Rapport fra tilsyn med tvungen helsehjelp etter pasientrettighetsloven kapittel 4A ved Borge Sykehjem 2011

Sammendrag

Helsetilsynet i Østfold (nå Fylkesmannen i Østfold) har i perioden 31. august 2011 – 18. mai 2012 ført tilsyn med tvungen helsehjelp etter pasientrettighetsloven kapittel 4A (nå pasient- og brukerrettighetsloven) på Borge sykehjem i Fredrikstad. Tilsynet inngikk som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Helsetilsynet i Østfold gjennomførte i 2011, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet har undersøkt om virksomheten følger kravene i lovverket på følgende områder:

• Kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres, og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• Kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
• Kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Det ble funnet ett avvik under tilsynet:

Fredrikstad kommune sikrer ikke at helsehjelp ved bruk av tvang blir vurdert og anvendt ved sykehjemmet

Under tilsynet avdekket vi at kommunens nåværende kvalitetsarbeid ikke er tilstrekkelig for å gi ledelsen i virksomheten og kommunen oversikt over om regelverket om bruk av tvang etterleves ved sykehjemmet. Ledelsen i kommunen og virksomheten sørger ikke for å få nok informasjon til å følge med på om regelverket anvendes, og om det anvendes riktig. Det foregår ikke strukturert rapportering til øverste ledelse på dette området. Når avviks- håndteringssystemet heller ikke er i bruk, mister leder for virksomheten og kommunen muligheten til å følge med på om tjenesten er i samsvar med lovpålagte plikter. Ledelsen sikrer derfor ikke at svikt i tjenesten blir avdekket, slik at man kan sette i verk korrigerende tiltak. Det er heller ikke foretatt en gjennomgang av om det nåværende kvalitetsarbeidet fungerer som forutsatt.

Dato: 18.5.2012

Kjersti Haugan
revisjonsleder

Siri Bækkevold
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Borge sykehjem i Fredrikstad kommune i perioden 31.august 2011 – 18. mai 2012. Revisjonen inngikk som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Helsetilsynet i Østfold gjennomførte i 2011, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Tvungen helsehjelp er et særlig risikoområde fordi konsekvensene av de vurderinger og avgjørelser som tas, har stor betydning for den enkelte pasient. Uriktige avgjørelser på dette feltet gir alvorlige konsekvenser: enten at det utøves ulovlig tvang eller at pasient med manglende samtykkekompetanse ikke får nødvendig helsehjelp. Risikoen for å ta uriktige avgjørelser vil kunne reduseres jo bedre forberedt virksomheten og det enkelte helsepersonell er på ulike situasjoner. Det er kjent at et flertall av pasientene på sykehjem i Norge har en eller annen form for mental svikt. Det er stor sannsynlighet for at det i sykehjem befinner seg pasienter med sykdommer og tilstander som kan påvirke evnen til å samtykke til helsehjelpen. Hvorvidt bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4A skal anvendes overfor hver enkelt av disse pasientene, er derfor en problemstilling de fleste sykehjem vil måtte forholde seg til.

Helsetilsynet i fylket (nå Fylkesmannen) er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak kommunen og virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema som tilsynet omfatter
• om tiltakene blir fulgt opp i praksis, og om nødvendig blir korrigert
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovreglene blir overholdt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Borge sykehjem er ett av 10 sykehjem i Fredrikstad kommune. Det er det største sykehjemmet i kommunen med til sammen 95 plasser fordelt på 61 langtidsplasser, 22 korttidsplasser og 12 rehabiliteringsplasser. Sykehjemmet er delt inn i 4 avdelinger, 2 avdelinger med somatiske langtidsplasser, 1 avdeling med både langtidsplasser og korttidsplasser (begge ordinære somatiske plasser) og 1 avdeling for rehabilitering og korttidsplasser som er felles for hele kommunen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt ut 31. august 2011.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 9. november 2011.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved sykehjemmet.

Sluttmøte ble avholdt 10. november 2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelp, blir gitt uten bruk av tvang, slik lovens krav og formål forutsetter. Videre har vi ved tilsynet undersøkt om kommunen sikrer at helsehjelpen til denne pasientgruppen blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4A. Tilsynet har vært begrenset til pasienter med opphold i sykehjem. Tilsynet har konkret undersøkt om:

• Kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
• Kommunen sikrer at pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert
• Kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
• Kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

I den forbindelse har vi sett på kommunens og virksomhetens:

• Organisering, fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
• Opplæring, kompetanse- og personellstyring
• Tiltak for å legge til rette for god praksis, forebygge og korrigere svikt
• Styring, herunder om virksomheten og kommunen:
  • Skaffer seg tilstrekkelig oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt
  • Sørger for at tilstrekkelige rutiner og prosedyrer er på plass
  • Sørger for at etablerte rutiner og prosedyrer blir fulgt, om de er hensiktsmessige, tilstrekkelige og om nødvendig blir korrigert
  • Foretar systematisk overvåkning av om internkontrollen er tilstrekkelig for å bidra til kontinuerlig forbedring

5. Funn

Avvik:

Fredrikstad kommune sikrer ikke at helsehjelp ved bruk av tvang blir vurdert og anvendt ved sykehjemmet

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om helsetjenesten i kommunene §§ 1-3a, 6-1 og 6-2 (nå lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. av 24.6.2011 nr. 30 §§ 3-1, 3-4, 8-1 og 8-2), lov om helsepersonell § 16, forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten §§ 4 og 5, forskrift om pasientjournal § 8, lov om pasientrettigheter (nå pasient- og brukerrettighetsloven) § 4A-3 jf. § 4A-5

Avviket bygger på følgende:

• Da varsel ble sendt, var det ikke truffet noen vedtak om bruk av tvang etter pasientrettighetsloven (nå pasient- og brukerrettighetsloven) kapittel 4A. Etter at varsel var mottatt, men før tilsynsbesøket er det truffet ett vedtak. Det er ikke foretatt analyser av hvorfor de ikke har truffet flere vedtak etter at regelverket om bruk av tvang trådte i kraft. Kommunen har heller ikke foretatt risiko- og sårbarhetsanalyser for å skaffe seg oversikt over forhold som kan føre at pasientrettighetsloven kapittel 4A ikke anvendes.
• Kommunen og virksomheten har ikke sørget for at alle som trenger det har fått tilstrekkelig kunnskap om regelverket om bruk av tvang. Noe opplæring ble foretatt da regelverket var nytt, men videre opplæring er ikke satt i system. Det foreligger en opplæringsplan ved virksomheten, men pasientrettighetsloven kapittel 4A er ikke med i den planlagte opplæringen.
• Det er utarbeidet en prosedyre for hele kommunen for bruk av pasientrettighetsloven kapittel 4A i seksjon omsorg og sosiale tjenester, men det er ikke sørget for at innholdet er kjent for dem som trenger å kjenne det ved sykehjemmet.
• Det er avdekket usikkerhet med hensyn til hva regelverket innebærer, f. eks hva manglende samtykkekompetanse og motstand er. Det er mye fokus på å hindre bruk av tvang ved hjelp av tillitskapende tiltak, men muligheten for å gi nødvendig helsehjelp mot pasientens vilje for å hindre vesentlig helseskade er mindre kjent.
• Kommunens felles prosedyre for avviksrapportering er ikke kjent for alle, og etterleves ikke. Det er ikke kommunisert til alle hva det skal meldes avvik på. Det meldes få avvik, og ingen på temaet tvang. I journalene ser vi beskrevet flere tilfeller som det i henhold til prosedyren skulle vært meldt avvik på, hvor det ikke er gjort. Det er ikke foretatt analyser av at det meldes lite avvik fra virksomheten.
• Journaler beskriver situasjoner hvor det foreligger motstand, uten at det videre hendelsesforløpet er beskrevet, f. eks hvordan man evt. unngikk en tvangssituasjon, eller om det ble brukt tvang. Det mangler dokumentasjon på hva man har foretatt seg etter at pasient har gitt uttrykk for motstand. Der det i journaler fremkommer at det er tvil om motstand foreligger eller det beskrives motstand, savnes en vurdering av om tvang skal anvendes eller ikke, og eventuelt hvorfor/hvorfor ikke.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunen har et system for kvalitetsarbeid som innbefatter området for tilsynet. Systemet er forankret i seksjon omsorg og sosiale tjenester. Det er utarbeidet en rekke brukerhåndbøker (prosedyrer) som er felles for tjenestene som hører under seksjonen, og som sammen med virksomhetsinterne prosedyrer utgjør en samlet kvalitetsplattform for seksjonen. Utvikling av kvalitetssystemet foregår i kvalitetsteam som ledes av kvalitetskoordinator i seksjonen. I tillegg utgjør seksjonens ledergruppe, kommunalsjef og fagsjef omsorg, samt øvrige virksomhetsledere, seksjonens kvalitetsråd. Virksomhetsleder har det overordnede ansvaret for kvalitetsutviklingen i virksomheten Borge sykehjem. For hver virksomhet skal det være en kvalitetsansvarlig som koordinerer kvalitetsutviklingsarbeidet i den enkelte virksomhet. Kommunen er i ferd med å ta i bruk et nytt elektronisk kvalitetssystem som både skal innbefatte avvikssystem og system for risiko- og sårbarhetsanalyser, først innenfor HMS, men også i forhold til pasientoppfølging.

Det nåværende kvalitetsarbeidet er ikke tilstrekkelig til å gi ledelsen i virksomheten og kommunen oversikt over om regelverket om bruk av tvang etterleves ved sykehjemmet. Når det gjelder bruk av tvang, har det ikke vært vurdert om det kan være fare for at regelverket ikke blir anvendt som forutsatt. Ledelsen i kommunen og virksomheten sørger ikke for å få nok informasjon til å følge med på om regelverket anvendes, og om det anvendes riktig. Det foregår ikke strukturert rapportering til øverste ledelse på dette området. Når avvikshåndteringssystemet heller ikke er i bruk, mister leder for virksomheten og kommunen muligheten til å følge med på om tjenesten er i samsvar med lovpålagte plikter. Ledelsen sikrer derfor ikke i tilstrekkelig grad at svikt i tjenesten blir avdekket, slik at man kan sette i verk korrigerende tiltak. Det er heller ikke foretatt en gjennomgang av om det nåværende kvalitetsarbeidet fungerer som forutsatt.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30 mars 1985 nr. 15 (Tilsynsloven)
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10. februar 1967 (Forvaltningsloven)
• Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr. 6 (nå lov om pasient- og brukerrettigheter)
• Lov om helsepersonell av 2. juli 1999, nr. 64
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731 (Internkontrollforskriften)
• Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (Journalforskriften)
• Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr. 66 (Kommunehelsetjenesteloven) - nå lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m av 24. juni 2011 nr. 30

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart som viser kommunens og virksomhetens organisering
• Beskrivelse av virksomheten - oppgavefordeling, styrings- og ansvarsforhold
• Beskrivelse av legetjenesten i sykehjemmet
• Funksjons- og stillingsbeskrivelser
• Prosedyrer for pasientjournal
• Prosedyre for medisinsk undersøkelse og behandling i sykehjem
• Prosedyre for pleie- og omsorg tilpasset den enkelte bruker
• Virksomhetsplan, bemanningsplan og vaktplaner
• Diagnoseoversikt ift. demens/demenslignende adferd
• Opplæringsplan for 2011
• Oversikt over opplæring og implementering av pasientrettighetsloven kap. 4A for sykehjemsleger
• Prosedyre – Pasientrettighetsloven kapittel 4A
• Prosedyre – Pasientrettighetsloven kapittel 4A, vedlegg 1 samtykke
• Prosedyre – Pasientrettighetsloven kapittel 4A, vedlegg 2 tillitskapende arbeid
• Prosedyre – Pasientrettighetsloven kapittel 4A, klagebehandling
• Prosedyre for avviksrapportering
• Prosedyre for klage tjenesteutøvelsen og klagebehandling
• Fredrikstad kommunes arkivhåndbok
• Maler for vedtak etter pasientrettighetsloven kapittel 4A og manglende samtykkekompetanse
• Oversikt over møtevirksomhet og undervisning ved sykehjemmet
• Oversikt/informasjon om organisering av kvalitetsarbeidet
• Prosedyre for brukerundersøkelser
• Årsrapport

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

         15 journaler fra 1 år tilbake på inneliggende pasienter

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

• Varsel om tilsyn datert 31.8.2011
• Innsendt dokumentasjon fra virksomheten datert 28.9.2011
• Program for tilsynet, sendt per e-post 28.10.2011 og per post 2.11.2011

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Kjersti Haugan, jurist/revisjonsleder
Siri Bækkevold, sykepleier/revisor
Lasse Johnsen, jurist/revisor
Faris Abbas, lege/observatør

Dato: 18.5.2012

Kjersti Haugan
revisjonsleder

Siri Bækkevold
revisor