Rapport fra tilsyn med somatisk helsehjelp til personer som motsetter seg hjelp ved Grinitun sykehjem Spydeberg kommune 2012

Sammendrag

Fylkesmannen i Østfold gjennomførte i perioden 29.8.2012 – 15.11.12 tilsyn med tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven ved Grinitun sykehjem i Spydeberg kommune.

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Fylkesmannen i Østfold gjennomfører i 2012, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn. Denne rapporten beskriver avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet har undersøkt om virksomheten følger kravene i lovverket på følgende områder:

• Kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• Kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
• Kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Det ble funnet forhold som ga grunnlag for å påpeke ett avvik:

Kommunen sikrer ikke at regelverket om bruk av tvang i pasient- og brukerrettighetsloven etterleves

Dato:

Siri Bækkevold
revisjonsleder

Kjersti Haugan
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Grinitun sykehjem i perioden 29.08.12 - . Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Østfold gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Grinitun sykehjem er en del av virksomheten Grinitun pleie og omsorg. I tillegg til sykehjemmet har virksomheten også ansvar for hjemmebaserte tjenester/åpen omsorg, en sykehjemsplass i Spania, dagsenter, storkjøkken og vaskeri. Virksomheten ledes av virksomhetsleder, som er direkte underlagt rådmannen. Grinitun sykehjem ledes av avdelingsleder.

Sykehjemmet består av 3 bogrupper:

Bogruppe 1: 18 langtidsplasser, inkludert 1 palliativ plass.

Bogruppe 2: 14 plasser, hvorav 6 korttids-/ avlastnings-/ vurderingsplasser.

Bogruppe 3: 7 plasser, skjermet enhet

Sykehjemmet har en lege i 30 % stilling, og en turnuslege i underkant av 20 % stilling. Sykehjemslegen er organisert under virksomhet Familierelaterte tjenester.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 29.8.2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 14.11.2012.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved sykehjemmet.

Sluttmøte ble avholdt 15.11.2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at det blir gitt nødvendig helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse og som motsetter seg hjelpen, ved bruk av tvang når det er nødvendig for å hindre vesentlig helseskade. Det er videre undersøkt om kommunen sørger for at man så langt som mulig forebygger og begrenser bruken av tvang. Det er også undersøkt om kommunen sikrer at helsehjelpen til denne pasientgruppen blir vurdert i tråd med regelverket. Tilsynet har vært innrettet mot helsehjelp til pasienter med opphold i sykehjem.

Tilsynet har konkret undersøkt om:

• Kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
• Kommunen sikrer at pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert
• Kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
• Kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

I den forbindelse har vi sett på kommunens og virksomhetens:

• Organisering, fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
• Opplæring, kompetanse- og personellstyring
• Bruk av erfaringer og kunnskap fra ansatte, pasienter og tjenestemottakere til forbedring av virksomheten
• Tiltak for å legge til rette for god praksis, forebygge og korrigere svikt
• Styring, herunder om virksomheten og kommunen:
  - Skaffer seg tilstrekkelig oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt
  - Sørger for at tilstrekkelige rutiner og prosedyrer er på plass
  - Sørger for at etablerte rutiner og prosedyrer blir fulgt, om de er hensiktsmessige, tilstrekkelige og om nødvendig blir korrigert
  - Foretar systematisk overvåkning av om internkontrollen er tilstrekkelig for å bidra til kontinuerlig forbedring

5. Funn

Avvik:

Kommunen sikrer ikke at regelverket om bruk av tvang i pasient- og brukerrettighetsloven etterleves

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-4, 8-1 og 8-2, helsepersonelloven § 16, internkontrollforskriften i sosial- og helsetjenesten §§ 4 og 5, forskrift om pasientjournal §§ 7 og 8, pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-3, § 4A-4 og § 4A-5.

Avviket bygger på følgende:

• Det er truffet få vedtak om bruk av tvang ved sykehjemmet etter at pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A trådte i kraft 1.1.2009.
• Det ikke foretatt en analyse av hvorfor det er truffet få vedtak.
• Regelverket om bruk av tvang for å gi somatisk helsehjelp er lite kjent i virksomheten
• Et av hovedformålene med regelverket, muligheten til å bruke tvang for å gi nødvendig helsehjelp, og fremgangsmåten når dette skal gjennomføres, er lite kjent.
• Skillet mellom anledningen til å bruke tvang som ledd i øyeblikkelig hjelp i helsepersonelloven og muligheten for tvangsbruk etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven er ikke kjent.
• Reglene om samtykke til helsehjelp i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 er ikke kjent og/eller forstått. Det er uklart hvem som endelig skal beslutte om helsehjelp skal gis, enten pasienten anses som samtykkekompetent eller ikke.
• Det er ikke klart for de ansatte hvem som er utpekt til å ha ansvar for å vurdere og avgjøre om en pasient har samtykkekompetanse, om det er lege, og/eller sykepleier og/eller de pårørende.
• Det er ikke klart for de ansatte i hvilke situasjoner det er relevant å vurdere pasientenes samtykkekompetanse og eventuelt hva den enkelte ansatte skal observere og rapportere videre.
• Det er lagt opp til at samtykkekompetanse skal vurderes i forbindelse med årskontroll, men vurderingene blir ikke dokumentert.
• Virksomheten har ikke sørget for at de ansatte er i stand til å identifisere motstand, slik at man kan gjøre nødvendige vurderinger for eventuelt å fatte vedtak om bruk av tvang.
• Det er i journaler beskrevet situasjoner med motstand uten at det videre forløpet er dokumentert.
• Journaler og avviksmeldinger viser at det er gitt helsehjelp ved tvang, uten at det er dokumentert om det er forsøkt tillitskapende tiltak eller foretatt vurderinger av om det skal fattes vedtak.
• Journalføringen ved sykehjemmet er mangelfull. Det er ikke tydelig for alle hva som skal dokumenteres og av hvem. Opplysninger om pasientene finnes også andre steder enn i Gerica. Dette til sammen innebærer at det er vanskelig å finne og samle nødvendig informasjon om pasientene for å få vurdert vilkårene etter regelverket.
• Det er i journaler beskrevet tilfeller hvor pasienter motsetter seg å ta medisiner uten at det er vurdert i samråd med lege om medisinene var nødvendige, og om mulig skulle gis ved bruk av tvang.
• Dørene til bogruppe 3 er låst med kodelås uten at det er vurdert om det er nødvendig for å hindre vesentlig helseskade for den enkelte pasient, slik at et eventuelt vedtak blir fattet.
• Det er i journaler beskrevet flere tilfeller av pasienter som motsetter seg de låste dørene.
• Det foreligger ingen opplæringsplan. Det er heller ikke foretatt en vurdering av behovet for opplæring verken generelt, eller i forhold til temaet tvang.
• Det foregår ingen systematisk opplæring i forhold til temaet tvang. Kun noen få ledere og ansatte har fått opplæring i regelverket i forbindelse med innføringen i 2009.
• Kommunen har laget noen prosedyrer som gjelder temaet tvang. Prosedyrene er imidlertid ikke oppdatert i henhold til gjeldende regelverk. De er også mangelfulle for å sette de ansatte inn i hva som kreves av observasjoner og vurderinger i henhold til regelverket. Prosedyrene er heller ikke kjent.
• Det er ikke kontrollert om prosedyrene etterleves.
• Det er heller ikke evaluert om prosedyrene og praksisen som skal følge av disse virker etter sin hensikt.
• Det meldes ikke rutinemessig avvik i forhold til uhjemlet bruk av tvang. Det er ikke kommunisert til alle ansatte at dette skal/kan meldes som avvik. Vi ser tilfeller av tvang i journalene som i så fall skulle vært meldt som avvik, eller ført til at det ble fattet vedtak.
• Det er ikke foretatt en analyse eller nærmere oppfølging av avviksmeldingene med tanke på å gi de ansatte tilbakemelding for å endre praksis eller hindre at lignende skjer igjen.
• Ledelsen etterspør ikke gjennom rapporteringer eller andre former for tilbakemeldinger, informasjon om bruken av tvang ved sykehjemmet.
• Ledelsen har ikke foretatt vurderingen av om det er fare for at regelverket ikke blir forstått riktig og etterlevd ved sykehjemmet (risiko- og sårbarhetsanalyse).

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Tvungen helsehjelp er et stort risikoområde fordi konsekvensene av de vurderinger og avgjørelser som tas, har stor betydning for den enkelte pasient. Uriktige avgjørelser gir alvorlige konsekvenser; enten at det utøves ulovlig tvang eller at pasienter med manglende samtykkekompetanse ikke får nødvendig helsehjelp. En forutsetning for å sikre at helsehjelp til denne pasientgruppen blir vurdert i tråd med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, er at helsepersonellet har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor de oppgavene som skal ivaretas etter bestemmelsene. Kommunen har verken kartlagt behovet for opplæring, laget plan for opplæring, eller på annen måte sikret at de som jobber med denne pasientgruppen har tilstrekkelig kunnskap for å kunne vurdere, og beslutte tiltak.

Det er ikke fattet noen vedtak etter 2009. En stor andel av pasientene ved sykehjemmet har en demensdiagnose eller en demensliknende tilstand, noe som gjør det sannsynlig at det vil være pasienter som helt eller delvis mangler samtykkekompetanse, og at det vil kunne oppstå situasjoner hvor det må vurderes om helsehjelpen skal gjennomføres ved bruk av tvang.

På tross av dette har ikke ledelsen etterspurt informasjon om bruken av tvang, og heller ikke foretatt en analyse av hvorfor det ikke er fattet noen vedtak om bruk av tvang. De ansatte melder avvik på områder som HMS, fall, medikamenter og liknende, men avvik som gjelder motstand eller tvangssituasjoner meldes ikke med et bruker-/pasientperspektiv. Ledelsen foretar ingen systematisk analyse av avviksmeldingene med tanke på å rette opp feil eller å hindre at liknende hendelser skjer igjen. Dette til sammen gjør at ledelsen ikke har god nok kunnskap om regelverket om tvungen helsehjelp blir brukt som forutsatt. Ledelsen har ikke etablert et tilstrekkelig styrings- og forbedringsarbeid (internkontroll), som gjør at det mulig å følge med på og kontrollere om prosedyrer og praksis er i tråd med regelverket og fungerer som planlagt.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1985 nr. 15 (Helsetilsynsloven) Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10. februar 1967 (Forvaltningsloven)
• Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63 (Pasient- og brukerrettighetsloven) Lov om helsepersonell av 2. juli 1999, nr. 64 (Helespersonelloven)
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731 (Internkontrollforskriften)
• Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (Journalforskriften)
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. av 24. juni 2011 nr. 30 (Helse- og omsorgstjenesteloven)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart og oversikt over organisering av virksomheten Grinitun pleie og omsorg
• Oversikt over ansatte og ledelse ved virksomheten
• Lokalt målekart for 2012 som gir en beskrivelse av virksomhetens tjenesteområder, med rapporteringspunkter knyttet til medarbeidere, brukere og økonomi.
• Arbeidsbeskrivelser for avdelingsleder ved Grinitun sykehjem, sykepleier, hjelpepleier/omsorgsarbeider /helsefagarbeider og for pleieassistent.
• Delegasjonsreglement for rådmannen i Spydeberg kommune, fra 2009.
• Turnusplan for Bogruppe 1, 2 og 3.
• Prosedyre: ”Trygghet, forutsigbarhet og respekt”
• Prosedyre: ”Normal døgnrytme”
• Prosedyre: ”Personlig hygiene/tilrettelegging av av/påkledning/ ivaretakelse av naturlige funksjoner”
• Prosedyre: ”Tilpasset hjelp ved måltider og nok ro til å spise”
• Prosedyre: ”Melding og dokumentasjon av skade og uhell”
• Prosedyre: ”Medisinsk oppfølging”
• Prosedyre: ”Når en beboer/bruker blir borte”
• Prosedyre: ”Bruk av sengehest”
• Prosedyre: ”Hindre at bruker skader seg selv eller andre”
• Prosedyre: ”Bruk av belte og brett på stol/rullestol”
• Prosedyre: ”Livsnødvendig medisinering”
• Prosedyre: ”Sikre dokumentasjon om pasientrettigheter/samtykkekompetanse
• Prosedyre: ”Munnhygiene og tannbehandling”
• Retningslinjer for ”kartlegging av tannstatus på Grinitun”/”tannhelseperm”
• Prosedyre: ”Avviksrapportering – metode”
• Avviksmeldinger fra ett år tilbake i tid, fordelt på temaene ”beboere”, ”fall” og ”andre rutiner”
• Risikoanalyse-prosedyre
• Handlingsplan etter risikovurdering (ROS) ved Grinitun, 2007-2010
• Årsberetning for Spydeberg kommune 2011
• Forvaltningsrevisjonsrapport ”ressursstyring i pleie og omsorg”, Indre Østfold kommunerevisjon IKS, 2009.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journaler av 20 pasienter
  - Gerica
  - Papirjournaler (med diverse prøvesvar, epikriser, diverse skjemaer, diverse utskrifter fra Gerica m.m.)
• Permer og bøker fra vaktrom med diverse pasientopplysninger som oversikt over drikke, diurese, pasient- og pårørendeopplysningsskjemaer, gamle arbeidsrapporter, årskontroller, gamle tiltaksplaner, medisinark og liknende
• Grinitun internavis/infoavis
• Referater fra utvidet ledergruppe Grinitun pleie og omsorg
• Diverse referater fra personalmøter og allmøter med bogruppe 1, 2 og 3.
• Fullmakt til virksomhetsleder fra rådmannen (2009)
• Årsmelding for Grinitun pleie og omsorg 2011
• Tertialrapport 2012 Grinitun
• Kompetanseplan for 2008-09.
• Referat/presentasjon fra Dialogmøte 2012.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Østfold:

• Varsel om tilsyn datert 29.8.12
• Innsendt dokumentasjon fra virksomheten, mottatt 19.10.12
• Program for tilsynet, oversendt 29.10.12

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Siri Bækkevold, sykepleier/revisjonsleder
Kjersti Haugan, jurist/revisor
Lasse Johnsen, jurist/revisor

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet