Helsetilsynet i Østfold

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Det ble gjennomført tilsyn 9 og 10 juni 2009 ved Sarpsborg / Halden DPS Sykehuset Østfold HF - divisjon psykiatri. Tilsynet var avgrenset til behandling av voksne med psykiske lidelser.

Denne rapporten beskriver de merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Vurdering og prioritering av henviste pasienter
• Utredning av henviste pasienter
• Behandling og oppfølging av henviste pasienter

Det ble under de reviderte områder ikke gitt avvik, men Helsetilsynet i Østfold hadde to merknader.

Merknad 1.

DPS Sarpsborg Halden har et forbedringspotensial når det gjelder systematisk utredning av psykoser og vurdering av selvmordsrisiko spesielt for pasienter med mulig psykoseproblematikk.

Merknad 2.

DPS Sarpsborg / Halden har et forbedringspotensial når det gjelder systematikk i behandling og oppfølging av pasienter med alvorlig depresjon.

Dato:

Lasse Johnsen
revisjonsleder Cathrine Flogeland
revisor

 

 

Tordis Sørensen Høifødt
fagrevisor Ole-Bennie Johansen
revisor

 

 

Vidar Johansen
fagrevisor

 

 

1. Innledning

Det ble gjennomført tilsyn 9 og 10 juni 2009 ved DPS Sarpsborg/Halden, Sykehuset Østfold HF - divisjon psykiatri. Tilsynet var avgrenset til behandling av voksne med psykiske lidelser.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Vurdering og prioritering av henviste pasienter
• Utredning av henviste pasienter
• Behandling og oppfølging av henviste pasienter

Det ble under de reviderte områder ikke funnet grunnlag for å gi avvik. Det ble gitt to merknader under tilsynet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Distriktspsykiatrisk senter Sarpsborg / Halden inngår som et av 4 DPS i Divisjon psykisk

helsevern avdeling DPS - Sykehuset Østfold HF. DPSet er lokalisert i Halden med poliklinikk, døgnenhet, ambulant akutteam og en egen enhet for pasienter med spiseforstyrrelser. Man har også en egen poliklinikk etablert i Sarpsborg. Virksomheten i Halden er samlokalisert i det gamle Halden sykehus, hvor man også er samlokalisert med sosialmedisinsk poliklinikk og barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk. Kommunale psykiatritjenester i Halden er også lokalisert i det gamle sykehuset.

Inntak av nye pasienter foregår ved to inntaksteam – et inntaksmøte i hver poliklinikk. Poliklinikkene ledes av en seksjonsleder, og det er også en seksjonslederstilling knyttet til døgnenheten. Nærmeste overordnet for seksjonslederne er avdelingssjef for alle DPS i divisjonen.

Det er etablert et akutteam som arbeider ambulant med utgangspunkt i døgnenheten. DPSet har i lang tid hatt rekrutteringsproblemer når det gjelder psykolog og legespesialister. Disse stillingene er nå besatt delvis ved innleid personell. DPS Sarpsborg / Halden dekker kommunene Sarpsborg, Halden, Aremark og Rakkestad. Totalt i opptaksområdet er det ca. 88 000 innbyggere.

DPS Sarpsborg / Halden har godkjenning for tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19. februar 2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte Det ble ikke avholdt formøte med virksomheten.

Åpningsmøte ble avholdt tirsdag 9. juni i Halden.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble ikke gjennomført befaringer ved tilsynet.

Sluttmøte ble avholdt onsdag 10. juni i Halden.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rettet mot hvordan DPS Sarpsborg / Halden ivaretar de allmennpsykiatriske funksjoner overfor personer med alvorlige psykiske lidelser. Tilsynet har spesielt rettet fokus mot tilbud til pasienter med nyoppdagede symptomer forenlig med psykoselidelse, og tilbud til pasienter med alvorlig depresjon.

Tilsynet er avgrenset og inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

• Vurdering og prioritering av nye pasienter
• Utredning
• Behandling og oppfølging

Tilsynet har innenfor behandlingsforløpet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid/samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.

5.Funn

Det ble ikke funnet avvik under tilsynet.

Det ble funnet grunnlag for å gi to merknader under tilsynet.

Området 2. Utredning

Merknad 1.

DPS Sarpsborg Halden har et forbedringspotensial når det gjelder systematisk utredning av psykoser og vurdering av selvmordsrisiko, spesielt for pasienter med mulig psykoseproblematikk.

Vi viser til kravet om faglig forsvarlighet i helsetjenesten §§ 4 og 16 helsepersonelloven, og til kravet om internkontroll i helsetjenesten, Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten.

Observasjoner:

• Det er i Sykehuset Østfold HF, divisjon psykiatri etablert en behandlingslinje ved psykoselidelse/schizofreni. Det fremkom under intervjuene og ved gjennomgang av journaler at man i praksis ikke har noen omforent strategi ved utredning av psykoselidelser.
• Ved gjennomgang av journaler fremkom det at det i for stor grad varierer hvorvidt man gjennomfører selvmordsfarevurderinger for pasienter med selvmordslidelser.

Område 3. Behandling oppfølging

Merknad 2.

DPS Sarpsborg / Halden har et forbedringspotensial når det gjelder systematikk i behandling og oppfølging av pasienter med alvorlig depresjon.

Vi viser til kravet om faglig forsvarlighet i helsetjenesten §§ 4 og 16 helsepersonelloven, og til kravet om internkontroll i helsetjenesten, Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten.

Observasjoner:

• Det dokumenteres ikke systematisk i journalen hvilke behandlingsformer som tilbys pasienter med alvorlig depresjon. Mål, innhold og struktur i samtalebehandlingen er i liten grad dokumentert i pasientens journal. Det fremkom under intervjuene at man ikke har en omforent standard for innholdet i samtalebehandlingen.
• Ved gjennomgang av journalene fremkom det at pasientenes behandlingsplaner i varierende grad dokumenteres.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helselovgivningens krav til virksomhetens styringssystem på helseområdet finnes i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten og internkontrollforskriften. Virksomhetens internkontroll skal sikre at lover og forskrifter overholdes slik at kvaliteten på tjenesten er forsvarlig.

Som det fremkommer under kapittel 8 om dokumentunderlaget, foreligger det nå en meget omfattende skriftlig styringsdokumentasjon som er gjeldende prosedyrer og retningslinjer ved DPSet. Generelt er dette materialet lite kjent og implementert blant de ansatte. Når det gjelder vurdering av selvmordsfare og forebygging av selvmord, foreligger det omfattende prosedyrer og retningslinjer. På tross av dette påvises det under revisjonen at det fortsatt er stor variasjon i kvaliteten på vurderingene av selvmordsrisiko.

Etter vår vurdering er det fra ledelsens side gjort lite for å implementere rutiner og prosedyrer i DPSet. Man kunne under tilsynet ikke fremvise en eneste pasientrettet avviksmelding som var registrert siste år. Det er ikke gjennomført noen strukturert risiko- og sårbarhetsanalyse av noen deler av virksomheten. Det er gjennomført en intern revisjon siste år.

For å sikre god journaldokumentasjon er det innført journalgrupper i poliklinikkene. Dette kan være et godt virkemiddel for virksomhetens internkontroll. Samlet sett er det grunn til å peke på at arbeidet med å implementere internkontroll i virksomheten bør intensiveres.

7. Regelverk

• Lov av 02.07.99 nr.61 om spesialisthelsetjenesten
• Lov av 02.07.99 nr.62 om psykisk helsevern
• Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov av 02.07.99 nr.64 om helsepersonell
• Lov av 30.03.84 nr.15 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 (plikt til internkontroll)
• Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 01.12.00 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester m.v.
• Forskrift av 23.12.04 nr.1837 om individuell plan

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Oversendt diverse styrende dokumenter for virksomheten

• Oversikter over ansatte ved DPS Halden / Sarpsborg.
• Operativt forum DPS Sarpsborg / Halden og kommunene Sarpsborg, Halden Rakkestad og Aremark
• Referat fra møte i operativt forum
• Oversikt over organisering av virksomheten og fordeling av oppgaver DPS Halden / Sarpsborg
• Diverse organisasjonskart og beredskapsplan
• Oversikt over faste møter i DPSet.
• Oversikt over ledere og ansatte innen alle enheter i DPSet.
• Stillingsbeskrivelse brukerkoordinator
• Funksjonsbeskrivelse, seksjonsleder, kliniske seksjoner Sykehuset Østfold
• Funksjonsbeskrivelse for medisinskfaglige og psykologfaglig rådgiver ved DPS
• Funksjonsbeskrivelse og arbeidsbeskrivelse for koordinator i DPS
• Funksjonsbeskrivelse sekretær
• Nærmere beskrivelse av samarbeidet mellom det kommunale nivå osv.
• Samarbeid spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten innen psykisk helsearbeid og rusarbeid
• Medlemmer kriseteam
• Beredskap Aremark kommune
• Diverse referater samarbeidsmøter
• Diverse styrende dokumenter
• Varighet av ubehandlet psykose VUP
• Behandlingslinje tidlig intervensjon psykose
• Behandlingslinje ADHD
• Behandlingslinje Spiseforstyrrelser
• Diverse veiledningsserier fra Statens helsetilsyn
• Primærhenvisning fra ekstern instans og intern instans Sykehuset Østfold
• Sekundærhenvisning fra intern instans Sykehuset Østfold
• Administrativt samarbeidsutvalg i Østfold
• Melding, registrering og saksbehandling av avvik, uønskede hendelser og forbedringområder Sykehuset Østfold HF
• Melding om avvik i pasientjournal
• Meldeskjema til helsetilsynet i fylket
• Brukerveiledning Synergi
• Retningslinjer for journalføring og kliniske rutiner HSDPS
• Redigering og retting i pasientjournal med mer
• Slette /endre opplysninger i pasientjournal etter anmodning fra pas osv.
• Plan for utredning og behandling divisjon for psykisk helsevern
• Sjekkliste for utskrivning av pas
• Behandlingsplan
• Kartleggingssamtale m/skjema
• Barn familiesamtaler
• Kartlegging av barnet som pårørende
• Bruk av benzodiazepiner i forhold til pasienter med rusavhengighetsproblematikk
• Hovedkurve
• Transport av medisinboks og mottak av bestilte legemidler
• Diverse prosedyrer vedrørende legemiddelhåndtering
• Tiltak etter selvmord poliklinikk og dagenhet
• Opplæring i selvmordsforebygging
• Observasjon og kartlegging av selvmordsrisiko
• Oppfølging av selvmordstruet pasient
• Kontinuerlig og intervallobservasjon i døgnenhet
• Oppfølging av pasient med forhøyet selvmordsrisiko. Poliklinikk og døgnenhet
• Sjekkliste for vurdering av selvmordsrisiko
• Vold og trusler om vold Sykehuset Østfold HF
• Risikovurdering av vold og trusler om vold mot ansatte
• Når vold og utagering har oppstått
• Forebygging av vold og utagering
• Ivaretakelse av pasienter etter episoder med vold og utagering
• Oversikter over diverse standardiserte utrednings og vurderingsverktøy psykisk helsevern

Organisering av arbeidet med vurdering og prioritering

• Inntaksmøte DPS
• Pasientansvarlig terapeut. Ansvar og oppgaver.
• Standardbrev til pasient
• Opplysninger om virksomhetens tiltak for brukermedvirkning

Brukerkoordinator

• Notat fra arbeid med pasientstyrt forbedringsarbeid
• Informasjon til pasient
• Opplysninger om hvordan man har organisert arbeidet med beredskap i akutte krisesituasjoner som oppstår når pasienten er ute i kommunene
• Ambulant akutteam DPS

Opplæringstiltak

• Diverse oversikter over tilbud
• Kompetanseutviklingsskjema
• Ambulant akutteam opplæringsprogram
• Opplæring i selvmordsforebygging
• Internkontrollsystem
• Oversikt over aktuelle prosedyrer
• Opplæring av nyansatte
• Sjekkliste nyansatte
• Diverse oversikter over aktiviteter fra DIPS

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

Journaler

• Utskrift av behandlerjournal for de 20 siste pasienter med alvorlig depresjon ved DPSet, samt tilgang til DIPS.
• Utskrift av behandlerjournal for de 20 siste pasienter med symptomer forenlig med psykoser (nyoppdaget) ved DPSet, samt tilgang til full journal i DIPS.

Henvisninger og vurderinger

• Kopi av de 20 siste saker hvor pasienten ikke har fått rett til nødvendig helsehjelp og heller
• ikke noe tilbud ved DPSet (henvisning, vurdering og brev til henvisende instans/pasient). 20 saker fra hvert inntaksteam.
• Kopi av ti saker fra hvert team, hvor pasienten er innvilget rett til nødvendig helsehjelp.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

• Brev fra Helsetilsynet i Østfold til adm.direktør og DPS av 19. februar 2009

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon / stilling	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Kari Bang	Sekretær 1	X		X
Linda Marie Tjerbo	Koordinator	X
Dag Erik Lunde	Seksjonsleder	X	X	X
Ingmar Clausen	DPS sjef	X	X	X
Yvonne Lundgren	Koordinator	X	X	X
Joran Sture	Sosionom	X		X
Anne Brynhildsen	Psykologspesialist	X
Inger Birgitta Eidhammer	Psykologspesialist	X		X
Rita C. Moen	Psykiatrisk vernepleier	X	X	X
Stanislav Czownicki	Psykiater	X	X	X
Else Marie Heggland	Psykiatrisk vernepleier	X		X
Fredrik Svensson	Psykolog			X
Per Otto Larsen	Psykiater		X
Justyna Walczak	Ass. lege		X
Elisabeth Ødegård	Sykepleier		X
Åsa Hagen	Psykolog		X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder/seniorrådgiver Lasse Johnsen, Helsetilsynet i Østfold
Revisor/seniorrådgiver Ole-Bennie Johansen, Helsetilsynet i Buskerud
Revisor/rådgiver Cathrine Flogeland, Helsetilsynet i Vestfold
Fagrevisor/psykiater Tordis Sørensen Høifødt, Universitetssykehuset Nord Norge
Fagrevisor/psykologspesialist Vidar Johansen, St.Olavs Hospital avd.Nidaros DPS