Helsetilsynet

Sammendrag

I 2011 gjennomførte Fylkesmannen i Østfold (tidligere Helsetilsynet i Østfold) flere tilsyn i Østfold med kommunale hjemmetjenesters legemiddelhåndtering til eldre. Tilsynene er en del av den landsomfattende satsingen på tilsyn med tjenester til eldre i perioden 2009–2013.

Bakgrunnen for at Rygge kommune ble valgt ut, var at tilsynsmyndighetene i 2009 avdekket omfattende svikt i legemiddelhåndteringen i hjemmetjenestene i Rygge. Helsetilsynet i Østfold (nå Fylkesmannen i Østfold) har fulgt opp kommunens arbeid med å bygge opp et internkontrollsystem (styringssystem) for å sikre forsvarlig legemiddelhåndtering i hjemmetjenestene. Dette tilsynet ble gjennomført for å undersøke hvor langt kommunen var kommet i arbeidet, og for å kunne gi kommunen bedre og mer presis oppfølging i den prosessen de er i.

I dette tilsynet har Fylkesmannen i Østfold vurdert

1. om Rygge kommune sikrer at hjemmeboende eldre som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering får rett legemiddel på rett måte til rett tid

2. om Rygge kommune sikrer nødvendig samarbeid mellom de kommunale hjemmetjenestene og fastlegene om legemiddelhåndteringen

Vi fant ett avvik under tilsynet:

1. Rygge kommune sikrer ikke at hjemmeboende eldre som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering får rett legemiddel på rett måte til rett tid.

Under tilsynet fant vi at Rygge kommune er i ferd med å bygge opp et internkontrollsystem (styringssystem) for å sikre at omsorgstjenestene, herunder legemiddelhåndteringen i hjemmetjenestene, holder den kvaliteten som kreves i lov og forskrift. Det er etablert en rekke nye ordninger for å forebygge feil ved legging og istandgjøring av legemidler på medisinrommet, blant annet nye prosedyrer og strenge kompetansekrav. Kommunen har også etablert nye ordninger for dokumentasjon og for melding av avvik. Kommunen vurderer selv løpende effekten av tiltakene, og har overfor tilsynet dokumentert at de fleste av tiltakene har hatt god effekt.

Når det gjelder feil og mangler som avvikssystemet skal fange opp, avdekket vi imidlertid at avviksmeldinger fortsatt ikke brukes til læring på systemnivå. Avviksmeldinger brukes først og fremst for å finne ut hvem som har gjort feil, ikke for å undersøke om noe er feil ved systemene. Vi avdekket videre at kommunen ikke har gode nok rutiner for rekruttering, opplæring og oppfølging til å sikre at alle som håndterer legemidler er kvalifisert for oppgavene de tildeles. Dessuten avdekket vi uklarheter ved ansvar, oppgaver og myndighet hos ledere på ulike nivåer, og mangler ved kommuneledelsens oppfølging av driften.

Til tross for klare forbedringer, er altså deler av praksis fortsatt ikke underlagt styring, noe som gir en uakseptabelt stor risiko for feil i legemiddelhåndteringen til eldre hjemmeboende pasienter i Rygge kommune.

Dato: 1.6.2012

Morten Slettmyr
revisjonsleder

Svein Rønsen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Rygge kommune i perioden 6. september 2011 – 1. juni 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Østfold gjennomførte i 2011, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Bakgrunnen for tilsynet er tilsynsmyndighetenes satsing på tilsyn med tjenester til eldre i 2009–2013. Tilsyn og annen kunnskap viser at tjenester til eldre er et område med fare for svikt i hele tjenestekjeden. Det er et område i forandring, og mange kommuner sliter med å møte nye utfordringer med tilstrekkelig robust organisering og styring, med tilstrekkelig kompetent personell og med tilstrekkelig tilrettelegging for helhet og sammenheng i tjenestetilbudet.

Eldre bruker ofte mange legemidler. Det krever stor årvåkenhet hos leger og pleiere. Samtidig bruk av flere legemidler innebærer stor risiko for bivirkninger og andre legemiddelproblemer. Alderen er også med på å øke risikoen for bivirkninger. Små unøyaktigheter kan få store konsekvenser. Rundt hver tiende sykehusinnleggelse av eldre har med legemidler å gjøre. Fatale bivirkninger av legemidler forekommer hyppigst blant eldre. Systematisk oppfølging fra ledelsens side, blant annet for å sikre at ansatte har tilstrekkelig kompetanse og at vedtatte prosedyrer er oppdaterte og følges, er avgjørende for å sikre forsvarlig legemiddelhåndtering hos eldre som av ulike grunner ikke er i stand til å administrere legemidlene selv.

I 2009 avdekket tilsynsmyndighetene omfattende svikt i legemiddelhåndteringen i hjemmetjenestene i Rygge. Helsetilsynet i Østfold (nå Fylkesmannen i Østfold) har fulgt opp kommunens arbeid med å bygge opp et internkontrollsystem (styringssystem) for å sikre forsvarlig legemiddelhåndtering i hjemmetjenestene. Dette tilsynet ble gjennomført for å undersøke hvor langt kommunen var kommet i arbeidet, og for å kunne gi kommunen bedre og mer presis oppfølging i den prosessen de er i.

Fylkesmannen er fra 2012 gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenestene etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. § 2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3. Fram til 2012 lå denne myndigheten hos Helsetilsynet i fylket.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Rygge kommune er organisert i to myndighetsnivåer: rådmannsnivået (nivå 1) og enhetene (nivå 2). Hvert av de to myndighetsnivåene har to ledernivåer. Nivå 1 har rådmannen og tre kommunalsjefer. Nivå 2 har enhetsledere og avdelingsledere. Avdelingslederne har

Hjemmesykepleietjenestene i Rygge kommune består av tre avdelinger som ledes av hver sin avdelingsleder. Avdelingene hører inn under enhet Åpen omsorg, som ledes av en enhetsleder. Enhet Åpen omsorg er en av fire enheter som hører inn under ”kommunalsjef Levekår”. Kommuneoverlegen sitter i stab til ”kommunalsjef Levekår”.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 6. september 2011.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 15. november 2011.

12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring i hjemmetjenestenes lokaler.

Sluttmøte ble avholdt 16. november 2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen i Østfold har vurdert om Rygge kommune sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering til hjemmeboende eldre med vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering, begrenset til:

  1. at riktig legemiddel gis i riktig dose til riktig tjenestemottaker til riktig tid og på riktig måte
  2. at tjenestemottakeren følges opp på forsvarlig måte
  3. at kommunen sikrer nødvendig samarbeid mellom hjemmesykepleien og fastlegene

I den forbindelse har vi sett på:

  • Organisering, styring og ledelse
  • Fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
  • Kompetanse- og personellstyring
  • Tiltak for å legge til rette for god praksis og korrigere og forebygge svikt
  • Ledelsens oppfølging av driften ved de kommunale hjemmetjenestene, herunder oppfølgingen av:
    • om etablerte rutiner og prosedyrer følges
    • om etablerte rutiner og prosedyrer er hensiktsmessige og tilstrekkelige til å sikre faglig forsvarlighet på områdene legemiddelhåndtering til eldre hjemmeboende
    • om det treffes hensiktsmessige korrigerende tiltak ved behov

5. Funn

Avvik 1:

Rygge kommune sikrer ikke at hjemmeboende eldre som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering gis riktig legemiddel i riktig dose til riktig tid og på riktig måte

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven § 6-3 jf. § 1-3 første ledd nr. 2 (nå helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 4-2), kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, §§ 6-1 og 6-2 (nå helse- og omsorgstjenesteloven §§ 8-1 og 8-2), forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 4, forskrift om pasientjournal § 5 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

Kompetansestyring

  • Kommunen sikrer ikke at legemidler håndteres av personell som er kvalifisert for oppgavene de får.
    • I følge prosedyren ”Ansvarsforhold – legemiddelhåndtering”, skal virksomhetslederen sørge for at oppgavene innen legemiddelhåndtering utføres av helsepersonell med tilstrekkelig kompetanse. Prosedyren sier videre at kompetansen skal vurderes individuelt ut fra vedkommendes formelle og reelle kvalifikasjoner, oppgavens art og den oppfølging som gis. Slike individuelle vurderinger gjøres ikke.
    • Kommunen har et fast opplærings- og oppdateringsopplegg for helsefagarbeidere, omsorgsarbeidere og hjelpepleiere, men ikke for sykepleiere.
    • Kommunen bruker vikarer, herunder studenter, fra vikarbyrå i legemiddelhåndteringen uten å kontrollere hva slags kvalifikasjoner de har, og uten å fylle på med opplæring og oppfølging.

Medisinskfaglig rådgiver

  • Kommunens prosedyrer for legemiddelhåndtering og stillingsbeskrivelsen for kommuneoverlegen i Rygge utpeker kommuneoverlegen som virksomhetslederens medisinskfaglige rådgiver, men det uklart hva dette innebærer. Det er verken i prosedyren, i stillingsbeskrivelsen eller på annen måte kommunisert hvilke oppgaver den medisinskfaglige rådgiveren skal ha. Funksjonen utøves ikke i praksis.

Journalsystemet

  • Journalsystemet er fragmentert. Journalopplysninger føres i Gerica og i en rekke bøker og permer på forskjellige bord og i hyller rundt omkring i ulike rom i hjemmetjenestens lokaler. Det finnes ingen retningslinjer for hva som skal dokumenteres hvor, og heller ingen oversikt over hvor de ulike bøkene og permene befinner seg og hva slags opplysinger de inneholder. Det er ikke gjort noen vurdering av om det er sider ved journalsystemet som er særlig sårbare, for eksempel om det er oversiktlig nok, om det er hensiktsmessig organisert, risikoen for at opplysninger ikke oppdateres alle steder mv.

Avvikssystemet

  • Kommunen har lagt til rette for at ansatte skal kunne melde avvik elektronisk på Kvalitetslosen. Ansatte melder avvik, men det er uklart for lederne på de ulike nivåene hvordan avvikene skal følges opp, for eksempel hvilke avvikstyper som skal lukkes på hvilket nivå og hvordan avvikene skal brukes til kvalitetsforbedring. Det finnes prosedyrer som forklarer hva avvik er og saksflyten i avviksbehandlingen, men disse gir ingen retningslinjer for den enkelte leders vurdering av når avvik kan lukkes eller sendes videre til neste ledernivå.
  • Avviksmeldinger brukes ikke til læring på systemnivå. Etter en avviksmelding, innhenter man opplysninger, finner ut hvem som har gjort feil og tar avviket opp med den som har gjort feilen. Meldingene brukes imidlertid ikke for å undersøke om noe er feil ved systemene, for eksempel om de ansattes rammebetingelser er gode nok (kapasitet, kompetanse, opplæring, oppfølging, arbeidsmåter mv.), eller om man skulle iverksette nye og forbedrede ordninger for å forebygge nye feil. Det finnes ikke samlede eller systematiserte oversikter over avvik.

Avviksmeldinger drøftes ikke rutinemessig i Kvalitetsrådet, på personalmøter, i arbeidslunsjer, i ledermøter eller andre hensiktsmessige fora for å vurdere hvilke systematiske tiltak som kan treffes for å forebygge nye feil. I den grad avvik drøftes i slike fora, er det tilfeldig hva som tas opp og hvor ofte. Det er uklart hva slags mandat de enkelte fora har i avvikshåndteringen.

Avvik brukes ikke av kommuneledelsen for å kontrollere om eksisterende ordninger fungerer og om kommunen utfører hjemmetjenester i tråd med kravene i helse- og omsorgslovgivningen.

Styring og ledelse

  • Det er uklart for ledere på alle nivåer hva kommuneledelsen forventer av dem, til tross for at det er etablert ordninger med lederavtaler og ledersamtaler.
  • Kommunen har ingen avklart holdning til hvilke tiltak lederne på de ulike nivåene skal treffe for å sikre at tjenesteutøvelsen er i tråd med kommunes egne mål og kravene i lovgivningen. Det er også uklart hvilke problemstillinger som skal tas opp på hvilke møtearenaer.
  • Det er få skriftlige administrative retningslinjer fra kommuneledelsen til de øvrige ledernivåene. Et unntak er rutinene for Balansert målstyring (BMS). BMS-systemet brukes av kommuneledelsen for å ha oversikt over økonomi, HMS og lignende, men ikke for å styre kvaliteten på tjenestene. Kommunen har ingen andre ordninger for å skaffe seg oversikt over at tjenestene kommunen tilbyr er i tråd med kravene i helse- og omsorgslovgivningen.

6. Vurdering av styringssystemet

Vi fant at Rygge kommune er i ferd med å bygge opp et internkontrollsystem (styringssystem) for å sikre at omsorgstjenestene, herunder legemiddehåndteringen i hjemmetjenestene, holder den kvaliteten som kreves i lov og forskrift. Kommunen har kommet et godt stykke på vei i arbeidet. Det er blant annet etablert en rekke nye ordninger for å forebygge feil ved legging og istandgjøring av legemidler på medisinrommet – et område hvor det skjedde omfattende og gjentatte feil tidligere. Kommunen har også etablert nye ordninger for dokumentasjon og for melding av avvik. Kommunen vurderer selv løpende effekten av tiltakene, og har overfor tilsynet dokumentert at de fleste av tiltakene har hatt god effekt.

Når det gjelder feil og mangler som blant annet avvikssystemet skal fange opp, avdekket vi imidlertid at avviksmeldinger fortsatt ikke brukes til læring på systemnivå. Avviksmeldinger brukes først og fremst for å finne ut hvem som har gjort feil, ikke for å undersøke om noe er feil ved systemene, for eksempel ved opplæringen, oppfølgingen av ansatte, kapasiteten, rutinene for utdeling av legemidler og lignende. Feil og mangler i en organisasjon tyder på at systemene ikke fungerer optimalt og er et viktig utgangspunkt for nødvendig forbedringsarbeid. Oppfølging av feil og mangler som består i å lete etter hvem som har gjort feil, vil kunne bidra til å tilsløre de faktiske forholdene og redusere mulighetene for forbedring.

Videre avdekket vi mangler ved kommunens rekruttering, opplæring og oppfølging av personell i legemiddelhåndteringen, uklarheter i ansvar, oppgaver og myndighet hos ledere og medisinskfaglig rådgiver, og mangler i ledelsens, herunder kommuneledelsens, oppfølging av drift og resultater i enheten. Når det gjelder ledelsens oppfølging, må den øverste ledelsen ha tilstrekkelig innsikt i hva som fungerer bra og hva som bør forbedres, og deretter følge med på at nødvendige forbedringstiltak gjennomføres. Vi avdekket at kommunen har et system for balansert målstyring, men at dette systemet ikke omfatter indikatorer for kvalitet på tjenestene. Andre ordninger for å sikre at øverste ledelse har nødvendig oversikt over at kravene i helse- og omsorgslovgivningen blir overholdt, har kommunen ikke.

Til tross for klare forbedringer og en utvikling i helt riktig retning, viser funnene ved tilsynet at for mye fortsatt er overlatt til tilfeldighetene, noe som fører til en uakseptabelt stor risiko for feil i legemiddelhåndteringen til eldre hjemmeboende pasienter i Rygge kommune.

7. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene (nå lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.)
  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene (kvalitetsforskriften)
  • Forskrift om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantiforskriften)
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  • Forskrift om fastlegeordningen i kommunene

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Reglement for intern delegering (3.11.10)
  • Prosedyrer for legemiddelhåndtering, herunder istangjøring, pakking av multidose, medisinering i multidose, opplæring, ansvarsforhold, administrering av insulin, risikovurdering, utdeling, utlevering av dosetter.
  • Prosedyre for avviksregistrering og forbedringsarbeid (utgave 2)
  • Prosedyre for flyt i avviksbehandlingen (utgave 4)
  • Prosedyre for klage på ansatte fra tjenestemottaker (utgave 2)
  • Prosedyre for klagebehandling (utgave 1)
  • Skjema for avtale med bruker om legemiddelhåndtering fra hjemmesykepleien.
  • Prosedyre for opplæring av nyansatte i Rygge kommune (utgave 2)
  • Opplæringsprogram for Hjemmesykepleieren
  • Kompetanseplan Åpen omsorg 2010–2013
  • Turnusplan i hjemmebaserte tjenester
  • Lederavtale 2010 mellom Henning Kubberød og Sigrun Svartedal (26.3.10)
  • Referat fra ledersamtale oktober 2011 mellom Henning Kubberød og Sigrun Svartedal
  • Mal for lederavtale 2011
  • Retningslinjer for ledersamtaler (2008)
  • Momentliste for ledersamtale 2011
  • Beskrivelse av styrings- og kvalitetssystemet i Rygge kommune – BMS i Rygge (oktober 2011)
  • Stillingsbeskrivelser for fagsykepleier (kreftsykepleier), sykepleier, FØP-ledere, hjelpepleier, omsorgsarbeider, kommuneoverlegen (14.12.2009) og kvalitetsleder (19.02.08).
  • Oversikt over avvik i legemiddelhåndteringen i Åpen omsorg i Rygge kommune august 2010 til mars 2011.
  • Referat fra Lokalt samarbeidsutvalg om fastlegeordningen (LSU 31.03.2011)
  • Referatet ”Samarbeid med HBT Rygge og kommunens fastleger (27.9.11)
  • Samarbeidsavtale mellom Sykehuset Østfold HF og Rygge kommune (26.6.10)
  • Turnusplan
  • Handlingsplan 2011 Åpen omsorg
  • Årshjul 2011 Åpen omsorg
  • Møteplan 2011 Åpen omsorg
  • Referater fra ledergruppa Åpen omsorg: 31.1., 14.2., 3.1., 14.3., 28.3., 16.5., 6.6. og 26.9. 2011.
  • Referater fra medbestemmelsesmøter 5.1, 14.4., 4.3., 30.4., 11.5., 9.6. og 17.6.2011.
  • Referat fra personalmøter 11.1., 8.2., 8.3., 26.4., 18.5., 20.9. og 26.10.2011.
  • Resultater fra medarbeiderundersøkelse 2011 for hjemmesykepleiesektorene 1, 2 og 3.
  • Tertialrapport 2-2011
  • Årsrapport 2010

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Utkast til retningslinjer for samhandling mellom hjemmebaserte tjenester og fastlege, Rygge kommune 2011.11
  • Notat om årskontroller for pasienter tilknyttet hjemmesykepleien
  • Forslag til prosedyre for årskontroller for pasienter tilknyttet hjemmesykepleien
  • Pasientjournaler i Gerica
  • Bok på medisinrom
  • Perm på medisinrom
  • Blå bok (endring PDA/tiltaksplan)
  • Brun beskjedbok
  • Perm på nøkkelrom
  • Backup-perm med tiltaksplaner
  • Endringsperm

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Østfold:

  • Varsel om tilsyn av 6. september 2011 fra Helsetilsynet i Østfold
  • Oversendelse av dokumenter fra Rygge kommune 17. oktober 2011
  • Oversendelse av utkast til tilsynsrapport 2. mai 2012 fra Fylkesmannen i Østfold
  • Tilbakemelding til utkast til tilsynsrapport, jf. brev 15. mai 2012 fra Rygge kommune
  • Endelig tilsynsrapport, jf. brev 1. juni 2012 fra Fylkesmannen i Østfold

9. Deltakere

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Sigrun Svartedal

Kommunalsjef

X

X

X

Marianne F. Ruud

Avdelingssykepleier

X

X

X

Anne-Britt Runhovde

Hjelpepleier

 

X

X

Åse Unnerud

Omsorgsarbeider/helsefag-arbeider

 

X

 

Anita Rosén

Sykepleier

 

X

X

Kirsti Wiik

Sykepleier

 

X

 

Grete Vidar

Kommuneoverlege

X

X

X

Henning Kubberød

Enhetsleder

X

X

X

Stein Kåre Ulvestad

Kvalitetsrådgiver

X

X

X

Ivar Nævra

Rådmann

 

X

X

Eli Buer Andersen

Avdelingssykepleier

X

X

X

Elisabeth Breistein

Hovedtillitsvalgt

X

 

X

Jeanette Olsen

Tillitsvalgt

X

   

Hilde Blom

Avdelingssykepleier

X

 

X

Merete Kristiansen

Hovedverneombud

X

 

X

Grete Olsen

Hovedtillitsvalgt

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver Morten Slettmyr, revisjonsleder
Rådgiver Siri Bækkevold, revisor
Ass. fylkeslege Svein Rønsen, revisor
Seniorrådgiver Lise R. Winther, observatør