Helsetilsynet

Sammendrag

I perioden 2008–2010 har Helsetilsynet i Østfold gjennomført tilsyn med legemiddelbehandlingen til eldre ved elleve sykehjem i ti kommuner i Østfold. Tilsynene har blitt gjennomført som en del av tilsynsmyndighetenes satsing på tilsyn med tjenester til eldre 2009–2012.

Bakgrunnen for tilsynet er at legemiddelbruken hos eldre mennesker er omfattende. Undersøkelser både i Norge og i utlandet viser klare indikasjoner på kvalitetssvikt knyttet til legemiddelbehandlingen av eldre. Mange av legemidlene denne pasientgruppen bruker er svært potente, så mindre feil eller unøyaktigheter kan få alvorlige konsekvenser. Nasjonale og internasjonale studier viser at en stor andel av legemiddelrelaterte problemer hos eldre kan unngås ved at legemiddelbruken vurderes systematisk.

Helsetilsynet i Østfold har i dette tilsynet vurdert om Hvaler kommune sikrer at eldre pasienter på sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Legemiddelbehandlingen ved innleggelsen (herunder reinnleggelse) i sykehjemmet.
  • Legemiddelbehandlingen under oppholdet i sykehjemmet.
  • Legemiddelbehandlingen ved utskriving til hjemmet eller overføring til annen del av helsetjenesten.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Under tilsynet ble følgende avvik funnet:

Hvaler kommune sikrer ikke at eldre pasienter på Dypedalåsen sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling

Merknad ble ikke gitt under tilsynet.

Hvaler kommunes er i ferd med å bygge opp et helhetlig internkrollsystem (styringssystem) som skal sikre at kvaliteten på sykehjemstjenestene ved Dypedalåsen sykehjem er i tråd med de ulike kravene i helselovgivningen. Tilsynet avdekket at enkelte av aktivitetene ennå ikke var fullt ut iverksatt ved sykehjemmet. Uklare ansvarsforhold og sprikende praksis på enkelte avgjørende områder i legemiddelbehandlingen viser at legemiddelbehandlingen ved sykehjemmet ennå ikke er underlagt full styring fra ledelsens side. De avdekkede manglene innebærer en uakseptabelt stor risiko for svikt i legemiddelbehandlingen.

Dato: 26. november 2010

Morten Slettmyr
revisjonsleder

Astrid Sponheim Hunderi
revisor

 

 

1. Innledning

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten til Helsetilsynet i Østfold. Revisjonen er en del av tilsynsmyndighetenes satsing på tilsyn med tjenester til eldre 2009–2012.

Bakgrunnen for tilsynet er at legemiddelbruken hos eldre mennesker er omfattende. I tillegg viser undersøkelser både i Norge og i utlandet at det er klare indikasjoner på kvalitetssvikt knyttet til legemiddelbehandlingen av denne gruppen. Sykehjemspasienter kjennetegnes av høy alder, mentalt og fysisk funksjonstap og alvorlige kroniske sykdommer. De har derfor forholdsvis omfattende behov for legemidler. Mange av disse legemidlene er svært potente, noe som gjør at mindre feil og unøyaktigheter kan få alvorlige konsekvenser. Studier i Norge, Sverige og andre land har vist at en stor andel av legemiddelrelaterte problemer hos eldre kan unngås ved systematisk vurdering av legemiddelbruken.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler de avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Dypedalåsen sykehjem er to avdelinger i virksomheten Omsorgstjenesten i Hvaler kommune. De to sykehjemsavdelingene ledes av hver sin avdelingssleder. Avdelingslederne rapporterer til virksomhetslederen for Omsorgstjenesten.

Sykehjemslegen tilhører virksomheten Lege/fysioterapi, men rapporterer til virksomhetslederen for Omsorgstjenesten når det gjelder utøvelsen av funksjonen som sykehjemslege.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 11. desember 2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 17. mars 2010.

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Dypedalåsen sykehjem.

Sluttmøte ble avholdt 18. mars 2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Helsetilsynet i Østfold har vurdert om Hvaler kommune sikrer at eldre pasienter på Dypedalåsen sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling. I den forbindelse har vi sett på i hvilken grad Hvaler kommune styrer praksisen på sykehjemmet, slik at pasientene får den hjelpen de har behov for og krav på i henhold til krav stilt i eller i medhold av lov og forskrift.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Legemiddelbehandlingen ved innleggelse (herunder reinnleggelse) i sykehjemmet
  • Legemiddelbehandlingen under oppholdet i sykehjemmet
  • Legemiddelbehandlingen ved utskriving til hjemmet eller overføring til annen del av helsetjenesten

For alle tre nevnte områder har vi sett på følgende:

  • Organisering, styring og ledelse
  • Fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
  • Kompetanse- og personellstyring
  • Tiltak for å legge til rette for god praksis og korrigere og forebygge svikt
  • Ledelsens oppfølging av driften ved sykehjemmet, herunder oppfølging av:
    -   om etablerte rutiner og prosedyrer følges 
    -   om etablerte rutiner og prosedyrer er hensiktsmessige og tilstrekkelige til å ivareta nødvendig og riktig legemiddelbehandling 
    -   om det treffes hensiktsmessige korrigerende tiltak ved behov

5. Funn

Avvik:

Hvaler kommune sikrer ikke at eldre pasienter ved Dypedalåsen sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-1, 1-3a, forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3, forskrift om pasientjournal §§ 7 annet ledd og 8, forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

Uklare ansvarsforhold

  • Det er uklart hvilke ansvar, oppgaver og myndighet som er tillagt funksjonene avdelingssykepleier og teamleder. Innholdet i funksjonene er ikke tydelig kommunisert av ledelsen i for eksempel funksjonsbeskrivelser, stillingsinstruks, prosedyrer eller på annen måte

Innleggelsen

  •  Det er ikke etablert noen fast praksis for mottak av nye pasienter
    o   Det er uklart hvem som skal gjøre hva
    o   Det foretas ingen systematisk legemiddelgjennomgang ved innleggelsen
    o   Pasientenes tidligere legemiddelbruk videreføres uten at sykehjemmet gjør en ny selvstendig vurdering basert på gjennomgang av sykehistorie og medisinske vurderinger
    o   Det nylig laget en skriftlig prosedyre som skal sikre at det gjøres nødvendig undersøkelse og behandling ved innleggelsen, men prosedyren er ikke tatt i bruk. Legemiddelgjennomgang er ikke omfattet av prosedyren

Under oppholdet på sykehjemmet

  • Endringer i legemiddelbehandlingen føres på ordinasjonskort – ofte uten korresponderende journalnotat fra lege med dennes vurderinger og begrunnelse
  • Det foretas ingen systematisk og regelmessig tverrfaglig gjennomgang av pasientenes legemiddelbehandling. Sykehjemmets rutiner tilsier at såkalte årskontroller skal gjennomføres på alle pasienter. Sykehjemmet har oversikt over når siste årskontroll ble gjennomført. Likevel utsettes årskontroller ofte. Årsaken oppgis å være tidsknapphet hos legen.
  • Det er ikke dokumentert i pasientjournaler eller andre steder at pasientenes legemidler er blitt gjennomgått ved de årskontrollene som har vært utført.
  • Det er nylig laget en prosedyre som skal sikre tverrfaglig vurdering med legemiddelgjennomgang fire ganger i året. Prosedyren er ennå ikke tatt i bruk.

Tilgjengelighet til legetjenester

  • Sykehjemmet har sykehjemslege til stede tre dager i uka. Ellers skal sykehjemslegen være tilgjengelig for kontakt i kontortiden, men da er han i praksis vanskelig å få tak i. Få av de ansatte pleierne har tilgang på legens hemmelige nummer, noe som fører til at de blir stående i telefonkø når de ringer det ordnære telefonnummeret ved sykehjemslegens legekontor. Det har derfor utviklet seg en praksis med at sykehjemmet ofte bruker leger ved Hvaler legesenter isteden.
  • Ledelsen har ikke vurdert om tilgjengeligheten til legetjenester ved sykehjemmet i praksis er god nok. Ledelsen har heller ikke vurdert om det er andre forhold ved organiseringen av legetjenesten og den praksisen som har utviklet seg som er forbundet med særlig risiko eller sårbarhet

Observasjon og rapportering av legemiddelbehandlingen

  • Det er ikke etablert noen fast praksis på at legen gir spesifikke beskjeder til pleiepersonalet om hva de skal observere og rapportere mht. effekt og bivirkninger av legemiddelbehandlingen
  • I enkelte tilfeller fremkommer likevel legens forventninger om slik oppfølging i en sort bok. At slik oppfølging er gjennomført og resultatet av den dokumenteres ikke rutinemessig. Når det først skjer, gjøres det på forskjellige steder, for eksempel på ark på pasientens nattbord, i pasientperm, i Gerica eller i legemiddelpermen. Det er uklart hvordan legene fanger opp disse tilbakemeldingene.

6. Vurdering av styringssystemet

Hvaler kommunes er i ferd med å bygge opp et helhetlig internkrollsystem (styringssystem) som skal sikre at kvaliteten på sykehjemstjenestene ved Dypedalåsen sykehjem er i tråd med de ulike kravene i helselovgivningen. Internkontrollsystemet består av en rekke aktiviteter som planer, prosedyrer, sjekklister, oversikter, avvikssystemer, møter, avtaler, rapporteringer og revisjoner.

Tilsynet avdekket at enkelte av aktivitetene ennå ikke var fullt ut iverksatt ved sykehjemmet. På flere områder av betydning for legemiddelbehandlingen, var det nemlig uklart hvordan oppgaver, ansvar og myndighet var fordelt. Praksis var sprikende. Det var laget en del nye prosedyrer som var ment å skulle klargjøre ansvarsforholdene og sikre lik og forsvarlig praksis, men disse prosedyrene var ennå ikke tatt i bruk av tjenesteutøverne.

Uklare ansvarsforhold og sprikende praksis på avgjørende områder i legemiddelbehandlingen viser at legemiddelbehandlingen ved sykehjemmet ennå ikke er underlagt full styring fra ledelsens side. Risikoen for svikt i legemiddelbehandlingen er derfor uakseptabelt stor.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Kommunehelsetjenesteloven
  • Forskrift om sykehjem og boform med heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Lokal normering av legetjenester
  • Arbeidsavtale, leger
  • Oversikt over ansatte og ledere
  • Samarbeidsavtale – kvalitetsutvikling
  • Brukerhåndbok 11 – legemiddelhåndtering
  • Oversikt over ansatte med legemiddelkompetanse
  • Rapport fra farmasøytisk tilsyn
  • Møteplan 2010
  • Prosedyre for interne revisjoner
  • Prosedyre for vedtaksmøter
  • Oversikt over teamlederoppgaver og døgnrytme
  • Brukerhåndbok 13 for sykehjemsleger
  • Arkivhåndbok for Fredrikstad kommune
  • Oversikt over og oppsummering av avvik for 2009
  • Samarbeidsavtale med Sykehuset Østfold HF
  • Samarbeidsavtale – ambulante team
  • Opplærings- og utviklingsplan
  • Turnuslister
  • Kommunedelplan 2008–2020
  • Årsrapport 2008
  • Tertialrapport 2. tertial 2009
  • Økonomiplan 2010

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journalsystemet ved sykehjemmet
  • Prosedyre for klage på tjenesteutøvelsen

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsyn av 11. desember 2009
  • Brev av 1. februar 2010 fra Hvaler kommune med dokumenter
  • Brev av 2010 med foreløpig tilsynsrapport

9.   Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Lene H. Jensen

Avdelingssykepleier

X

X

X

Kjell-Ivar Helgestad

Sykehjemslege

 

X

x

Stein Nikolaysen

Sykepleier

X

X

X

Lill Adolfsen

omsorgsarbeider

X

X

X

Merete Haugen

Teamleder

X

X

X

Petter Samuelsen

Turnuslege

 

X

 

Vibeke K. Ibsen

Avdelingssykepleier

X

X

X

Michael Steffen

Kommuneoverlege

 

X

X

Kirsten Piil

Virksomhetsleder

X

X

X

Lars H. Larsen

Seksjonssjef

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver Morten Slettmyr, revisjonsleder
Seniorrådgiver Astrid Sponheim Hunderi, revisor
Ass. fylkeslege Heidi Merete Rudi, revisor
Seniorrådgiver Rolf Krokene, observatør