Rapport fra tilsyn med kommunale legevakttjenester ved Indre Østfold legevakt IKS 2010

Sammendrag

Helsetilsynet i Østfold gjennomførte i perioden 3. september 2009 til 8. september 2010 tilsyn med Indre Østfold legevakt IKS. Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Helsetilsynet i Østfold undersøkte om kommunene Askim, Eidsberg, Hobøl, Marker, Skiptvet, Spydeberg og Trøgstad sikrer at de som bor eller oppholder seg i kommunene får forsvarlige legevakttjenester.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Tilgjengelighet til legevakttjeneste gjennom hele døgnet
• Undersøkelse og behandling på legevakten
• Oppfølging etter undersøkelse og behandling på legevakten

Vi avdekket ett avvik under tilsynet:

Kommunene sikrer ikke at pasienter med behov for tolketjeneste får forsvarlig undersøkelse og behandling ved Indre Østfold legevakt IKS

Vi ga ingen merknader.

Vi fant at ledelsen ved legevakten ikke har oversikt over de ansattes praksis med tilkalling og bruk av ekstern tolketjeneste. Når prosedyren som gjelder på området i tillegg overlater en del viktige vurderinger til den enkelte ansattes skjønn, åpnes det for en variasjon i praksis som kan være uheldig. Selv om det muligens ikke gjelder så mange pasienter, blir risikoen for at de det faktisk gjelder ikke får den helsehjelpen de har behov for, større enn hva som er akseptabelt. Kommunene kan derfor ikke sies å ha sikret at den aktuelle pasientgruppen får forsvarlig undersøkelse og behandling ved legevakten.

Vi avdekket ikke mangler ved styringssystemet (internkontrollen) på andre felt innenfor de områdene revisjonen omfatter.

Dato: 8. september 2010

Morten Slettmyr
revisjonsleder

Heidi Merete Rudi
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Indre Østfold legevakt IKS i perioden 3. september 2009 – 8. september 2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Østfold gjennomfører i 2009 og 2010.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Indre Østfold legevakt IKS er et interkommunalt selskap og yter legevakttjenester for kommunene Askim, Eidsberg, Hobøl, Marker, Skiptvet, Spydeberg og Trøgstad i legevaktens åpningstid. Legevaktsentralen mottar og håndterer henvendelser til legevakten døgnet rundt på telefon innen det samme geografiske området. Legevakten er plassert i Askim sentrum.

Legevakten har et representantskap og et styre. Representantskapet er virksomhetens øverste organ og består av to politiske representanter for hver kommune (henholdsvis ordfører og gruppeleder for ett av opposisjonspartiene). Styret har sju medlemmer som velges av representantskapet. Daglig leder for legevakten er styrets sekretær og saksbehandler, og skal holder styret orientert om alle forhold avbetydning for virksomheten. Daglig leder har tale og forslagsrett i styremøter. Medisinskfaglig ansvarlig lege og en representant for arbeidstakerne har møte og talerett i styremøter.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 3. september 2009. I varselet var 1. og 2. desember 2009 avsatt til tilsynsbesøk, men virksomheten ba om utsettelse. Nytt tidspunkt for tilsynsbesøk ble satt til 17. og 18. februar 2010.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 17. februar 2010.

Ni personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumenter som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Indre Østfold legevakt 17. februar 2010.

Sluttmøte ble avholdt 18. februar 2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Helsetilsynet i Østfold undersøkte om kommunene sikrer at de som bor eller oppholder seg i kommunene får forsvarlige legevakttjenester ved Indre Østfold legevakt IKS. I den forbindelse har vi sett på i hvilken grad kommunene styrer praksisen ved legevakten, slik at pasientene får de tjenestene de har behov for og krav på i henhold til faglige retningslinjer og lovbestemte krav.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Tilgjengelighet til legevakttjeneste gjennom hele døgnet
• Undersøkelse og behandling på legevakten
• Oppfølging etter undersøkelse og behandling på legevakten

For alle tre nevnte områder har vi sett på følgende:

• Organisering, styring og ledelse
• Fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
• Kompetanse- og personellstyring
• Tiltak for å legge til rette for god praksis og korrigere og forebygge svikt
• Ledelsens oppfølging av driften ved legevakten, herunder oppfølging av:
  - om etablerte rutiner og prosedyrer følges 
  - om etablerte rutiner og prosedyrer er hensiktsmessige og tilstrekkelige til å ivareta ulike krav i lovgivningen 
  - om det treffes hensiktsmessige korrigerende tiltak ved behov

5. Funn

Avvik:

Kommunene sikrer ikke at pasienter med behov for tolketjeneste får forsvarlig undersøkelse og behandling ved Indre Østfold legevakt IKS

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-1, 1-3a og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4

Avviket bygger på følgende:

• Legevakten har en prosedyre for bruk av tolk. Prosedyren beskriver blant annet tilfeller der det vil være behov for å bestille tolk fra tolketjeneste og hvordan den ansatte i slike tilfeller skal gå frem. Når det gjelder det å bruke ledsagere som tolk, fremgår det av prosedyren at det bare er voksne som skal brukes. Prosedyren lar det være opptil den enkelte å vurdere om det finnes tilfeller hvor en ledsager, for eksempel en nærstående, ikke bør brukes som tolk. Prosedyren gir ingen retningslinjer for de ansattes vurderinger
• Noen ansatte har tilkalt tolk fra tolketjeneste, andre ikke. Det var en felles oppfatning av at det vil være tilfeller der man ikke skal benytte nærstående som tolk, for eksempel ved spørsmål om vold i nære relasjoner. Det kom videre frem at behov for og bruk av tolk var et tilbakevendende samtaleemne ved legevakten
• Ledelsen ved legevakten har ingen oversikt over ansattes praksis ved bruk av tolk. Ledelsen har heller ikke iverksatt tiltak for å følge opp om praksis er harmonisert og i tråd med prosedyren eller øvrige mål for virksomheten

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Virksomheten har selv identifisert tolketjenester som et sårbart område. Virksomheten har derfor laget en prosedyre (et styringsdokument) som skal sikre at legevaktens egne mål og myndighetenes krav oppfylles. Prosedyren er på enkelte områder tydelig på hva som forventes av den ansatte, mens den på andre områder overlater vurderinger til den enkeltes skjønn. Det åpner for en variasjon i praksis. Siden ledelsen ikke selv følger med på om praksis likevel er i tråd med legevaktens mål og myndighetenes krav, har ikke ledelsen oversikt over i hvor stor grad praksis varierer eller om en eventuell variasjon i praksis i så fall er uheldig. Denne mangelen på oversikt over praksis på et sårbart område gjør at risikoen for svikt blir større en hva som er akseptabelt.

Vi avdekket ikke mangler ved styringssystemet (internkontrollen) på andre felt innenfor de områdene revisjonen omfatter.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
• Forskrift om akuttmedisin utenfor sykehus
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Kvalitetshåndboken med endringer fram til og med januar 2010
• Oversikt avviksregistreringer ved legevakten i 2009
• Referat fra styremøter avholt i 2009 (ni stk.)
• Referat fra representantskapsmøter avhold i 2009 (tre stk.)
• Oversikt over tilsatt personell inkl. stillingsbeskrivelse, stillingsstørrelse, vaktlister og ulike statistikker
• Norsk indeks for medisinsk nødhjelp
• Veileder for behandling ved legevaktene i Østfold
• Informasjon om bruk av WinMed
• Årsmelding 2008
• Legevaktstatistikk (Aktivitetsrapport) 2009
• Velkommen som ny hjelpepleier/helsesekretær/student ved Indre Østfold legevakt IKS
• Velkommen som ny turnuslege/lege ved Indre Østfold legevakt IKS
• Velkommen som ny sykepleier ved Indre Østfold legevakt IKS
• Regnskap 2008
• Legevaktstatistikk 2009 og 2010
• Utløste trygghetsalarmer 2009 og 2010, statistikk
• Tilsynsrapport av 5. februar 2010 fra Arbeidstilsynet
• Tilsynsrapport av 25. januar 2010 fra Alliance apotek (farmasøytisk tilsyn)
• Revisjonsberetning av 27. mars 2009 fra Indre Østfold Kommunerevisjon
• Avtale av 25. januar 2010 om farmasøytisk tilsyn
• Avtale av 27. januar 2010 om levering av legemidler
• Bestillingslise, legemidler
• Avtale med dialyseavdelingen ved Sykehuset Østfold HF om legetilsyn
• Avtale med Sunnaas sykehus HF om legetilsyn

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 20 Pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

• Brev av 3. september 2009 til Indre Østfold legevakt med varsel om tilsyn
• Brev av 30. september 2009 fra Indre Østfold legevakt med anmodning om utsatt frist for innsendelse av dokumenter og utsettelse av tilsynsbesøket
• Brev av 23. oktober 2009 til Indre Østfold legevakt med innvilgelse av utsettelse
• Brev av 28. juni 2010 til Indre Østfold legevakt med oversendelse av foreløpig tilsynsrapport
• Brev av 22. juli 2010 fra Indre Østfold legevakt med tilbakemelding på den foreløpige tilsynsrapporten, herunder plan for tiltak for å rette avviket
• Brev av 30. august 2010 fra Indre Østfold legevakt med beskrivelse av og dokumentasjon på ytterligere tiltak for å rette avviket
• Brev av 8. september 2010 til Indre Østfold legevakt med oversendelse av endelig tilsynsrapport og melding om at tilsynet avsluttes

Øvrig kontakt har skjedd på telefon og e-post. Dokumentene ble levert direkte til Helsetilsynet i Østfold innen den nye fristen 1. februar 2010.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver Morten Slettmyr, revisjonsleder
Ass. fylkeslege Heidi Merete Rudi, revisor
Rådgiver Lars Kristian Borgly, observatør