviksbehandling HMS
  • Avviksmelding kvalitetssikring i PLO
  • Prosedyre for aktiviteter
  • Oversikt over ansatte, brukere og pårørende
  • Beskrivelse av avlastningsboligen – fysiske forhold, bemanningsfaktor,

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

Kvalitetssikringssystemets styringsdel i pleie- og omsorgssektoren

  • Udatert melding for avviksmelding
  • Rapportbok
  • Referater fra personalmøter
  • Medisinliste og sjekkliste for medisinhåndtering for bruker
  • Sjekkliste for opplæringsvakter
  • Mal for gjeldende lederavtale
  • Utviklingssamtale for leder med rådmannen
  • Stillingsbeskrivelse for fagsjef og assistent

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

  • Brev fra Helsetilsynet i Østfold med varsel om tilsyn, datert 12. mars 2009
  • Diverse e- post korrespondanse og telefon samtaler med kontaktperson for tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Renate Svendsen

miljøarbeider

x

x

Britt Weum

fagsjef

x

x

x

Heidi Bye

virksomhetsleder

x

x

x

Helge Støwer

rådmann

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Solveig Hagelskjær, revisjonsleder
Rådgiver Kjersti Haugan, revisor
Rådgiver Kari Riiser, revisor