Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Revisjonen omfattet følgende områder:

  • Hvordan avtalespesialisten i sin virksomhet mottar og håndterer henvisninger
  • Hvordan forsvarligheten i pasientbehandlingen sikres ved samhandling med henvisende instans / fastlege (for eksempel i forhold til utskrivning av vanedannende medikamenter), og i utredning og behandling av pasientene
  • Hvordan avtalespesialisten i sin virksomhet følger opp helsepersonells plikter tilknyttet føring og oppbevaring av pasientjournal
  • Hvordan avtalespesialisten gjennom organisering og rutiner i sin virksomhet sørger for at disse forholdene kvalitetssikres

Ved tilsynet ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Det ble gitt to merknader.

Det er ved psykologens praksis etablert rutiner for mottak og håndtering av henvisninger som ennå ikke er fullt ut implementert.

Psykologen har i sin praksis et forbedringspotensial med hensyn til dokumentasjon av

pasientopplysninger og behandlingsforløpet.

Dato:

Elisabeth Lilleborge Markhus
fylkeslege 

Lasse Johnsen
revisjonsleder

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter planlagt tilsyn ved avtalepraksisen til psykologspesialist i Fredrikstad i perioden 24.08.10 (varsel om tilsyn) – 20.10.10 (sluttmøte avholdt).

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Østfold gjennomfører i inneværende år. Samtidig inngår dette tilsynet som en del av et planlagt felles tilsyn for helsetilsynet i fylkene i Helseregion Sør-Øst med avtalespesialister i psykisk helsevern (psykiatere og psykologspesialister). I den forbindelse blir det gjennomført tilsyn med to avtalepraksiser i hvert fylke i regionen, en psykiater og en psykologspesialist.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med den planlagte revisjonen er å vurdere om innehaveren av avtalepraksisen i sin virksomhet ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Tilsynet er gjennomført i forhold til en avgrenset del av avtalespesialistens kliniske virksomhet.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold

Psykologspesialisten driver avtalepraksis som psykolog i Fredrikstad Gamlebyen. Praksisen er samlokalisert med en annen psykologspesialist, og drives uten hjelpepersonell av noe slag.

Psykologspesialisten har embetseksamen i klinisk psykologi og er godkjent psykolog fra januar 1979.

Han er godkjent spesialist i klinisk voksen psykologi fra 01.07.1991, og har avtale med folketrygden fra samme dato. Psykologens utdanning er klinisk og psykodynamisk orientert.

Psykologspesialisten har blant annet arbeidet for Fredrikstad kommune og Sykehuset Østfold HF ved sosialmedisinske avdeling. Han har gjennom 25 år deltatt i en kollegagruppe bestående av 8 medlemmer. Han har deltatt i diverse vedlikeholdskurs og på Psykologkongressen.

Siden september 2007 benytter psykologspesialisten PsykBase online versjonen for administrative forhold som rapporter og taksthåndtering. Psykologen benytter et papirbasert journalsystem hvor journalene føres for hånd. Journalmaterialet oppbevares i mapper for hver enkelt pasient.

Mappene oppbevares i låsbare arkivskap.

Psykologspesialisten har avtalepraksis med Helse Sør-Øst i 100 %. Avtalen forutsetter blant annet et normtall på 1050 konsultasjoner pr. år. Psykologspesialisten hadde i 2009 1457 konsultasjoner rapportert til NPR (norsk pasientregister).

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24.08.2010, med anmodning om oversendelse av angitt ønskede dokumenter innen 04.10.22010. Psykologen ble i forkant av tilsynet kontaktet per telefon og informert om tilsynet. Det ble også gjennomført et kort formøte mellom revisjonsleder og psykologen mandag 18.10.2010.

Helsetilsynet i Østfold har mottatt etterspurt dokumentasjon. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt den 20.10.2010.

Intervjuer

Det ble gjennomført en samtale med psykologspesialisten innledningsvis under tilsynsbesøket, og i etterkant av journalgjennomgangen.

Det ble gjennomført befaring ved praksisens lokaler hvorunder arkivskap for sikker oppbevaring av papirdokumentasjon ble inspisert. Revisjonsteamet ble også vist dokumentasjonssystemet PsykBase.

Sluttmøte ble avholdt samme dag.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet en vurdering av:

  1. Hvordan avtalespesialisten i sin virksomhet mottar og håndterer henvisninger
  2. Hvordan forsvarligheten i pasientbehandlingen sikres ved samhandling med henvisende instans / fastlege og i utredning og behandling av pasientene
  3. Hvordan avtalespesialisten i sin virksomhet følger opp helsepersonells plikter tilknyttet føring og oppbevaring av pasientjournal
  4. Hvordan avtalespesialisten gjennom organisering og rutiner i sin virksomhet sørger for at disse forholdene kvalitetssikres ved virksomhetens internkontroll

5. Funn

Ved tilsynet ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Det ble under tilsynet funnet forhold som ga grunnlag for to merknader.

Merknad 1.

Det er ved psykologens praksis etablert rutiner for mottak og håndtering av henvisninger som ennå ikke er fullt ut implementert.

Observasjoner

  • Pasient og pasientens fastlege får ikke beskjed skriftlig om når pasienten tas i mot til behandling hos psykologen
  • Pasienter som ikke kan mottas til behandling i praksisen – får ennå ikke alltid skriftlig beskjed om dette innen rimelig tid.

Merknad 2.

Psykologen har i sin praksis et forbedringspotensial med hensyn til dokumentasjon av pasientopplysninger og behandlingsforløpet.

Observasjoner:

  • Det varierer i hvilken grad psykologen eksplisitt dokumenterer negative funn, som for eksempel selvmordsrisiko, rusmiddelmisbruk, medikamentbruk
  • Psykologens behandlingsplan for pasienten, og endringer i denne underveis, fremgår lite eksplisitt av de løpende journalnotater
  • Psykologen skriver ikke rutinemessig sluttnotat eller sender ut epikrise til henvisende instans, når behandlingsforløpet avsluttes

6. Regelverk

Myndighetskrav som sto sentralt i forbindelse med aktuelle tilsyn:

  • Lov av 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v, herunder § 4 om krav til forsvarlighet, § 39 om plikt til å føre journal
  • Lov av 1999-07-02 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov 1999-07-02 nr 61 om spesialisthelsetjenesten (spesialisthelsetjenesteloven)
  • Lov av 2001-05-18 nr. 24 om helseregistre og behandling av helseopplysninger
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial-og helsetjenesten
  • Forskrift av 2000-12-21 nr 1385 om pasientjournal. Med merknader.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Brev av 29. 09.2010 med opplysninger til de forespurte områder herunder.
  • Opplysninger om faglig kompetanse
  • Tilbakemelding på innrapporterte pasientdata til NPR
  • Oversikt over virksomhetens organisering
  • Oversikt over virksomhetens dokumentasjons og administrative systemer

Dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynsbesøket:

  • Papirutskrifter av 10 på forhånd utvalgte pasientjournaler fra PsykBase (5 journaler der behandlingen ble avsluttet i løpet 2009, og 5 journaler fra pågående behandlingsforløp)
  • 2 tilfeldig valgte journaler
  • Alle henvisningsbrev mottatt for pasienter tatt under behandling i 2009 og 2010
  • Mappe vedrørende mottatte henvisninger for pasienter som ikke er mottatt til behandling
  • kopi av standard tilsvarsbrev til pasient og henvisende instans
  • kopi av internkontrollsystem for praksisen

Korrespondanse mellom avtalespesialisten og Helsetilsynet i Østfold:

  • Telefonisk varsel om tilsyn
  • Varselbrev av 24.08.2010
  • Program for tilsynet, datert 18.10.2010

8. Deltakere ved tilsynet

<

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder / seniorrådgiver Lasse Johnsen Helsetilsynet i Østfold

Revisor / ass. fylkeslege Rolf B. Winther Helsetilsynet i Buskerud

Ekstern fagrevisor / psykologspesialist Ståle Reigstad Avtalespesialist Bærum