Rapport fra tilsyn med kommunale hjemmesykepleietjenester til eldre som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering, og kommunens tiltak for å identifisere, utrede og følge opp hjemmeboende eldre med demenssykdom i Trøgstad kommune 2011

Sammendrag

Fylkesmannen i Østfold og Helsetilsynet i Østfold har gjennomført flere tilsyn med kommunale hjemmetjenesters legemiddelhåndtering og ivaretakelse av eldre med demenssykdom siden 2011. Tilsynene er landsomfattende og inngår som en del av satsingen på tilsyn med tjenester til eldre i perioden 2009–2012.

I dette tilsynet har vi vurdert

1. om Trøgstad kommune sikrer at hjemmeboende eldre som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering får rett legemiddel på rett måte til rett tid
2. om Trøgstad kommune gjennomfører nødvendige tiltak for å identifisere, utrede og følge opp hjemmeboende eldre med demenssykdom, herunder tiltak for å ivareta grunnleggende behov
3. om Trøgstad kommune sikrer nødvendig samarbeid mellom de kommunale hjemmetjenestene og fastlegene om legemiddelhåndteringen og ivaretakelse av eldre med demenssykdom

Vi avdekket forhold som førte til to avvik under tilsynet:

1. Trøgstad kommune sikrer ikke at hjemmeboende eldre som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering får rett legemiddel på rett måte til rett tid
2. Trøgstad kommune sikrer ikke at det blir gjennomført nødvendige tiltak for å ivareta grunnleggende behov hos hjemmeboende eldre med demenssykdom

Dato: 16. april 2013

Morten Slettmyr
revisjonsleder

Svein Rønsen
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Trøgstad kommune i perioden 9. februar 2011–16. april 2013. Revisjonen inngår som en del av planlagt tilsynsvirksomhet for Fylkesmannen i Østfold og tidligere Helsetilsynet i Østfold, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Bakgrunnen for tilsynet er tilsynsmyndighetenes satsing på tilsyn med tjenester til eldre i 2009–2013. Tilsyn og annen kunnskap viser at tjenester til eldre er et område med fare for svikt i hele tjenestekjeden. Det er et område i forandring, og mange kommuner sliter med å møte nye utfordringer med tilstrekkelig robust organisering og styring, med tilstrekkelig kompetent personell og med tilstrekkelig tilrettelegging for helhet og sammenheng i tjenestetilbudet.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter helsetilsynsloven § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hjemmetjenestene i Trøgstad kommune tilhører virksomheten Pleie og omsorg. Virksomheten ledes av en virksomhetsleder. Virksomhetslederen rapporterer til en av to kommunalsjefer.

Under seg har virksomhetslederen to avdelingsledere: avdelingsleder for hjemmetjenestene og avdelingsleder for sykehjemmet. Virksomhetslederen har også ansvar for ergoterapitjeneste, kjøkken og vaskeri. Virksomheten har en fagkonsulent som har ansvar for fagutvikling, kvalitetssikring og saksbehandling. Fagkonsulenten er journalansvarlig.

Praktisk bistand (hjemmehjelp) og hjemmesykepleie gis av ansatte i hjemmetjenestene. Hjemmetjenestene har også ansvar for å gi tjenester i Bofelleskap for lettere demente. Tjenestene i bofellesskapet gis dels som ordnære hjemmetjenester og dels av en fast stab.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 9. februar 2011.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 6. april 2011. 12 personer ble Intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring i Bofellesskap for lettere demente og i basene for hjemmetjenesten og hjemmesykepleien.

Sluttmøte ble avholdt 7. april 2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Helsetilsynet i Østfold og Fylkesmannen i Østfold har vurdert

1. om Trøgstad kommune sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering til hjemmeboende eldre med vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering, herunder
   a. at riktig legemiddel gis i riktig dose til riktig tjenestemottaker til riktig tid og på riktig måte
   b. at tjenestemottakeren følges opp på forsvarlig måte
   c. at kommunen sikrer nødvendig samarbeid mellom hjemmesykepleien og fastlegene
2. om Trøgstad kommunes tiltak for å identifisere, utrede og følge opp hjemmeboende eldre med demenssykdom er forsvarlige, herunder
   a. at tjenestemottakerens grunnleggende behov blir ivaretatt
   b. at kommunen sikrer nødvendig samarbeid mellom hjemmetjenestene og fastlegene

I den forbindelse har vi sett på:

• Organisering, styring og ledelse
• Fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
• Kompetanse- og personellstyring
• Tiltak for å legge til rette for god praksis og korrigere og forebygge svikt
• Ledelsens oppfølging av driften ved de kommunale hjemmetjenestene, herunder oppfølgingen av:
  - om etablerte rutiner og prosedyrer følges
  - om etablerte rutiner og prosedyrer er hensiktsmessige og tilstrekkelige til å sikre faglig forsvarlighet på områdene legemiddelhåndtering til eldre hjemmeboende og ivaretakelse av eldre hjemmeboende med demenssykdom
  - om det treffes hensiktsmessige korrigerende tiltak ved behov

5. Funn

Avvik 1:

Trøgstad kommune sikrer ikke at hjemmeboende eldre som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering får rett legemiddel på rett måte til rett tid

Avvik fra følgende myndighetskrav: Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 4-1, 4-2, 8-1

og 8-2, legemiddelhåndteringsforskriften §§ 4, 6, 7 og 8, forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene § 3 og forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten §§ 4 og 5

Avviket bygger på følgende:

• Kommunen har ikke etablert prosedyrer for legemiddelhåndteringen etter gjeldende legemiddelhåndteringsforskrift. Kommunens prosedyre for legemiddelhåndtering har ikke vært oppdatert siden 2007, til tross for at det framgår av prosedyren at den skal revideres hvert år (hver 1. november). På tidspunktet for tilsynsbesøket, var prosedyren under revidering.
• Det er uklart for ansatte og ledere hvem som er ansvarlig for at legemiddelhåndteringen i hjemmetjenesten i Trøgstad kommune utføres forsvarlig og i henhold til gjeldende lover og forskrifter og hva dette ansvaret innebærer. Verken prosedyren for legemiddelhåndtering, stillingsbeskrivelser eller andre dokumenter gjør dette klart. Ansatte og ledere er imidlertid enige om at virksomhetslederen, avdelingslederen og kommuneoverlegen nok har overordnede oppgaver på feltet.
• Kommunen sørger ikke for at sykepleiere med tilstrekkelig kompetanse utfører oppgaver innen legemiddelhåndtering på forsvarlig måte. Tildeling av myndighet til sykepleiere til å istandgjøre og dele ut legemidler skjer ikke etter en individuell vurdering. Sykepleiere får ikke opplæring utover den opplæringen de får som nyansatte.
• Tilbakemeldinger fra ansatte gjennom avviksmeldinger eller på andre måter analyseres ikke med tanke på evaluering og forbedring av rutinene for legemiddelhåndtering.
• Narkotikaregnskapet gjennomgås og kontrolleres ikke regelmessig. Skapet inneholdt legemidler som var gått ut på dato, uten at det var fanget opp av de siste kontrollene. Det er uklart hvem som har ansvar for å følge med på om det er orden i narkotikaregnskapet.
• Ledelsen følger ikke med på om rutinene for legemiddelhåndtering er oppdatert og fungerer i tråd med lovverket, for eksempel ved jevnlige gjennomganger av rutinene, farmasøytiske tilsyn, stikkprøver, rapporteringer, analyser av avviksmeldinger, medarbeidersamtaler, tilbakemeldinger fra pasienter/pårørende eller lignende.

Avvik 2:

Trøgstad kommune sikrer ikke at det blir gjennomført nødvendige tiltak for å ivareta grunnleggende behov hos hjemmeboende eldre med demenssykdom

Avvik fra følgende myndighetskrav: Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 4-1, 4-2, 8-1 og 8-2, forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene § 3, forskrift om pasientjournal §§ 4, 5, 7 og 8, forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

Hjemmehjelpen

• Kommunen sikrer ikke at personell i hjemmehjelpen har tilstrekkelig informasjon om brukeren før nytt oppdrag starter opp.
  - Ny relevant informasjon gis ikke rutinemessig til tjenesteutøverne før nytt oppdrag starter opp.
  - Ansatte skal få relevant informasjon om brukere ved å lese i Gerica, men dette gjøres ikke i praksis.
• Kommunen sikrer ikke at personell i hjemmehjelpen har tilstrekkelig kompetanse om demens. Kommunen har for eksempel
  - ingen oversikt over hjemmehjelpernes kompetanse om demens
  - ikke kartlagt behovet for kompetanse
  Ansatte gis av og til tilbud om kurs og lignende, men ingen følger med på om de som trenger det deltar. Ingen vurderer om de tilbudene som gis er nødvendige og tilstrekkelige. Opplæring som nyansatt og oppdatering av hjemmehjelpenes kompetanse er ikke satt i system.

Bofellesskap for lettere demente

• Beboere i Bofellesskap for lettere demente gis ikke individuelt tilrettelagte tjenester. Beboerne har vedtak på opphold i institusjon og får tjenester av en fast stab som om det var en institusjon. Beboerne har ikke individuelle vedtak på hjemmesykepleie eller praktisk bistand for de tjenestene de mottar på dagtid.
• Kommunen sikrer ikke at personell i Bofellesskap for lettere demente har tilstrekklig kompetanse om demens.
  - Kommunen legger ikke til rette for at de ansatte ved bofellesskapet skal ha grunnleggende kunnskap om demens, for eksempel ved å stille krav til demenskompetanse ved ansettelse eller å tilby opplæring.
  - Bofellesskapet hadde på tidspunktet for tilsynsbesøket eksistert i tre år, og til da hadde de ansatte aldri fått opplæring.
  - Kommunen har ikke truffet andre tiltak for å sikre at ansatte har eller har tilgang på tilstrekkelig kompetanse i om demenssykdom
  - Kommunen har ikke etablert ordninger som sikrer at ansatte ved bofellesskapet får deltatt på opplæring eller holdt kompetansen ved like.

Kompetansestyring i hjemmesykepleien

• Kommunen har ikke etablert ordninger som skal sikre ansatte i hjemmesykepleien har tilstrekkelig og oppdatert kompetanse om demens. For eksempel er ikke demensproblematikk en del av grunnopplæring for nyansatte. Kommunen har heller ikke gjort noen kartlegging av behov for kompetanse. Ansatte får av og til tilbud om opplæring i ulike emner, men opplæringen er ikke styrt ut fra kommunens (altså brukernes) behov, men ut fra ansattes ønske og kapasitet. Mange får ikke deltatt på kurs fordi det ikke er tid.

Journalsystemet

• Hjemmetjenesten fører journal elektronisk og på papir. Kommunen har prosedyrer for journalføring, men det er likevel uklart for de ansatte hva skal føres hvor, og hvor de ulike delene av journalsystemet befinner seg. Alle de reviderte tjenestene har ulike ordninger for organisering av journal. Ledelsen har ikke oversikt over disse ordningene. Ingen følger med på om journalsystemet fungerer i tråd med hensikten og lovverket. Praksis for journalføring varierer fra ansatt til ansatt, både mht. hva som skal nedtegnes og hvor.
• Stikkprøver tilsynet foretok under befaringen viste at det ofte var dokumentert at tiltak skulle gjennomføres (for eksempel skylling av kateter, skifte av kateter, måling av blodtrykk osv.) uten at det var mulig å finne ut om tiltakene var gjennomført eller hva slags resultat tiltakene hadde medført. Det var stor variasjon i hvor tiltakene var dokumentert (notat i Gerica, tiltaksplan i Gerica, tiltaksplan i papirjournal, bok på vaktrommet).
• Virksomheten bruker til en viss grad pleieplaner/tiltaksplaner, men de fleste er uten mål og tiltak, og de oppdateres ikke jevnlig.

Dokumentstyring

• Kommunen har ikke noe system for dokumentstyring.
  - Ingen prosedyrer var gjennomgått og oppdatert innen de fristene kommunen selv hadde satt. Kommunen har for eksempel en prosedyre som skal sikre at tiltak for ivaretakelse av grunnleggende behov hos mottakere av hjemmetjenester gjennomføres. I følge prosedyren skulle den vært revidert i år 2000. Det er ikke gjort. Prosedyren er heller ikke i bruk av de ansatte.
  - Flere prosedyrer var ikke i tråd med dagens lovverk.
  - Ledelsen følger ikke med på om prosedyrene er nødvendige, tilstrekkelige, om de fungerer eller om de er oppdatert.

Tilbakemeldingsrutiner og ledelsens gjennomgang av egen virksomhet

• Kommunen har et avvikssystem. Avvik meldes til en viss grad og behandles i lokalt kvalitetsutvalg. Avvikene brukes i hovedsak på å finne ut hva som har skjedd og hvem som har gjort feil.
• Tilbakemeldinger fra ansatte gjennom avviksmeldinger, medarbeidersamtaler, andre muntlige tilbakemeldinger analyseres ikke med tanke på å skaffe oversikt over om praksis er i tråd med lov og forskrift eller om det er behov for å endre systemene. Heller ikke tilbakemeldinger fra pasienter/brukere, pårørende og andre analyseres på den måten.
• Kommunen har heller ingen andre ordninger for å sikre at ledelsen har tilstrekkelig innsikt i om tjenestene har god nok kvalitet, for eksempel ved muntlige eller skriftlige interne rapporteringer, eller mer systematiske gjennomganger som interne revisjoner.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Personer med demenssykdom er en sårbar gruppe. Selve sykdommen gjør at de ikke alltid klarer å forstå utviklingen av egen sykdom eller gi klart uttrykk for hva de trenger hjelp og bistand til. Gruppen har særlig behov for tilrettelagte og helhetlige tjenester hvor kunnskap, kontinuitet og forutsigbarhet er viktige stikkord. Det stiller store krav til kommunen om å planlegge, organisere og styre tjenestene sine slik at personer med demenssykdom ivaretas på en faglig forsvarlig måte.

Eldre bruker ofte mange legemidler. Det krever stor årvåkenhet hos lege og pleiere. Samtidig bruk av flere legemidler innebærer stor risiko for bivirkninger og andre legemiddelproblemer. Alderen er også med på å øke risikoen for bivirkninger. Små unøyaktigheter kan få store konsekvenser. Rundt hver tiende sykehusinnleggelse av eldre har med legemidler å gjøre.

Fatale bivirkninger av legemidler forekommer hyppigst blant eldre. Systematisk oppfølging fra ledelsens side, blant annet for å sikre at ansatte har tilstrekkelig kompetanse, og at vedtatte prosedyrer er oppdaterte og følges, er avgjørende for å sikre forsvarlig legemiddelhåndtering hos eldre som av ulike grunner ikke er i stand til å administrere legemidlene selv.

Trøgstad kommune har valgt balansert målstyring som styringsverktøy. Det brukes ikke for å følge med på om kvaliteten på pleie- og omsorgstjenestene er i tråd med kravene i lov eller forskrift. Kommunen har heller ikke truffet andre systematiske tiltak for å følge med på:

• om virksomheten har nødvendige lovpålagte prosedyrer
• om virksomheten har andre nødvendige prosedyrer som følge av en risiko- og sårbarhetsanalyse
• om vedtatte prosedyrer og rutiner er oppdaterte, kjent, følges, fungerer i praksis, er gode nok mv.
• om tilbakemeldingsrutiner fungerer (avvikssystem, medarbeidersamtaler, tilbakemeldinger fra pårørende og pasienter/brukere osv.)
• om styringslinjene er klare nok
• om kapasitet og kompetanse er tilstrekkelig
• om helse- og omsorgstjenestene pasienter og brukere mottar er av tilstrekkelig faglig kvalitet

Mangelfull planlegging, organisering, styring og systematiske tiltak fra ledelsens side, og det at man i liten grad fokuserer på forbedringspotensialet i avviksmeldingene, gjør at det langt på vei blir opp til tilfeldighetene eller enkeltpersoner om tjenestene utføres i tråd med krav i lov og forskrift. Det gir usikkerhet, både for ansatte og for pasienter og brukere. Det gjør at risikoen for svikt i legemiddelhåndteringen og i oppfølgingen av eldre hjemmeboende med demens blir uakseptabelt stor.

7. Regelverk

• Helse- og omsorgstjenesloven
• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
• Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene (kvalitetsforskriften)
• Forskrift om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantiforskriften)
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Forskrift om fastlegeordningen i kommunene

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart, overordnet
• Organisasjonskart for virksomhet Pleie og omsorg
• Delegeringsreglement
• Stillingsbeskrivelser for fagkonsulent, avdelingsleder, ass. avdelingssykepleier, sykepleier, hjelpepleier/omsorgsarbeider og assistent.
• Opplæringsplan pleie og omsorg 2011
• Prosedyre for ansvarsvakt (udatert)
• Prosedyre for legemøter (2.3.2011)
• Prosedyre for trygghetsalarm (22.1.2010)
• Prosedyre ”Hva gjør vi hvis bruker blir innlagt på sykehus” (udatert)
• Prosedyre ”Hva gjør vi hvis bruker ikke er hjemme ved avtalt besøk?” (udatert)
• Prosedyre ”Sykdom hos ansatte” (29.10.2007)
• Prosedyre ”Mottak av nye brukere (29.10.2007)
• Prosedyre ”Trafikkulykke” (29.10.2007)
• Prosedyre ”Endring av sykdomsbilde til bruker” (29.10.2007)
• Prosedyre ”Dårlig vær og føre” (29.10.2007)
• Prosedyre for samtale med pårørende (29.10.07)
• Prosedyre for akutt sykdom / dødsfall (29.10.2007)
• Prosedyre ”Vold og trusler om vold, debriefing” (29.10.2007)
• Prosedyre ”Ergonomi” (29.10.2007)
• Prosedyre for kartlegging av mental svikt (15.1.2011)
• Prosedyre for legemiddelhåndtering (2007)
• Prosedyre for medisinregistrering (1.10.2010)
• Brosjyren ”Informasjon vedrørende pleie- og omsorgstjenesten”
• Brosjyren ”Demensteam i Trøgstad kommune”
• Skjema for henvisning til demensteamet
• Skjema for samtykkeerklæring for samarbeid mellom flere instanser
• Utredningsverktøy for pleie- og omsorgspersonell, demensutredning i kommunene (Sosial- og helsedirektoratet 2005)
• Huskeliste ved samarbeidsmøter for nye brukere
• Søknadsskjema om tjenester for helse- og sosialtjenesten
• Samarbeidskontrakt med hjemmesykepleien
• Funksjonsvurdering (IPLOS kartleggingsskjema)
• Arbeidsplassvurdering, HMS-internkontroll
• Rutine for håndtering av avvik i pleie og omsorg (2.3.11)
• Mandat kvalitetsutvalg pleie og omsorg (udatert)
• Utskrift av ikke-utfylt avvikskjema
• Utskrift av utfylt avvikskjema
• Internt notat av 8.3.2011 med oversikt over registrerte avvik i 2010
• Demensplan 2010
• Lønnsbudsjett, oversikt over ansatte
• Turnusplan for innegruppa for februar 2011
• Notat av 7.3.2011 om virksomhetens bruk av Gerica
• Plan for gruppemøte ved korttidsavdelingen/bofellesskapet første halvår 2011
• Referat fra gruppemøte ved korttidsavdelingen/bofellesskapet 25.1.2011
• Plan for sykepleiermøte første halvår 2011
• Referat fra sykepleiermøte 6. desember 2010
• Årsmelding 2009 kap. 4.9 Pleie og omsorg
• Resultat av brukerundersøkelse 2008
• Budsjettdokumentet 20011 for Trøgstad kommune

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 19 pasientjournaler i Gerica inkludert vedtak på tjenester
• Perm med avviksmeldinger
• Perm med prosedyrer for hjemmetjenesten
• Narkotikaregnskapet
• Avtalebok hos hjemmesykepleien
• Papirjournaler for beboere i Bofellesskap for lettere demente (inkludert tiltaksplaner)
• Papirjournaler for hjemmesykepleien inkludert mapper, legemiddelperm og svart bok
• Mappen ”Velkommen som nyansatt”

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Østfold:

• Revisjonsvarsel av 9. februar 2011
• Brev av 8. mars 2011 fra Trøgstad kommune med oversendelse av dokumenter
• E-post av 9. mars 2011 fra Trøgstad kommune med oversendelse av dokumenter
• Brev av 25. mars 2011 fra Trøgstad kommune med oversendelse av dokumenter

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver Morten Slettmyr, revisjonsleder Assisterende fylkeslege Svein Rønsen, revisor Rådgiver Siri Bækkevold, observatør