Rapport fra tilsyn med kvalitetssikring og forsvarlighet ved behandling av hoftepasienter i ortopediske avdelinger ved Sykehuset Østfold HF 2010

Sammendrag

Denne rapporten beskriver avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Kvalitetssikring og forsvarlighet ved behandling av hoftepasienter i ortopediske avdelinger med fokus på behandlingsforløpet ved:
  - elektiv innsettelse av hofteproteser
  - behandling av hoftebrudd

Tilsynet har avdekket et avvik:

Sykehuset Østfold HF ivaretar ikke gjennom internkontroll og styringssystem tilstrekkelig forsvarlighet av helsetjenestene til pasienter med behov for hofteprotese og hoftebruddbehandling.

Dato: 22.03.2011

Geir Stangeland
revisjonsleder

Knut Fredrik Thorne
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Østfold HF i perioden 22. oktober - 22. mars 2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Østfold gjennomfører i inneværende år, og er del av et regionalt tilsyn som gjennomføres i Helseregion Sør-Øst.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

I embetsoppdraget til Helsetilsynet i fylkene for 2010 er det forventet at det i løpet av dette året skal gjennomføres felles tilsyn med spesialisthelsetjenesten i hver helseregion, der tema skulle velges ut fra en felles risikoanalyse/vurdering i hver helseregion.

Tilsynslederne (fylkeslegene) i Helseregion Sør-Øst besluttet i 2009 at tema for et slikt regionomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenesten i 2010 skulle værekvalitetssikring og forsvarlighet ved behandling av hoftepasienter i ortopediske avdelinger.

Bakgrunnen for tilsynet har bl.a. vært:

• Et betydelig antall saker til Norsk Pasientskadeerstatning gjelder følger etter ortopedisk behandling
• I Norge har behandling av elektiv hofteprotese og hoftebrudd gode nasjonale registre
• Bruken av disse registrene og annen dokumentasjon av virksomheten skal bidra til kontinuerlig kvalitetssikring

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Merknad ble ikke gitt under tilsynet.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset Østfold HF er et områdesykehus og opptaksområdet er Østfold fylke. Det er akuttsykehus og lokalsykehus for ca 260 000 innbyggere innen medisin, kirurgi og psykiatri i Østfold. Virksomheten er lokalisert i Fredrikstad, Moss, Halden, Askim, Eidsberg og Sarpsborg.

Sykehuset er organisert i 5 divisjoner. Sykehuset har en divisjon for kirurgisk behandling med en divisjonsdirektør. Under denne har man en egen avdeling for ortopedisk kirurgi. Avdelingen har en avdelingsleder. Denne virksomheten drives fra Fredrikstad, Moss og Sarpsborg. I Fredrikstad foregår all øyeblikkelig hjelp, herunder hoftebrudd og revisjoner, mens all elektiv innsettelse av hofteproteser skjer i Moss. All dagkirurgi skjer i Sarpsborg.

I Moss yter avdeling for sykepleie tjenester til avdeling for ortopedi med 12 senger. Noen leger er kun knyttet til avdelingen i Moss, noen kun til avdelingen i Fredrikstad, mens noen leger tjenestegjør alle steder inkludert Sarpsborg.

Avdelingen i Fredrikstad er i ferd med å sette i drift en egen hoftebruddsenhet/post, men denne er bare delvis kommet i gang på tidspunktet for tilsynet. I Moss er det organisert en hofteskole som alle pasientene går gjennom 2-3 uker før operasjon. Denne driftes av sykepleier og fysioterapeut, men alle pasientene blir her også undersøkt av lege. Pasienten får blant annet informasjon fra lege, sykepleier og fysioterapeut. De fleste pasienter som behandles for elektiv hofteprotese inngår i dette programmet.

Det ble behandlet ca 550 hoftebrudd i 2009.

Sykehuset opererte 240 hofteproteser i 2009. Avdelingen i Moss har innført fremre tilgang som en operasjonsmetode. Denne benyttes i dag av to erfarne overleger. Denne operasjonsmetoden skal evalueres etter gjennomførte 200 operasjoner. Det er i dag gjennomført ca 140 slike operasjoner. De foreløpige resultatene er oppløftende.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22.oktober 2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt onsdag 30. november 2010.

18 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt onsdag 1. desember 2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Hovedmålet for tilsynet er å undersøke om helseforetaket gjennom internkontroll og styringssystem sikrer forsvarlig behandling ved akutt hoftebruddskirurgi og ved elektiv hofteprotesekirurgi.

Det er valgt ut aktiviteter og prosesser der det er risiko for svikt som kan få alvorlige konsekvenser for pasientene. De to pasientkategoriene som er valgt ut, er hoftebruddpasienter og elektive hofteprotese-pasienter.

Tilsynet har for hoftebruddspasientene sett på tiden fra pasienten kom fra akuttmottaket, dvs fra og med den preoperative fasen, og til pasienten ble utskrevet/overført annen instans. Dette er en særlig sårbar pasientgruppe som ofte har flere andre sykdomstilstander i tillegg til hoftebruddet.

For hofteprotese-pasientene har tilsynet sett på perioden fra pasienten ble undersøkt på poliklinikk til pasienten ble utskrevet/overført annen instans.

Ved både hoftebrudd og elektiv hofteprotesekirurgi er det undersøkt om kvalitetssikringen gjennom registrering og bruk av resultatdokumentasjon er i tråd med kravene i internkontrollforskriften. Formålet med internkontroll er å bidra til faglig forsvarlige tjenester og at lovkrav til tjenesten oppfylles gjennom krav til systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenestene. Kvalitetssikring gjennom bruk av tilgjengelige data om faglige resultater og utfall av behandling har vært et sentralt tema i tilsynet.

5. Funn

Avvik:

Sykehuset Østfold HF ivaretar ikke gjennom internkontroll og styringssystem tilstrekkelig forsvarlighet av helsetjenestene til pasienter med behov for hofteprotese og hoftebruddbehandling.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2 jf. Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten § 4 og Forskrift om pasientjournal § 8.

Avviket bygger på:

• Kun 82-83% av hoftebruddspasienter opereres innen 48 timer
• Lang ventetid på hoftebruddsoperasjon fører til konsekvenser for pasientene som forvirring, lungeproblemer, smerter og psykisk belastning, forstyrret ernærings- og væskebalanse, utvikling av urinveisinfeksjon.
• Bruk av resultatene fra nasjonale registre er ikke beskrevet i sykehusets styrende dokumenter. Det fremgår heller ikke annen fastsatt systematisk resultatregistrering for ortopedisk avdeling.
• Leddproteseregisteret og Hoftebruddsregisteret og NOIS, samt resultatene for SØF og SØM av disse, er lite kjent blant leger, ledelse og annet personale i ortopedisk avdeling, og det fremgår heller ikke annen systematisk evaluering av behandlingsresultater.
• Dødsfall og komplikasjoner til hoftebruddkirurgi registreres og overvåkes ikke systematisk.
• Pasientenes erfaring med det ortopediske tjenestetilbudet, som for eksempel hofteskolen, blir ikke systematisk evaluert.
• Utenom morgenmøtene er det ofte vanskelig å få kontakt med ortoped når annet helsepersonell har behov for å rådføre seg om pasientproblemer.
• Det er ingen organiserte tverrfaglige møter ut over morgenmøtet og kontakt om behandlingen av den enkelte pasient, og det fremgår ikke av styrende dokumenter hvordan tverrfaglig evaluering av tjenestene til hoftekirurgi-pasientene ivaretas.
• Det er ulik oppfatning blant de intervjuede om ”kvalitetsregisteret” i forhold til om det er et enkelt register eller et forskningsprosjekt, og dermed hvordan det skal brukes for å evaluere hofteprotesebehandlingen. Det fremgår heller ikke av styrende dokumenter hvordan sykehuset skal bruke dette. Kvalitetsregisteret er under etablering. På tilsynstidspunktet var det ikke noe helhetlig system for å evaluere og styre kvalitet i sykehusets hoftekirurgiske virksomhet.
• Liten forutsigbarhet i gjennomføring av operasjonsprogram i SØF fører til store logistikkproblemer for operasjonsstuen, og utsettelser/strykninger av spesielt elektive pasienter.
• Det er ikke kapasitet på operasjonsstuen ved SØF til å kunne operere alle øyeblikkelig hjelp pasienter innen tilfredsstillende tid. Denne kapasitetsmangelen danner en flaskehals for driften av ortopedisk avdeling og fører til forlenget liggetid. Lang ventetid for akuttkirurgisk behandling grunnet pågang av hoftebrudd, fører også til forsinket behandling av andre akutte ortopediske tilstander, bl.a. pasienter med ankelbrudd og radiusfraktur. Dette problemet har vedvart i minst 2 år.
• Det er et regelmessig overbelegg på sengepostene A5 og B8 både i 2009 og frem til tidspunktet for tilsynet i 2010. I mangel av sykerom ligger mange pasienter på korridor og i rom som er beregnet til andre formål.
• Det foreligger ingen rutine eller fast praksis for systematisk gjennomgang ved mottak av hoftebruddpasienter for å avdekke behov for indremedisinsk/ geriatrisk tilsyn, på bakgrunn av risikofaktorer som multifarmasi, delirutvikling og andre indremedisinske problemer, som forekommer hyppig i denne pasientgruppen.
• Det er ikke etablert fast praksis eller rutine for å kartlegge og vurdere ernæringsstatus og væskebalanse ved innkomst, og følge opp dette systematisk for hoftebruddspasienter som blir liggende lenge i påvente av operasjon.
• Det er utarbeidet stillingsinstruks for seksjonsoverlege ved ortopedisk avdeling og for medisinskfaglig rådgiver ved SØ, men innholdet i disse funksjonene er ikke tilstrekkelig kjent og implementert i avdelingen.
• Det kommer frem i intervjuene at flere yrkesgrupper opplever at arbeidsmengden er stor, og at dette medfører at oppgaver som bl.a. avviksmelding, rapportering og registrering ikke blir gjort.

Journaler:

Det foreligger ikke journalnotater ved anestesilege/sykepleier i preoperativ vurdering av pasienter til elektiv hoftekirurgi

I journalnotatene er det ikke konsekvent nedtegnet preoperativt om pasienten er informert og har samtykket til behandling

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Sykehusets internkontroll (styringssystem) består av styringsdokumenter som prosedyrer, stillingsbeskrivelser, opplæringsplaner mv. og et avviksrapporteringssystem. I tillegg rapporteres det til sykehusledelsen og RHF gjennom ledelsens gjennomgåelse (LGG) hver fjerde måned.

Sykehuset beskriver overordnet arbeid med risiko- og sårbarhetsanalyser, og viser til iverksatte tiltak for å bedre operasjonskapasiteten i Fredrikstad, som imidlertid ikke har gitt måloppnåelse så langt. Tilsynet ser at dette flere ganger er tatt opp i LGG, og at det er iverksatt ulike tiltak, men at problemet har vart i 2 år, og det er avdekket stor risiko for uforsvarlig virksomhet.

Det er ikke beskrevet i styrende dokumenter eller gjennom etablert praksis hvordan sykehuset ivaretar systematisk resultatvurdering av hoftebrudd- og hofteprotesebehandling. Vi tar til etterretning at sykehuset vil etablere et kvalitetsregister.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov om pasientrettigheter Lov om helsepersonell m.v.
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om smittevern i helsetjenesten
• Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Bemanningsplan for avdelingen, leger, sykepleiere, merkantilt personale og fysioterapeuter
• Oversikt over anestesileger og operasjonspersonell
• Funksjons- og stillingsbeskrivelse for lederstillinger
• Funksjons- og stillingsbeskrivelse for pleiepersonale i avdeling
• Funksjons- og stillingsbeskrivelse for fysioterapeuter tilknyttet avdelingen
• Funksjons- og stillingsbeskrivelse for overleger og leger i utdannelse i avdelingen
• Oversikt over fagutviklingssykepleiere, ortopedisk avdeling Moss
• Oversikt over IT-tekniske løsninger
• Årsrapporter for sykehuset de siste 3 år fra leddproteseregisteret
• Årsrapporter for sykehuset de siste 3 år fra hoftebruddsregisteret
• Tall som viser antall postoperative sårinfeksjoner over de siste 5 år.
• Oversikt over saker behandlet av NPE innenfor ortopedi fra 2008
• Oversikt over avviksmeldinger 01.01.2009-01.06.2010
• Prosedyrer for melding, registrering og korrigering av avvik
• Organisasjonskart for divisjon kirurgi
• Organisasjonskart for divisjon medisinsk service
• Handlingsplan for divisjonen 2009-10
• Registreringer av pasienter til hofteprotesekirurgi og med hoftebrudd som er henvist til andre spesialiteter preoperativt og postoperativt i 2009
• Statistikk over liggetid for pasienter med elektive hofteproteser og hoftebrudd.
• Oversikt over reinnleggelser av pas. behandlet for elektiv hofteprotese og hoftebrudd
• NOIS rapport
• Oversikt over resultat av behandling av pasienter med ASA klasse 3 og 4
• Oversikt over peroperativ og inntil 14 dager postoperativ dødelighet etter behandling av hoftebrudd fra 2005 til 2009
• Godkjenning av forskningsprosjekt vedr. hofteproteser
• Faglige prosedyrer relatert til hofteprotesekirurgi, hoftebrudd
• Rutiner for utskrivning av pasienter, henvisning til rehabilitering, kommune og psykiatri/geriatri
• Prosessbeskrivelse henvisninger gjeldende fra 12.05.2010
• Statistikk over epikrisetid 2009 og 2010
• Statistikk for bruk av sykepleier- og legevikarer
• Oversikt over prosjekter og studier ved avdelingen
• Prosjektdirektiv for OU- prosjektet hoftebruddspost A5
• Diverse prosedyrer som omhandler ” Hofte- og kneskolen”
• Statistikk for bruk av sykepleier- og legevikarer
• Prosedyrer / retningslinjer for vikarer ved ansettelse

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Prosedyrer for fysioterapi ved Hofte-/kneskole ortopedisk avdeling
• Oversikt over liggetid på A5 og B8 fra 01.01-31.10.10
• Møtereferater fra møter i kvalitetsrådet for divisjon kirurgi i 2009 og 2010
• Referat fra personalmøte med legene fra 12.01.2010-02.11.2010
• Møtereferater fra møter med seksjonsoverlegene i 2009 og 2010
• Referat fra møter i ALM 01.07-04.11.10
• Brosjyre med informasjon til pasientene ved Hofteskolen

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold etter tilsynet:

• Sykehusets brev av 09.02.2011 med kommentarer til utkast til tilsynsrapport, vedlagt flg.prosedyrer/rutiner:
  Stillingsinstruks seksjonsoverlege. Ortopedisk avdeling SØ 22.06.2010
  Funksjonsbeskrivelse, medisinskfaglig rådgiver 11.11.2009
  Preanestetisk vurdering/tilsyn. Anestesi SØ Moss 16.12.2010
  Preanestetisk vurdering ved Anestesiseksjon SØF 04.01.2008
  Kvalitetsutvalg (KU) 05.11.2008
  Myndighetsavklaring – ansvarsavklaring. 22.06.2010
  Utdypet ansvarsavklaring ved behandling av klage-/tilsynssaker 08.09.2008
  Ledelsens gjennomgåelse (LGG) 30.09.2009
  Rapportmal LGG
  Oversikt over avvikshåndteringsprosedyrer felles for foretaket og for avdelingsnivå
  Avviksbehandling. Ortopedisk avdeling SØ 30.11.2010
  Tidlig oppdagelse og behandling av pasienter med livstruende sykdomsutvikling 19.11.2010
  Samt skjema ”Hva er Modifyed Early Warning Score – MEWS?”
  Håndtering av uønskede hendelser. Helse Sør-Øst juni 2008

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Geir Stangeland, revisjonsleder - lege
Geir Hallan, fagrevisor - lege
Svein Eggen, revisor - jurist
Knut Fr Thorne, revisor - jurist
Heidi M. Rudi, observatør fra Statens helsetilsyn – lege (dag 1)

Elisabeth Lilleborge Markhus, fylkeslege (dag 2)