Helsetilsynet

Sammendrag

I løpet av 2011 utfører Helsetilsynet i Østfold, i samarbeid med Helsetilsynet i Oppland og Hedmark, tilsyn med behandling av eldre pasienter med hjerneslag i spesialisthelsetjenesten i disse fylkene. Tilsynene gjennomføres som en del av tilsynsmyndighetenes satsing på tilsyn med helsetjenester til eldre 2009 -2012.

Dette tilsynet har vurdert om Sykehuset Østfold sikrer at eldre pasienter med hjerneslag får forsvarlig behandling.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse på sykehuset
  • Tidlig rehabilitering
  • Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Denne rapporten beskriver avviket som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Under tilsynet ble følgende avvik funnet:

Sykehuset Østfold Moss sikrer ikke gjennom styring og kontroll at alle pasienter over 80 år som legges inn med hjerneslag får forsvarlig tidlig rehabilitering.

Kommentar:

For at behandlingen av eldre slagpasienter skal være faglig forsvarlig, er det en forutsetning at også myndighetskravene til internkontroll etterleves

Styringssystem:

Helseforetakets ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift.

Tilsynsmyndigheten har funnet mangler ved sykehusets styringssystem. Dette fører blant annet til at sykehusets muligheter for ivaretakelse, sikring og utførelse av lovpålagte helsetjenester svekkes. Dette blir nærmere omtalt i rapportens kapittel 5 og 6.

Dato: 01.06.2011

Trude Vestli
revisjonsleder

Maren C. Heldahl
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Østfold HF i perioden 26.01.2011– 01.06.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Helsetilsynet i Østfold gjennomfører i inneværende år. Den er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Bakgrunnen for tilsynet er at Statens Helsetilsyn i 2010 gjennomførte en risikovurdering av spesialisthelsetilbudet til eldre. Denne avdekket blant annet manglende kapasitet/tilbud i slagenheter og en nedprioritering av eldre pasienter. Man fant at slagenheter er nokså ulikt implementert i de ulike helseforetakene, de er ulikt dimensjonert, og det foreligger ikke enhetlige kriterier for inntak (aldersgrenser). I tillegg er de organisatoriske forholdene ved slagenheten noen steder uhensiktsmessige.

Effekten av tverrfaglig slagbehandling er vitenskaplig godt dokumentert. Behandling i en slik enhet gir redusert dødelighet, mindre tap av funksjonsevne og bedre livskvalitet.

På bakgrunn av risikovurderingen og gjeldende terapianbefalinger, har behandlingen av akutt hjerneslag blitt definert som et risikoområde innen spesialisthelsetjenestetilbudet til eldre.

Helsedirektoratets nasjonale faglige retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag (IS-1688) er utarbeidet i et nært samarbeid mellom helsemyndighetene og relevante fagmiljøer. Retningslinjene har også en rekke anbefalinger som gjelder organiseringen av tilbudet. Disse er først og fremst rettet mot ledelsen i tjenesten.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Det ble ikke gitt merknader under dette tilsynet

 

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset Østfold er områdesykehus for Østfold. Det er akutt- og lokalsykehus innen medisin, kirurgi og psykiatri for ca. 260 000 innbyggere. Virksomheten er lokalisert i Fredrikstad, Moss, Halden, Askim, Eidsberg og Sarpsborg.

Divisjon for indremedisin er én av fem divisjoner ved sykehuset og ledes av en divisjonsdirektør. Divisjonen omfatter syv avdelinger, deriblant medisinsk avdeling i Moss og avdeling for sykepleie i Moss. Avdeling for sykepleie har det sykepleiefaglige behandlingsansvaret innenfor alle fagområdene som tilbys ved sengepostene (inkludert akuttmottak og intensiv) ved sykehuset i Moss. Avdelingen har i samarbeid med medisinsk avdeling Moss 87 senger fordelt på:

  • Akuttmottak med 3 observasjonssenger
  • Moss korttidspost 5 senger
  • Medisinsk intensiv 8 senger
  • Sengepost M2 28 senger
  • Sengepost M3 nord 15 senger
  • Sengepost M3 syd 28 senger

10 av sengene ved M2 er tiltenkt pasienter med hjerneslag. Avdelingssjef ved medisinsk avdeling leder legegruppen.

Behandlingen av slagpasienter ved virksomheten er delt mellom nevrologisk avdeling i Fredrikstad og medisinsk avdeling/avdeling for sykepleie i Moss. Pasienter som er over 65 år og som ikke skal ha trombolytisk behandling, innlegges Moss. Det ble i 2010 behandlet 277 pasienter med hjerneslag over 80 år ved Sykehuset Østfold Moss.

Det er vedtatt å samlokalisere all slagbehandling i Fredrikstad fra september 2011. I forbindelse med dette foreligger også planer for en omstrukturering av sykehusets rehabiliteringstilbud til denne pasientgruppen.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.1.2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 22.3.2011.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 23.3.2011.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Dette tilsynet har som hovedmål å undersøke om Sykehuset Østfold gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag, uavhengig av om årsaken til hjerneslaget er infarkt eller blødning. Med eldre menes personer over 80 år.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse på sykehuset
  • Tidlig rehabilitering
  • Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Vi har valgt å se på observasjon, utredning og behandling i hovedsak de første 24 timene etter innleggelse, fordi det er den mest kritiske fasen. For et par av tilsynets temaer strekker den kritiske fasen seg utover 24 timer, følgelig gjør også tilsynets fokus det.

Vi har også sett på om tidlig mobilisering er ivaretatt, om den er målrettet og om rehabiliteringsprosessen er et koordinert opplegg med forankring i et tverrfaglig team. Komplikasjoner som er forbundet med immobilitet (dyp venetrombose, lungeemboli, pneumoni, trykksår) har blitt vurdert.

Rutinene og tiltakene som iverksettes rundt pasienter som utvikler komplikasjoner, som aspirasjonspneumoni og trykksår har blitt undersøkt. I tillegg er det sett på i hvilken grad sykehuset utreder muligheten til å forebygge nye slag og iverksetter nødvendige tiltak.

Tilsynet skal omfatte tidsperioden fra pasienten forlater akuttmottaket og fram til utskrivning.

 

5. Funn

Avvik:

Sykehuset Østfold HF sikrer ikke gjennom styring og kontroll at alle pasienter over 80 år som legges inn med hjerneslag får forsvarlig tidlig rehabilitering.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf Internkontrollforskriften § 4 og 5

Avviket bygger på følgende:

Mobilisering av pasientene de første 24 timene

  • Tidlig mobilisering skjer ikke rutinemessig og er tidvis avhengig av når pasienten legges inn. Kapasitet og kompetanse for å ivareta tidlig mobilisering varierer sterkt i ferier og høytider.
  • Det er ikke avklart hvem som har ansvaret for tidlig mobilisering
  • Om, og i hvilken grad, pasienten har blitt mobilisert dokumenters ikke i journalen. Et unntak er at fysioterapeutene dokumenterer når de har stått for mobiliseringen.
  • Det meldes ikke regelmessig avvik når mobilisering ikke er utført

Innleggelse av pasienter i slagsenger på M2

  • Det foreligger ingen oversikt over hvor mange pasienter med hjerneslag som primært innlegges i andre avdelinger enn Moss 2. Det er imidlertid registrert at 11 av totalt 55 pasienter ble utskrevet fra en annen avdeling enn Moss 2 i siste kvartal 2010. Dette representerer 20 % av totalt antall utskrevne pasienter. Pasienter med slag som er innlagt på andre avdelinger enn Moss 2 blir ikke systematisk vurdert av tverrfaglige team.
  • Risiko for svikt i pasientbehandlingen på grunn av innleggelse på andre sengeposter er ikke vurdert

Faglig kompetanse og opplæring

  • Sykepleierne får ikke systematisk opplæring i å ivareta behandling av slagpasienter, for eksempel testing av svelgfunksjon, stimulering av affisert side og viktigheten av tidlig mobilisering. Det er i stor grad overlatt til den enkelte sykepleieren å innhente eller tilegne seg nødvendig kompetanse
  • Det kontrolleres ikke systematisk om pleiepersonalet har nødvendig og oppdatert kompetanse i forhold til slagbehandling

Tverrfaglighet

  • Systematisk kartlegging av pasienters kognitive funksjoner utføres nesten utelukkende av ergoterapeut, men ikke alle pasienter med hjerneslag henvises til ergoterapeut
  • Ergoterapeut er ikke tilgjengelig ved ferieavvikling, i helger eller på helligdager
  • Henvisning til fysioterapeut skjer tidvis opp til en uke etter innleggelse
  • Moss 2 har en 20 % logopedstilling som ikke er besatt. Det er ikke inngått avtale om å kjøpe denne tjenesten eksternt

Registrering av komplikasjoner

  • Komplikasjoner, som aspirasjonspneumoni, UVI eller trykksår, registreres ikke systematisk og samlet

Brukemedvirkning

  • Brukermedvirkning i behandling og rehabilitering av slagpasienter er ikke dokumentert i journalen

Organisering/ledelse

  • Tre av lederstillingene i styringslinjen vi har hatt tilsyn med, er besatt med konstituerte ledere som ble ansatt i løpet av høsten 2010. Utskifting av ledere har ført til at flere medarbeidersamtaler ikke har blitt gjennomført slik opprinnelig planlagt.
  • Organiseringen av slagbehandlingen fremstår ikke som en lett identifiserbar struktur
  • Prosedyrer er ikke oppdatert i henhold til nasjonale retningslinjer

 

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Fokus ved tilsynet er hvordan sykehusledelsen styrer behandlingen av eldre slagpasienter for å sikre at den er forsvarlig. Systematisk styring er en forutsetning for å kunne sikre kvaliteten på slagbehandlingen.

Sykehuset Østfold har et godt oppbygd avvikssystem som grunnlag for internkontroll. Journalgjennomgang og intervjuer avdekket imidlertid at det fortsatt er en rekke avvik som ikke rapporteres. Dette ble begrunnet med høyt arbeidspress og manglende tid til avviksrapportering. Det ble også pekt på manglende tilbakemelding fra ledelsen til de ansatte på evalueringer og tiltak foretatt på grunnlag av innmeldte avvik.

Under tilsynet ble det avdekket at sykehusets styringssystem ikke i tilstrekkelig grad sikrer at gjeldende prosedyrer og opplæringsprogram følges og oppdateres. Det viste seg blant annet at kun et fåtall av avdelingens prosedyrer var oppdatert etter at de nye nasjonale retningslinjene for slagbehandling ble utgitt i 2010.

Videre har virksomheten heller ikke et velfungerende styringsverktøy som sikrer oversikt om arbeidstakerne har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet.

Manglende oversikt over hvor mange slagpasienter som innlegges på andre sengeposter enn M2 og således ikke er sikret vurdering av tverrfaglig team, avdekket behov for forbedret risiko- og sårbarhetsanalyse for denne pasientgruppen.

 

7. Regelverk

Ved dette tilsynet er det først og fremst kravet til forsvarlig virksomhet jf. lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2 som er sentralt.

Helsetjenesten er pålagt å etablere internkontroll for å sikre faglige forsvarlige tjenester jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften). Kravene i internkontrollforskriften skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen, i dette tilfellet spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Forskrift om habilitering og rehabilitering har en bestemmelse om brukermedvirkning i § 5, jf. lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) §§ 1-3 bokstav b og 3-1, som er relevant for dette tilsynet når det gjelder tidlig rehabilitering.

 

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart og styrende dokumenter
  • Prosedyrer for virksomheten
  • Oversikt over ansatte samt bemanningsplaner
  • Funksjonsbeskrivelser og andre ansvarsavklarende/oppgavebeskrivende dokumenter
  • Opplæringsplaner
  • Samarbeidsavtaler
  • Årsmelding
  • Dokumenter om samarbeid med kommunehelsetjenesten
  • Dokumenter fra brukermedvirkning og -undersøkelser
  • Rutiner for avvikshåndtering og evaluering av egen virksomhet
  • Prosjekt organisering av slagbehandling i Sykehuset Østfold – SLM-vedtak og sluttrapport
  • Organiseringen av slagbehandlingen i Sykehuset Østfold – igangsetting DLM-vedtak og SLM-orientering
  • Ledelsens gjennomgang, handlings- og målsettingsplan

Andre dokumenter:

  • Organisering av slagbehandling i Østfold – sluttrapport og SLM-vedtak
  • Rehabilitering – områdefunksjon, igangsetting DLM-vedtak og SLM-orientering
  • Samhandlingsprosjekt Indre Østfold
  • Fysikalsk og rehabiliteringsmedisin – områdefunksjon/etablering

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 pasientjournaler
  • Fem referater fra kvalitetsråd – divisjon for medisin fra høsten 2009 til februar 2011
  • Oversikt over 103 registreringer i Synergi for avdeling for sykepleie Moss 2, medisinsk sengepost for 2010
  • Oversikt over 44 registreringer i Synergi for avdeling for sykepleie for Moss 2, medisinsk sengepost for perioden 01. januar – 22. mars 2011-03-31
  • Utskrift fra artikkel fra helseforetakets intranett fra 25. februar 2011 om bruk av avvikssystemet

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

  • Varsel om tilsyn ved brev av 26. januar 2011
  • Tilbakemelding angående oversendt informasjon fra sykehuset ved e-post av 25. februar 2011
  • Program for tilsynsbesøket ved brev av 04. mars 2011

 

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Frida Mathisen

Fysioterapeut

X

 

X

Linda Hatwell

Fysioterapeut

X

X

X

Merete Andreassen

Turnuslege

X

X

X

Jens K. Lind-Larsen

Lege i spesialisering

X

X

X

Mona Gundersen

Konst. seksjonsleder Moss 2

X

X

X

Marianne Ræder Svaan

Sykepleier

X

X

X

Marit Flåskjær

Kvalitetssjef

X

X

X

Janne Myrvang

Rådgiver kvalitet og prosess

X

 

X

Fredrik Ramm

Overlege

X

X

X

Thea Ekren Koren

Konst. avdelingssjef medisinsk avdeling

X

X

X

Per G. Weydahl

Divisjonsdirektør medisin

X

X

X

Anette Lundgren

Ergoterapeut

X

X

X

Iren Kristiansen

Seksjonsleder fys.avd.

X

   

Maud Guttormsen

Konst. avdelingssjef Moss 2

X

X

X

Elin Andersen

Ass. seksjonsleder Moss 2

X

 

X

Just Ebbesen

Administrerende direktør SØ

X

X

 

Karin Åsmul

Rådgiver kvalitet og prosess

X

 

X

Elin Haavaldsen

Hjelpepleier

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisor: seniorrådgiver Svein Eggen, Helsetilsynet i Oppland.
Revisor: ass. fylkeslege Maren C. Heldahl, Helsetilsynet i Østfold
Revisor: ass. fylkeslege Svein Rønsen, Helsetilsynet i Østfold
Revisjonsleder: seniorrådgiver Trude Vestli, Helsetilsynet i Hedmark.