Rapport fra tilsyn med kommunale hjemmesykepleietjenester til eldre som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering, og kommunens tiltak for å identifisere, utrede og følge opp eldre med demenssykdom i Rakkestad kommune 2011

Sammendrag

Fylkesmannen i Østfold og Helsetilsynet i Østfold har gjennomført flere tilsyn i Østfold med kommunale hjemmetjenesters legemiddelhåndtering og ivaretakelse av eldre med demenssykdom i 2011. Tilsynene er landsomfattende og inngår som en del av satsingen på tilsyn med tjenester til eldre i perioden 2009–2012.

I dette tilsynet har Fylkesmannen i Østfold vurdert

1. om Rakkestad kommune sikrer at hjemmeboende eldre som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering får rett legemiddel på rett måte til rett tid
2. om Rakkestad kommunes tiltak for å identifisere, utrede og følge opp hjemmeboende eldre med demenssykdom er forsvarlige, herunder ivaretakelse av grunnleggende behov
3. om Rakkestad kommune sikrer nødvendig samarbeid mellom de kommunale hjemmetjenestene og fastlegene om legemiddelhåndteringen og i varetakelse av eldre med demenssykdom

Vi avdekket ett avvik under tilsynet:

1. Rakkestad kommune sikrer ikke at grunnleggende behov ivaretas for hjemmeboende eldre med demenssykdom.

Under tilsynet avdekket vi at Rakkestad kommune har etablert et internkontrollsystem (styringssystem) som skal sikre at kvaliteten på omsorgstjenestene til hjemmeboende eldre er i tråd med ulike krav i lovgivningen. Rakkestad kommune har blant annet prosedyrer, funksjonsbeskrivelser, opplæringsplaner, virksomhetsplaner, avvikssystemer og rapporteringsordninger for økonomi og HMS.

Når det gjelder oppfølging av eldre med demenssykdom, var hjemmehjelpen ikke fullt ut koblet på de ordningene som gjelder for hjemmetjenestene for øvrig i kommunen. Dessuten mangler kommunen brukbare og oppdaterte skriftlige prosedyrer som skal sikre ivaretakelse av eldre dementes grunnleggende behov. Vi fant også mangler ved kommuneledelsens oppfølging av hjemmetjenestene. Kommunen har dermed begrenset oversikt over om tjenestene er i tråd med kravene i lovgivningen. For mye er overlatt til tilfeldighetene, noe som fører til en uakseptabelt stor risiko for at eldrehjemmeboende med demenssykdom ikke fanges opp i tide og får sine grunnleggende behov ivaretatt.

Dato: 31.5.12

Morten Slettmyr
revisjonsleder

Siri Bækkevold
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Rakkestad kommune i perioden 9. februar 2011 til 31. mai 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Østfold og Fylkesmannen i Østfold har gjennomført i 2011, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsynet.

Bakgrunnen for tilsynet er tilsynsmyndighetenes satsing på tilsyn med tjenester til eldre i 2009–2012. Tilsyn og annen kunnskap viser at tjenester til eldre er et område med fare for svikt i hele tjenestekjeden. Det er et område i forandring, og mange kommuner sliter med å møte nye utfordringer med tilstrekkelig robust organisering og styring, med tilstrekkelig kompetent personell og med tilstrekkelig tilrettelegging for helhet og sammenheng i tjenestetilbudet.

Personer med demenssykdom er en sårbar gruppe. Selve sykdommen gjør at de ikke alltid klarer å forstå utviklingen av egen sykdom eller gi klart uttrykk for hva de trenger hjelp og bistand til. Gruppen har særlig behov for tilrettelagte og helhetlige tjenester hvor kunnskap, kontinuitet og forutsigbarhet er viktige stikkord. Det stiller store krav til kommunen om å planlegge, organisere og styre tjenestene sine slik at personer med demenssykdom ivaretas på en faglig forsvarlig måte.

Eldre bruker ofte mange legemidler. Det krever stor årvåkenhet hos leger og pleiere. Samtidig bruk av flere legemidler innebærer stor risiko for bivirkninger og andre legemiddelproblemer. Alderen er også med på å øke risikoen for bivirkninger. Små unøyaktigheter kan få store konsekvenser. Rundt hver tiende sykehusinnleggelse av eldre har med legemidler å gjøre. Fatale bivirkninger av legemidler forekommer hyppigst blant eldre. Systematisk oppfølging fra ledelsens side, blant annet for å sikre at ansatte har tilstrekkelig kompetanse og at vedtatte prosedyrer er oppdaterte og følges, er avgjørende for å sikre forsvarlig legemiddelhåndtering hos eldre som av ulike grunner ikke er i stand til å administrere legemidlene selv.

Fylkesmannen er fra 2012 gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenestene etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. § 2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hjemmetjenestene i Rakkestad kommune hører inn under seksjon Hjembaserte tjenester. Seksjonen ledes av en seksjonsleder. Seksjonslederen rapporterer direkte til Rådmannens team. Rådmannens team består av rådmannen og to kommunalsjefer.

Under seg har seksjonslederen fire enhetsledere. Tre av enhetslederne leder hver sin enhet for hjemmesykepleietjenester (gruppene Nord, Øst og Sentrum). Den fjerde enhetslederen leder en enhet for praktisk bistand (Hjemmehjelp). Seksjon Hjembaserte tjenester gir praktisk bistand og hjemmesykepleie til beboere i egne opprinnelige boliger og i kommunale omsorgsboliger.

Kommunens demensteam er tverrfaglig sammensatt, og består av personell fra seksjon for hjemmebaserte tjenester og fra sykehjemmet, med støttepersonell med rådgivningsfunksjon fra andre enheter. Demensteamet driver i dag utelukkende med utredning.

Kommunen har en kvalitetskoordinator som har som oppgave å følge med på og være pådriver for de ulike kvalitetssystemene i hele kommunen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 9. februar 2011.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 14. september 2011.

12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring i hjemmetjenestens og hjemmesykepleiens lokaler, herunder på vaktrom og medisinrom.

Sluttmøte ble avholdt 15. september 2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen i Østfold har vurdert

1. om Rakkestad kommune sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering til hjemmeboende eldre med vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering, begrenset til
   a. at riktig legemiddel gis i riktig dose til riktig tjenestemottaker til riktig tid og på riktig måte
   b. at tjenestemottakeren følges opp på forsvarlig måte
   c. at kommunen sikrer nødvendig samarbeid mellom hjemmesykepleien og fastlegene
2. om Rakkestad kommunes tiltak for å identifisere, utrede og følge opp hjemmeboende eldre med demenssykdom er forsvarlige, herunder
   a. at tjenestemottakerens grunnleggende behov ivaretas
   b. at kommunen sikrer nødvendig samarbeid mellom hjemmetjenestene og fastlegene

I den forbindelse har vi sett på:

• Organisering, styring og ledelse
• Fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
• Kompetanse- og personellstyring
• Tiltak for å legge til rette for god praksis og korrigere og forebygge svikt
• Ledelsens oppfølging av driften ved de kommunale hjemmetjenestene, herunder oppfølgingen av:
  - om etablerte rutiner og prosedyrer følges 
  - om etablerte rutiner og prosedyrer er hensiktsmessige og tilstrekkelige til å sikre faglig forsvarlighet på områdene legemiddelhåndtering til eldre hjemmeboende og ivaretakelse av eldre hjemmeboende med demenssykdom
  - om det treffes hensiktsmessige korrigerende tiltak ved behov

5. Funn

Avvik 1:

Rakkestad kommune sikrer ikke at grunnleggende behov ivaretas for hjemmeboende eldre med demenssykdom

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 6-3 jf. 1-3 første ledd nr. 2 og 4 jf. annet ledd nr. 4 og sosialtjenesteloven § 4-3 jf. § 4-2 bokstav a (nå Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 4-2), kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, §§ 6-1 og 6-2 og sosialtjenesteloven § 2-1 annet ledd og § 2-3 (nå helse- og omsorgstjenesteloven §§ 8-1 og 8-2), forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene § 3 og forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Rakkestad kommune sikrer ikke at personell i hjemmehjelpen har nødvendig kompetanse om demenssykdom.
  • Ansatte i hjemmehjelpen tilbys ingen opplæring om demenssykdom.
  • Til tross for at flere ansatte i seksjonen har kompetanse om demenssykdom, har seksjonen ingen ordning for kompetanseoverføring internt, for eksempel fast internopplæring.
  • Kommunen har kartlagt kompetansen til de ansatte i hjemmehjelpen, men har ikke kartlagt hjemmehjelptjenestenes behov for kompetanse.
• Hjemmehjelpene dokumenterer ikke tjenestene de utøver.
  • Kommunen har ikke lagt til rette for at hjemmehjelpene kan dokumentere at tjenester er utført, for eksempel i Gerica, på arbeidslister eller på annen måte.
  • Kommunen har lagt planer for at hjemmehjelpene skal dokumentere i Gerica, men planene er ennå ikke satt i verk. Kommunen har ikke satt i verk alternative tiltak for dokumentasjon mens man venter på at planene om bruk av Gerica skal settes i verk.
• Kommunen har ikke kommunisert at hjemmehjelpene har som en av flere oppgaver å identifisere hjemmeboende eldre med begynnende demenssykdom.
  • Hjemmehjelpene har ingen funksjonsbeskrivelser, sjekklister, arbeidslister, prosedyrer eller lignende styringsdokumenter som forteller hvilke arbeidsoppgaver de har.
  • Nye hjemmehjelper blir ikke gjort oppmerksom på problemstillinger rundt demens når de starter opp, for eksempel som en del av grunnopplæringen.
• Det er uklart hvilke tjenester hjemmehjelpene skal tilby.
  • Kommunen har en brosjyre hvor det fremgår hvilke tjenester hjemmetjenesten tilbyr og ikke tilbyr. Flere av tjenestene som ikke skal tilbys, er tjenester som faller inn under definisjonen av praktisk bistand og opplæring etter sosialtjenesteloven § 4-2 bokstav a (nå helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 6 bokstav b), for eksempel følge til lege, bank og post. Dette er tjenester som heller ikke utøves av andre instanser i kommunen.
  • I følge kommunens nettsider tilbyr hjemmehjelpen i hovedsak renhold av oppholdsrom.
  • Kommunens vedtak på hjemmehjelp (praktisk bistand) omfatter ofte flere tjenester enn det som fremgår av brosjyren og kommunens nettsider.
  • Ansatte er klar over innholdet i brosjyren og i vedtak, men gir ofte mer og annen hjelp ut fra egen oppfatning av brukerens behov.
• Kommunen har prosedyrer som skal sikre ivaretakelse av grunnleggende behov hos de eldre mottakerne av hjemmesykepleie og hjemmehjelp, men prosedyrene er lite kjent og ikke i bruk. Kommunen har planer om å ta i bruk PPS (Praktiske prosedyrer i sykepleietjenesten) i kombinasjon med tiltaksplaner i Gerica i steden, men disse planene er ennå ikke iverksatt. Kommunen har ikke iverksatt alternative tiltak i mellomtiden, for eksempel ved å sørge for at de eksisterende skriftlige prosedyrene oppdateres inntil den nye ordningen er på plass.
• Det er uklart hvilke mål kommunen har for pleie- og omsorgstjenestene. Kommunen har planer om å lage overordnede mål (faglige standarder / kvalitetsmål) for tjenestene sine, men planene er ikke iverksatt.
• Kommunen har to parallelle avvikssystemer – ett for legemiddelhåndtering og ett for andre avvik. I systemet for legemiddelhåndtering meldes pasientrelaterte avvik som har med legemiddelhåndtering å gjøre. I det andre avvikssystemet meldes det en del avvik på pasienter som faller, men andre pasient- og brukerrelaterte avvik meldes ikke. De avvikene som meldes gjennom de to avvikssystemene, brukes til å finne ut hva som har skjedd i konkrete tilfeller, men analyseres ikke for å se om praksis er god nok, eller for å vurdere korrigerende tiltak og forebygge ny svikt.
• Kommuneledelsen etterspør ikke informasjon om pleie- og omsorgstjenestene utover økonomi og HMS.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Rakkestad kommune har etablert et internkontrollsystem (styringssystem) som skal sikre at eldre hjemmeboende får omsorgstjenester som av omfang og kvalitet er i tråd med kravene i helse- og sosiallovgivningen. Rakkestads internkontrollsystem for omsorgstjenester består blant annet av prosedyrer, funksjonsbeskrivelser, opplæringsplaner, virksomhetsplaner, to parallelle avvikssystemer, og ulike rapporteringer på økonomi og HMS til kommuneledelsen.

Når det gjelder oppfølging av eldre med demenssykdom, var hjemmehjelptjenestene ikke fullt ut koblet på de ordningene som gjelder for kommunens hjemmetjenester for øvrig, for eksempel prosedyrer, funksjonsbeskrivelser, opplæring, dokumentasjon mv. I tillegg avdekket vi mangler ved kommunens prosedyrer som skal sikre ivaretakelse av eldre dementes grunnleggende behov. Avviksmeldinger og andre tilbakemeldinger fra ansatte, brukere og pårørende brukes ikke av ledelsen på noe nivå i kommunen for å vurdere om tjenestene er gode nok. Kommuneledelsen sørger ikke for at det gjennomføres andre planlagte aktiviteter for å undersøke:

• om seksjonen har nødvendige lovpålagte prosedyrer
• om seksjonen har andre nødvendige planer, prosedyrer, sjekklister mv. som følge av en risiko- og sårbarhetsanalyse
• om vedtatte planer, prosedyrer og rutiner gjennomføres, er opptaterte, er kjent, følges, fungerer i praksis, er gode nok mv.
• om tilbakemeldingsrutiner fungerer (avvikssystem, medarbeidersamtaler, møter, rapporteringer, tilbakemeldinger fra pårørende og pasienter/brukere osv.)
• om styringslinjene er klare nok
• om kapasitet og kompetanse er tilstrekkelig
• andre undersøkelser for å forsikre seg om at de tjenestene som seksjonens pasienter og brukere mottar, er av tilstrekkelig faglig kvalitet

Demens er en sykdom som er krevende å oppdage. Derfor trengs det faglige observasjoner utført av ansatte som har tilstrekklig kompetanse om demens. Hjemmehjelpene er ofte de første som kan oppdage begynnende demens, siden mange eldre har denne tjenesten, og hjemmehjelpene er inne hos de eldre forholdsvis lenge av gangen. Det at kommunen ikke legger til rette for at hjemmehjelpene er i stand til å avdekke begynnende demens, kan i seg selv føre til at demens hos hjemmeboende eldre ikke blir avdekket, utredet og fulgt opp i tide. Det kan videre føre til at pasientgruppen ikke får tilpassede tjenester når de trenger det. Dette, sammen med de øvrige manglene vi har avdekket, gjør at det er for tilfeldig hvordan pasientgruppen ivaretas. Det gir en uakseptabelt stor risiko for at eldre med demenssykdom ikke får ivaretatt sine grunnleggende behov fra helse- og omsorgstjenestene i Rakkestad kommune.

7. Regelverk

• Lov om helsetjenesten i kommunene (nå lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.)
• Lov om sosiale tjenester (nå lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.)
• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
• Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene (kvalitetsforskriften)
• Forskrift om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantiforskriften)
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Forskrift om fastlegeordningen i kommunene

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart, seksjon Hjembaserte tjenester
• Organisasjonskart, stabs- og forvaltningstjenesten
• Organisasjonskart, overordnet
• Organisasjonskart, seksjoner i Rakkestad kommune
• Ansattelister for seksjon Hjembaserte tjenester
• Internt delegasjonsreglement
• Rådmannens administrative delegasjonsreglement
• Personalrapporter for seksjon Hjembaserte tjenester, 2. halvår 2009, 1. og 2. halvår 2010
• Prosedyre for bruk av elektronisk pasientjournalsystem – Gerica
• Prosedyre for revurdering av tjenester
• Rutine for scanning i Gerica
• Prosedyre for søknad om tjenester
• Prosedyre for vedtak for tjenester
• Taushetserklæring, Rakkestad kommune, for fast ansatte og vikarer
• Skriv om PPS
• Prosedyre og sjekkliste for primærkontakt
• Funksjonsbeskrivelser for assistent, helsefagarbeider, omsorgsarbeider, hjelpepleier, sykepleier, sykepleier natt, enhetsleder / ass. enhetsleder
• Prosedyrer for legemiddelhåndtering, herunder sjekklister, kvitteringsskjemaer mv.
• Demensplan 2008–2020
• Rutiner for avvik (13.11.2009), skjema for avviksmelding
• Prosedyre for avvikshåndtering, legemiddelhåndtering, skjema for avvikshåndtering
• Oversikt over avviks og klageregistreringer 1.5.2010–31.5.2011
• Brosjyren ”Demensteam”
• Samarbeidsavtale mellom Rakkestad kommune og Sykehuset Østfold HF 5.5.2010
• Søknadsskjema mht. Kompetanseløftet 2011
• Turnusplaner, kopi av vaktbok
• Møteoversikt seksjon hjembaserte tjenester
• Ulike møteinnkallinger og møtereferater for fellesmøter, sykepleiermøter og ledermøter
• Veileder for oppfølging av sykefravær
• Rapport fra farmasøytisk tilsyn den 13.11.2009
• Rertialrapporter 1/2009, 2/2009, 1/2010 og 2/2010

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Brosjyren ”Informasjon om hjemmehjelptjenesten”
• Kompetanserapport 15.9.2011
• Registerkort IPLOS (Uutfylt)
• Brosjyren ”En bedre dag med omsorgsfull pleie!”
• Tilbakemeldinger på avviksrapporter fra Sykehuset Østfold (19.8.2011)
• Skjema for medarbeidersamtaler i Rakkestad kommune
• Vedtak på tildeling av tjenester (hjemmesykepleie og praktisk bistand) for 15 tjenestemottakere
• Pasientjournaler
• Prosedyrer for ivaretakelse av tjenestemottakernes grunnleggende behov

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Østfold:

• Varsel om tilsyn, jf. brev 9. februar 2011 fra Fylkesmannen
• Oversendelse av dokumentasjon, jf. brev 6. juni 2011 fra Rakkestad kommune
• Oversendelse av utkast til tilsynsrapport, jf. brev av 16. april 2012 fra Fylkesmannen
• Tilbakemelding til utkast til tilsynsrapport med forslag til endringer, jf. brev 21. mai 2012 fra Rakkestad kommune
• Oversendelse av endelig tilsynsrapport, jf. brev 31. mai 2012 fra Fylkesmannen

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver Morten Slettmyr, revisjonsleder
Assisterende fylkeslege Svein Rønsen, revisor
Rådgiver Siri Bækkevold, revisor
Seniorrådgiver Lise Rasmussen Winther, observatør