Rapport fra tilsyn med legemiddelbehandling i sykehjem ved Fosbykollen sykehjem i Aremark kommune 2011

Sammendrag

I perioden 2008 – 2013 har Fylkesmannen i Østfold (tidligere Helsetilsynet i Østfold) gjennomført tilsyn med legemiddelbehandlingen til eldre ved tolv sykehjem i elleve kommuner i Østfold. Tilsynene er en del av den landsomfattende satsingen på tilsyn med tjenester til eldre.

Bakgrunnen for tilsynet er at legemiddelbruken hos eldre mennesker er omfattende. Undersøkelser både i Norge og i utlandet viser klare indikasjoner på kvalitetssvikt knyttet til legemiddelbehandlingen av eldre. Mange av legemidlene denne pasientgruppen bruker er svært potente, så mindre feil eller unøyaktigheter kan få alvorlige konsekvenser. Nasjonale og internasjonale studier viser at en stor andel av legemiddelrelaterte problemer hos eldre kan unngås ved at legemiddelbruken vurderes systematisk.

Fylkesmannen i Østfold har i dette tilsynet vurdert om Aremark kommune sikrer at eldre pasienter på sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• legemiddelbehandlingen ved innleggelsen (også reinnleggelse) i sykehjemmet
• legemiddelbehandlingen under oppholdet i sykehjemmet
• legemiddelbehandlingen ved utskriving til hjemmet eller overføring til annen del av helsetjenesten

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Under tilsynet ble følgende avvik funnet:

• Aremark kommune sikrer ikke at eldre pasienter ved Fosbykollen sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling.

Morten Slettmyr
revisjonsleder

Svein Rønsen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Fosbykollen sykehjem i Aremark kommune i perioden 12.april 2011 - 17. april 2012. Revisjonen er en del av den planlagte tilsynsvirksomheten til Fylkesmannen i Østfold (tidligere Helsetilsynet i Østfold, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet.) Den er også en del av tilsynsmyndighetenes landsomfattende satsning på tilsyn med tjenester til eldre i perioden 2009 til 2013.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten (helsetilsynsloven) § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Fosbykollen sykehjem hører inn under Virksomhet pleie- og omsorg. Virksomheten har ansvar for alle vanlige pleie- og omsorgstjenester, i tillegg til enkelte støttetjenester som kjøkken og vaskeri. Virksomheten ledes av en virksomhetsleder. Denne rapporterer til en av to kommunalsjefer.

Under seg har virksomhetslederen tre avdelingsledere. En av avdelingslederne, avdelingsleder sykepleiefag, har ansvar for sykehjem, hjemmesykepleie, rehabilitering, avlastning i sykehjem, hjelpemidler og trygghetsalarm. Sykehjemmet har 21 plasser hvorav seks av plassene utgjør en skjermet enhet for personer med demens.

Sykehjemslegen er organisatorisk plassert i en annen virksomhet – Virksomhet barnevern og helse. I Aremark er sykehjemslegen også kommunelege.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12. april 2011.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 7. juni 2011. 9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Fosbykollen sykehjem.

Sluttmøte ble avholdt 8. juni 2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen i Østfold har vurdert om Aremark kommune sikrer at eldre sykehjemspasienter får nødvendig og riktig legemiddelbehandling. I den forbindelse har vi sett på i hvilken grad Aremark kommune styrer tjenestene på sykehjemmet, slik at pasientene får den hjelpen de har behov for og krav på i henhold til lov og forskrift.

Systemrevisjonen omfatter følgende områder:

• legemiddelbehandling ved innleggelse (herunder reinnleggelse) i sykehjemmet
• legemiddelbehandling under oppholdet i sykehjemmet
• legemiddelbehandlingen ved utskriving til hjemmet eller overføring til en annen del av helsetjenesten

For alle de tre nevnte områdene har vi sett på:

• organisering, styring og ledelse
• fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
• kompetanse- og personellstyring
• tiltak for å legge til rette for god praksis og korrigere og forebygge svikt
• ledelsens oppfølging av driften ved sykehjemmet, herunder oppfølging av
  - om etablerte rutiner og prosedyrer følges
  - om etablerte rutiner og prosedyrer er hensiktsmessige og tilstrekkelige til å ivareta nødvendig og riktig legemiddelbehandling
  - om det treffes hensiktsmessige og korrigerende tiltak ved behov

5. Funn

Avvik 1:

Aremark kommune sikrer ikke at eldre pasienter ved Fosbykollen sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-1, 1-3a, 6-2 og 6-3 (nå helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1, 4-2 og 8-2), forskrift om pasientjournal § 5, forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

Journalsystemet

• Journalsystemet er fragmentert. I følge Kvalitetshåndboken består journalsystemet av to deler: Gerica og papirjournal. I virkeligheten består journalsystemet av sju enheter til som er plassert på ulike steder. Det dreier seg om permer med medisinark, dokumentasjon av gitte medisiner, dokumentasjon og regnskap for eventueltmedisiner, skjemaer med bakgrunnsopplysninger, brukerkort, IPLOS-registreringer og registrering av avføring og dusj. Det finnes ingen oversikt over hvor de ulike opplysningene finnes. Det er ikke gjort noen vurdering av om journalsystemet er hensiktsmessig, om det fungerer som forutsatt, eller om det er sider ved det som er særlig sårbart.
• I Kvalitetshåndboken har kommunen retningslinjer for legers journalføring. Disse er ikke kjent og i bruk.
• I prosedyrepermen er det retningslinjer for sykepleieres dokumentasjonsplikt. Disse er ikke kjent og i bruk.
• I følge prosedyrepermen skal rapport skrives via tiltaksplaner i Gerica. Dette gjøres i liten grad, og praksis varierer.

Opplæring og kompetanseheving

• Sykehjemmet har en opplæringsplan for nyansatte, men ingen plan for kompetanseheving eller opplæring av de som ikke er nye. Unntak her er legemiddelhåndteringskurs til hjelpepleiere og omsorgsarbeidere.

Eventueltmedisiner

• Eventueltmedisin som Paracet, Ibux, Sobil, Afipran og Zopiklone gis til pasienter uten at det er ordinert av lege.
• Gitt eventueltmedisin skal dokumenteres på tre ulike steder (i grønn perm, blå perm og i Gerica). Det gjennomføres i varierende grad. Ingen følger med på om det dokumenteres, eller følger opp de gangene det ikke er dokumentert.
• Informasjon om gitte eventueltmedisiner er ikke samlet slik at lege eller andre lett kan få oversikt.
• Flere pasienter står på eventueltmedisiner som ikke finnes i eventueltmedisinskapet.

Uklare ansvarsforhold

• Sykehjemmet har en skriftlig oversikt over oppgaver og ansvar (”Oppgavefordeling innen Pleie- og omsorg”). I tillegg er det laget funksjonsbeskrivelser for alle funksjonene ved sykehjemmet. Likevel er det uklart for ansatte og ledere hvem som har ansvar for hva.

Ledelsens oppfølging av driften

• Sykehjemmet har avvikssystemer. De meldte avvikene analyseres ikke for å evaluere og forbedre tjenestene. Andre tilbakemeldinger fra ansatte, pasienter eller pårørende brukes heller ikke på denne måten.
• Kommunen foretar ikke jevnlige og systematiske gjennomganger av internkontrollen med driften av sykehjemmet, for eksempel for å undersøke:
  - om rutiner og prosedyrer er kjent, hensiktsmessige og om de etterleves
  - om det gjøres risiko- og sårbarhetsanalyser
  - om tilbakemeldinger fra ansatte (for eksempel avviksmeldinger), pasienter og pårørende analyseres for å forbedre tjenestene og forebygge svikt
  - om styringslinjene er klare nok (vet alle hva de skal gjøre og hvem som har ansvar for å utføre, rapportere og følge opp hva?)
  - om personalet har tilstrekkelig kompetanse og kapasitet for oppgavene
  - om kommunens egne mål og kravene i helse- og omsorgslovgivningen nås

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Legemiddelbruken hos eldre mennesker er omfattende. Sykehjemspasienter kjennetegnes av høy alder, mentalt og fysisk funksjonstap og alvorlige kroniske sykdommer. De har derfor forholdsvis omfattende behov for legemidler. Mange av disse legemidlene er svært potente, noe som gjør at mindre feil og unøyaktigheter kan få alvorlige konsekvenser. Studier i Norge, Sverige og andre land har vist at en stor andel av legemiddelrelaterte problemer hos eldre kan unngås ved systematisk vurdering av legemiddelbruken.

På tidspunktet for tilsynet, var sykehjemmet i ferd med å bygge opp et internkontrollsystem (styringssystem). Det besto av opplæringsplaner, prosedyrer og kvalitetshåndbøker, avvikssystemer, journalsystemer og andre dokumenter og aktiviteter.

De ulike systemene var blitt iverksatt av sykehjemsledelsen, men var i liten grad forankret i kommuneledelsen. Det var uklart hvordan kommuneledelsen følger opp driften av sykehjemmet. En del vedtatte ordninger som prosedyrer og lignende var ennå ikke implementert i driften. Det var lite kontroll med om de etablerte ordningene og prosessene, for eksempel journalsystemet og rutinene for legemiddelhåndtering, var gode og hensiktsmessige, eller om de var uoversiktlige, kompliserte og dermed for sårbare.

Avviksmeldinger og andre tilbakemeldinger fra ansatte, pasienter og pårørende ble ikke brukt av ledelsen for å evaluere og forbedre tjenestene.

Siden ledelsen i liten grad var koblet på de eksisterende ordningene ved sykehjemmet, og enkelte av ordningene enten var mangelfulle eller ikke implementert, manglet ledelsen kontroll og oversikt over driften og dermed de tjenestene som utøves. Praksis var med andre ord ikke i tilstrekkelig grad styrt. Det gjør det vanskelig for kommunen å gi de ansatte gode rammebetingelser og legge til rette for at pasientene får nødvendig og riktig legemiddelbehandling. Risikoen for svikt i legemiddelbehandlingen til eldre ved sykehjemmet er dermed uakseptabelt stor.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten (helsetilsynsloven)
• Kommunehelsetjenesteloven (nå helse- og omsorgstjenesteloven)
• Forskrift om sykehjem og boform med heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift om pasientjournal
•  Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten (kvalitetsforskriften)
• Forskrift om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantiforskriften)
• Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp (legemiddelhåndteringsforskriften)
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart for Aremark kommune
• Utskrift av Powerpointpresentasjon med oversikt over hvordan kommunen er organisert
• Organisasjonskart over Virksomhet pleie- og omsorg 1. februar 2011
• Oversikt over oppgavefordeling innen pleie- og omsorg, Aremark kommune, utarbeidet 3.2.2011
• Delegeringsreglement, vedtatt 16.6.05, revidert våren 200
• E-postkorrespondanse mellom Karin Bergvik (Fylkesmannen i Østfold) og Karin Oraug (Aremark kommune) om legetjeneste i sykehjem – lokal norm for Aremark kommune (17. og 26. august 2010)
• Avtale mellom Norsk helsenett SF og Aremark kommune signert 8.1 og 14.1.2010.
• Påmeldingsskjema for deltakelse i NOKLUS for Aremark kommunale legekontor, datert 16.12.2010
• Beskrivelse av kommuneoverleges oppgaver (mars 2009), funksjonsbeskrivelse for sykehjemslege (12.5.11), Sykehjemslegens rolle og oppgaver (13.5.11), arbeidsavtale for sykehjemslege Rita Martinsen (10.3.08).
• Funksjonsbeskrivelser for virksomhetsleder, avdelingsleder sykepleiefag, avdelingsleder sosialfag, avdelingsleder kjøkken/vaskeri, dagsykepleier, sykepleier, hjelpepleier, omsorgsarbeider, kjøkkenassistent, assistent BPA og hjemmehjelp.
• Kartleggingsskjema for vurdering/tildeling av tjenester, Aremark kommune, tjenestegren Pleie- og omsorg.
• Veien til godt legearbeid i sykehjem i Aremark kommune – kvalitetshåndbok (mai 2011)
• NorGePs liste over 36 eksplisitte kriterier over farmakologisk uhensiktsmessige forskrivninger til eldre pasienter i allmennpraksis
• STOPP, screeningverktøy for potensielt uhensiktsmessige legemidler til eldre
• Søknad om hjelpeverge (tomt søknadsskjema)
• Tjenestegren for pleie- og omsorgsmål
• Prosedyrer for journalsystemet (13.5.2011)
• Utskrift av brukerkort og tiltaksplan i Gerica
• Skjema for innsynsbegjæring i journal fra pasient
• Skjema for innsynsbegjæring i journal fra pårørende
• Prosedyrer for legemiddelhåndtering (12. mai 2011) inkludert:
  - Signeringsliste for medikamentkontroll
  - Signeringsliste for ordinære medikamenter
  - Skjema for eventueltmedisinering
  - Skjema for utlevering av legemidler ved off. godkjent hjelpepleier/omsorgsarbeider
  - Skjema for avtale om legemiddelhåndtering
  - Skjema for medisinbestilling fra hjemmesykepleien
  - Skjema for avviksrapportering
  - Skjema for hvem som har opplæring i å gi insulin til navngitt person
• Prosedyrer for avviksbehandling (13. mai 2011) inkludert:
  - Skjema for registrering av avvikshendelser
  - Skjema for registrering av avvik i legemiddelhåndteringen
• Referat fra møte i Administrativt samarbeidsutvalg i Østfold (14.3.2008) om godkjenning av rutiner for avvikshåndtering
• Ni utfylte skjemaer for avvikshendelser
• Samarbeidsavtale mellom Sykehuset Østfold og Aremark kommune (1.3.2010)
• Samarbeidsavtale mellom Halden og Aremark kommune om legevakttjenester og medisinsk beredskap (signert 2. og 12.10.2007)
• Rammeavtale for samarbeidet mellom NAV hjelpemiddelsentralen og Aremark kommune (signert 17.3 og 13.1.2009)
• Avtale om forpliktende prosjektsamarbeid med utredning av et helsehus med underprosjekter for Halden kommune og Aremark kommune (signert 17. og 21.3.2011)
• Avtale mellom kommunene Rømskog, Aremark og Marker kommue og Apokjeden AS (26.4.2007)
• Opplæringsplan for nyansatte i pleie- og omsorg, Aremark kommune (mai 2011)
• Bemanningsplan pleie- og omsorg (2010–2014)
• Turnusplan for sykepleiere og hjelpepleiere/omsorgsarbeidere, ukene 1 til 6 i 2011
• Turnusavtale/-protokoll
• Bemanningsplan pleie og omsorg (7.11.2011)
• Møteplan for politiske møter i Aremark kommune 2011
• Årshjul for pleie- og omsorg 2011
• Møtereferat Virksomhetsteam 3. februar til 4. mai 2011
• Referat fra møte med organisasjonene 2. februar og 31. mars 2011
• Møtereferat prosjekt Helsehus for Halden og Aremark 3.3., 31.3. og 5.5.2011
• Budsjett 2011 og økonomiplan 2011–2012
• Åreberetning 2010
• Revisjonsrapport 2. mai 2011 fra Indre Østfold Kommunerevisjon IKS
• Rapport fra farmasøytisk tilsyn 20.10.10
• Referat fra oppfølgingsmøte etter farmasøytisk tilsyn

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Ni pasientjournaler
• Prosedyreperm

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

• Varsel om tilsyn av 12. april 2011
• Oversendelse av dokumenter av 11. mai 2011
• Oversendelse av foreløpig tilsynsrapport av 21. mai 2012
• Kommentar til foreløpig tilsynsrapport av 25. juni 2012

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Morten Slettmyr, revisjonsleder
Svein Rønsen, revisor
Siri Bækkevold, revisor