Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Helsepersonells oppfølging av plikter tilknyttet føring og oppbevaring av pasientjournal
  • Hvordan innkomne henvisninger behandles
  • Hvordan forsvarligheten i pasientbehandlingen sikres ved samhandling med andre aktuelle instanser
  • Organisering og rutiner som sørger for at disse forholdene kvalitetssikres

I en systemrevisjon vurderes ikke selve behandlingen/hjelpen gitt til enkeltpasienter, men hvordan den pasientbehandlingen som tilbys, er innenfor aktuelle krav i helselovgivningen

Det ble ved tilsynet gitt to (2) avvik:

Avvik 1:

Pasientbehandlingen er ikke strukturert og systematisert på en slik måte at pasientene sikres en helhetlig og forsvarlig behandling

Avvik 2:

Psykologen fører ikke tilstrekkelig pasientjournal, slik at blant annet kvalitet og kontinuitet i pasientbehandlingen sikres, og slik at det gis mulighet til etterprøvbarhet av den helsehjelpen som er gitt.

Lasse Johnsen
revisjonsleder

Grete Bjørang
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter en systemrevisjon ved Psykologs praksis i perioden 20.10.2009 - . Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Østfold gjennomførte i 2009.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Psykologspesialisten arbeider som privatpraktiserende psykologspesialist i Moss. Psykologspesialisten har 100 % avtale som spesialist i psykologi med Helse Sør-Øst RHF. Ved siden av dette er psykologspesialisten ofte engasjert som sakkyndig psykologspesialist i domstoler og ved fylkesnemnda.

Praksisen drives delvis fra hjemmekontor og delvis med kontor i Moss Sentrum. Praksisen er stor og spenner over et stort fagområde. Psykologen opplyser at hun arbeider psykodynamisk orientert.

Psykologen har anskaffet det elektroniske systemet PsykBase, som dels fungerer som pasientadministrativt system, og dels kan fungere som pasientjournalsystem. Alle administrative opplysninger som er nødvendig for få gjennomført refusjonsoppgjør er lagt inn i PykBase. PsykBase benyttes ikke som et fullstendig journalsystem, psykologen fører håndskrevene journaler for pasientene.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17.11.2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt i forbindelse med denne revisjonen.

Åpningsmøte ble avholdt 08.12.2009.

Intervjuer Det ble etter gjennomført journal og dokumentgjennomgang - gjort et intervju med psykologen

Sluttmøte ble avholdt 08.12.2009.

4. Hva tilsynet omfattet

  1. Helsepersonells oppfølging av plikter tilknyttet føring og oppbevaring av pasientjournal
  2. Hvordan innkomne henvisninger behandles
  3. Hvordan forsvarligheten i pasientbehandlingen sikres ved samhandling med andre aktuelle instanser
  4. Organisering og rutiner som sørger for at disse forholdene kvalitetssikres

5. Funn

Det ble påvist to avvik under tilsynet.

Avvik 1:

Pasientbehandlingen er ikke strukturert og systematisert på en slik måte at pasientene sikres en helhetlig og forsvarlig behandling

Dette er brudd på helsepersonelloven § 4, jf internkontrollforskriftens § 4

Avviket bygger på følgende funn/observasjoner ved journalgjennomgangen og bekreftet i intervjuet:

  • Det blir ikke systematisk gitt tilbakemelding til henvisende lege om at henvisningen er mottatt, og hvordan den vil bli behandlet.
  • Henvisninger som mottas blir liggende til ledig time oppstår (kan være i mange mnd), uten at det sikres at pasient og/eller henvisende lege blir orientert om når mottak kan skje, eller om det er forhold hos pasienten som må ivaretas i ventetiden. Det tas noen ganger telefonkontakt med pasienten, men dette journalføres ikke systematisk.
  • Henvisende lege får ikke direkte informasjon når behandling blir igangsatt
  • Det blir i begrenset grad gitt tilbakemeldinger under behandlingstiden til fastlegen, selv når behandlingstiden strekker seg over mnd, og også år.
  • Kommunikasjon med fastlege og andre relevante behandlingsinstanser foregår i stor grad med hjelp av håndskrevne ”gule-lapper”. Denne kommunikasjonen dokumenteres i liten grad i pasientens journal.
  • Det ikke alltid skrevet epikrise når behandlingen er avsluttet. Det kan gå lang tid fra behandlingen er avsluttet og til epikrise blir skrevet/sendt
  • Journalen er meget kortfattet og knapp.
  • Journalene bærer sterkt preg av å være skrevet for psykologen selv, og egner seg lite som dokumentasjonsgrunnlag for kommunikasjon med annet helsepersonell.

Avvik nr. 2.

Psykologen fører ikke tilstrekkelig pasientjournal, slik at blant annet kvalitet og kontinuitet i pasientbehandlingen sikres, og slik at det gis mulighet til etterprøvbarhet av den helsehjelpen som er gitt.

Dette utgjør brudd på helsepersonelloven §§ 39 og 40, journalforskriftens §§ 4, 5, 7, 8, 10, 13, 14 og 15, og internkontrollforskriften § 4, samt Personopplysningsforskriften kapittel 2.

Avviket bygger på følgende funn/observasjoner ved journalgjennomgangen og bekreftet i intervjuet:

  • Det blir ikke systematisk tatt opp sykehistorie og bakgrunn for helsehjelpen for nye pasienter.
  • I de fleste tilfeller får pasienten en foreløpig eller endelig diagnose. Den diagnostiske prosessen som ligger under dette, er i de aller fleste tilfeller ikke dokumentert i journalen.
  • Når psykologen gjennomfører forskjellige psykologiske tester, er som regel ikke metode og andre sider av fremgangsmåte dokumentert i journalen.
  • Strukturerte selvmordsfarevurderinger er i liten grad dokumentert i pasientenes journaler.
  • Journalene innholder ikke noen antydning til behandlingsplan, og således heller ikke noen tegn til oppsummering eller evaluering av denne.
  • Det blir ikke alltid skrevet epikrise når behandlingen er avsluttet. Det kan gå lang tid fra behandlingen er avsluttet og til epikrise blir skrevet/sendt
  • Kommunikasjon med fastlege og andre relevante behandlingsinstanser foregår i stor grad med hjelp av håndskrevne ”gule-lapper”. Denne kommunikasjonen dokumenteres i liten grad i pasientens journal.
  • Journalene bærer sterkt preg av å være skrevet for psykologen selv, og egner seg lite som dokumentasjonsgrunnlag for kommunikasjon med annet helsepersonell.

6. Regelverk

  • Lov av 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 21.12.2000 nr 1385 om pasientjournal
  • Lov av 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
  • Helseregisterloven §16
  • Personopplysningsloven §13 og personopplysningsforskriften kapittel 2

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Brev av 22.11.2009 med opplysninger på noen av de forespurte områdene.
  • Helsetilsynet i Østfold har videre mottatt kopi av brev til Helse Sør-Øst RHF vedrørende informasjon om inntaksstopp.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Gjennomgang av 10 pasientjournaler på avsluttede pasienter i 2009 dokumentasjon i papirjournal og delvis i Psyk-base.
  • Gjennomgang av en del henvisninger fra 2009 – hvor behandling ikke var startet.
  • Intervju/samtale med psykologspesialist Måfrid Ø. Kvam

8. Deltakere ved tilsynet

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Seniorrådgiver Helsetilsynet i Østfold Lasse Johnsen, revisjonsleder
Ass. fylkeslege Helsetilsynet i Vestfold Grete Bjørang, revisor
psykologspesialist Ståle Reigstad, fagrevisor