Rapport fra tilsyn med Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A ved Karrestad sykehjem 2012

Sammendrag

Fylkesmannen i Østfold har i perioden 17. februar 2012 – 12. Juli 2012 ført tilsyn med tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven ved Karrestad sykehjem i Halden. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Fylkesmannen i Østfold gjennomfører i 2012, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.
 
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet har undersøkt om virksomheten følger kravene i lovverket på følgende områder:

• Kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• Kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
• Kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Det ble funnet ett avvik under tilsynet:

Kommunen sikrer ikke at det foretas vurderinger av om pasienter som mangler samtykkekompetanse skal gis nødvendig helsehjelp ved bruk av tvang
 
Kommunen har et internkontrollsystem som innbefatter området for tilsynet, som er forankret i Enhet Sykehjem. Et kvalitetsutvalg skal blant annet godkjenne prosedyrer, behandle saker av prinsipiell betydning for kvaliteten til brukerne og behandle klager og avvik som ikke er lukket på et lavere nivå. Det meldes i stor grad avvik i forhold til mangler ved tjenesteytingen, men ikke i forhold til temaet bruk av tvang. Det har heller ikke på annen måte blitt rapportert til øverste ledelse på dette området. Dette gjør at ledelsen i kommunen ikke har god nok oversikt over om det blir vurdert om pasienter som mangler samtykkekompetanse skal gis nødvendig helsehjelp ved bruk av tvang. Kommunen har gjennom det pågående prosjektet GjennomtenktPasientSikkerhet analysert at det er behov for å se på praksisen med bruk av tvangstiltak og dokumentasjon med å fatte vedtak, men det er foreløpig ikke foretatt en evaluering av resultat og effekter av dette prosjektet med tanke på kvalitetsforbedrende tiltak.

Kjersti Haugan
revisjonsleder

Siri Bækkevold
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Karrestad sykehjem i Halden kommune i perioden 17. februar 2012 - 12. juli 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Fylkesmannen i Østfold gjennomfører i 2012, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Tvungen helsehjelp er et særlig risikoområde fordi konsekvensene av de vurderinger og avgjørelser som tas, har stor betydning for den enkelte pasient. Uriktige avgjørelser på dette feltet gir alvorlige konsekvenser: enten at det utøves ulovlig tvang eller at pasient med manglende samtykkekompetanse ikke får nødvendig helsehjelp. Risikoen for å ta uriktige avgjørelser vil kunne reduseres jo bedre forberedt virksomheten og det enkelte helsepersonell er på ulike situasjoner. Det er kjent at et flertall av pasientene på sykehjem i Norge har en eller annen form for mental svikt. Det er stor sannsynlighet for at det i sykehjem befinner seg
pasienter med sykdommer og tilstander som kan påvirke evnen til å samtykke til helsehjelpen. Hvorvidt bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A skal anvendes overfor hver enkelt av disse pasientene, er derfor en problemstilling de fleste sykehjem vil måtte forholde seg til.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i fylket etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven) § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.
 
Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak kommunen og virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema som tilsynet omfatter
• om tiltakene blir fulgt opp i praksis, og om nødvendig blir korrigert
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovreglene blir overholdt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.
 
Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring 

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Karrestad sykehjem er ett av 4 sykehjem i Halden kommune. Sykehjemmene i kommunen er organisert under Enhet sykehjem, som hører under kommunalavdeling Helse- og sosial. Karrestad sykehjem er det minste sykehjemmet i kommunen. Sykehjemmet er tilrettelagt for personer med demens, langtidsopphold. Det er 15 plasser der, fordelt på to avdelinger. Sykehjemmet ledes av en avdelingsleder, og nærmeste leder for avdelingsleder er områdeleder. Leder for Enhet sykehjem er enhetsleder. Sykehjemmet har en sykehjemslege i deltidsstilling. Han har legevisitt 1 gang per uke, og kan i tillegg tilkalles ved behov. Han har sitt fastlegekontor i samme bygg som sykehjemmet. Sykehjemslegen er organisert under en annen enhet, Enhet Basistjenester, som ledes av en annen enhetsleder som også er kommuneoverlege.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt ut 17. februar 2012.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 25. april 2012.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved sykehjemmet.

Sluttmøte ble avholdt 26. april 2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelp, blir gitt uten bruk av tvang, slik lovens krav og formål forutsetter. Videre har vi ved tilsynet undersøkt om kommunen sikrer at helsehjelpen til denne pasientgruppen blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasient- og brukerrrettighetsloven kapittel 4A. Tilsynet har vært begrenset til pasienter med opphold i sykehjem. Tilsynet har konkret undersøkt om:

• Kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
• Kommunen sikrer at pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert
• Kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
• Kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

I den forbindelse har vi sett på kommunens og virksomhetens:

• Organisering, fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
• Opplæring, kompetanse- og personellstyring
• Tiltak for å legge til rette for god praksis, forebygge og korrigere svikt
• Styring, herunder om virksomheten og kommunen:
• Skaffer seg tilstrekkelig oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt
• Sørger for at tilstrekkelige rutiner og prosedyrer er på plass
• Sørger for at etablerte rutiner og prosedyrer blir fulgt, om de er hensiktsmessige, tilstrekkelige og om nødvendig blir korrigert
• Foretar systematisk overvåkning av om internkontrollen er tilstrekkelig for å bidra til kontinuerlig forbedring

5. Funn

Avvik:

Kommunen sikrer ikke at det foretas vurderinger av om pasienter som mangler samtykkekompetanse skal gis nødvendig helsehjelp ved bruk av tvang
 
Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m. m av 24.6.2011 nr. 30 §§ 3-1, 3-4, 8-1 og 8-2, lov om helsepersonell § 16, forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten §§ 4 og 5, forskrift om pasientjournal §§ 7 og 8, lov om pasient- og brukerrettigheter § 4A-3, § 4A-4 og § 4A-5

Avviket bygger på følgende:

• Det er ikke truffet vedtak om bruk av tvang ved sykehjemmet etter pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A siden reglene trådte i kraft 1.1.2009. Det er i forbindelse med oppstart av GPS-prosjektet (GjennomtenktPasientSikkerhet) foretatt en analyse av at det er behov for å se på praksisen med bruk av tvangstiltak og dokumentasjon i forhold til å fatte vedtak i Halden kommune.
• Lovens formål om at man så langt som mulig skal unngå bruk av tvang er godt kjent.
  Lovens andre formål om at man skal sørge for at pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelp skal få nødvendig helsehjelp, om nødvendig med bruk av tvang, er ikke like godt kjent.
• Det er usikkerhet om hvordan man håndterer situasjoner hvor pasienten yter motstand og tillitskapende tiltak ikke fører frem
• Tillitskapende tiltak som har vært benyttet for å unngå motstand og tvangssituasjoner, er journalført i noen få tilfeller
• Journaler, avviksmeldinger, referater fra etiske refleksjonsgrupper og intervjuer viser at det er utført tvang uten at man hr vurdert om tvangen er nødvendig, og om det eventuelt bør fattes vedtak
• Det er i journaler og avvik beskrevet tilfeller hvor pasienter nekter å ta medisiner uten at det er vurdert om medisinene var nødvendige og evt. burde gis ved tvang etter et tvangsvedtak
• Det er i noen tilfeller dokumentert at man vurderer om man bør knuse medisiner, uten en nærmere vurdering av om dette innebærer en omgåelse av motstand hos pasienten.
• Kommunen har laget en prosedyre for ”Helsehjelp der pasienten ikke er samtykkekompetent og motsetter seg helsehjelp”. Det er ikke tydelig verken av prosedyren eller blant de ansatte hvem som skal observere om en pasient evt. mangler samtykkekompetanse. Det er også uklart hvem som har ansvar for å vurdere og avgjøre samtykkekompetanse, og når slik vurdering skal skje. Det er kun i 1 av 15 journaler som vi har gjennomgått, dokumentert at det er foretatt vurdering av samtykkekompetanse. Det er ikke tydelig hvem som har ansvar for å foreta
  vurderinger og fatte vedtak om tvang. Prosedyren er ikke godt nok kjent. Det er heller ikke kontrollert og evaluert om prosedyren etterleves, og om den er hensiktsmessig og effektiv.
• Det er laget en skriftlig låserutine som sier at hoveddør skal være låst mellom kl. 20.00 og 07.00 av hensyn til sikkerheten og for å hindre uvedkommende adgang. Pasientene hindres fri utgang deler av døgnet, uten at det er vurdert om det er nødvendig for den enkelte pasient, slik at det eventuelt skal fattes et vedtak om tilbakeholdelse.
• Det meldes få avvik som gjelder regelverket om bruk av tvang. Det etterspørres heller ikke på annen måte tilbakemeldinger og rapporteringer på området fra kommunens ledelse. Vi har f. eks sett tilfeller hvor det meldes HMS-avvik i forhold til skade på personell, hvor det fremkommer at det ble utøvd tvang, uten at dette er meldt som et eget avvik på tvangsbruken.
• Det er foreløpig ikke foretatt en evaluering av resultat og effekter av GPS-prosjektet med tanke på kvalitetsforbedrende tiltak

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunen har et internkontrollsystem som innbefatter området for tilsynet, som er forankret i Enhet Sykehjem. De mest relevante prosedyrene finnes i Kvalitetshåndboka. Det finnes overordnede prosedyrer(nivå 2) som gjelder for hele kommunen og prosedyrer som gjelder for Enhet Sykehjem(nivå 3), som blant annet er ment å kvalitetssikre at ansatte forholder seg til Pasient- og brukerrettighetsloven. Det finnes også noen prosedyrer på nivå 4, som bare gjelder for det enkelte sykehjem. Det pågår et arbeid med å innføre felles prosedyrer i Enhet Sykehjem og det er opprettet et kvalitetsutvalg som består av kommunalsjef, 3 enhetsledere og 3 andre deltakere. Kvalitetsutvalget skal blant annet godkjenne prosedyrer, behandle saker av prinsipiell betydning for kvaliteten til brukerne og behandle klager og avvik som ikke er lukket på et lavere nivå. Det arbeides også for å innføre et elektronisk internkontrollsystem for hele kommunen(nivå 1). Det meldes i stor grad avvik i forhold til mangler ved tjenesteytingen, men ikke i forhold til temaet bruk av tvang. Det har heller ikke på annen måte blitt rapportert til øverste ledelse på dette området. Dette gjør at ledelsen i kommunen ikke har god nok oversikt over om det blir vurdert om pasienter som mangler samtykkekompetanse skal gis nødvendig helsehjelp ved bruk av tvang. Kommunen har gjennom det pågående prosjektet som gjelder GjennomtenktPasientSikkerhet analysert at det er behov for å se på praksisen med bruk av tvangstiltak og dokumentasjon med å fatte vedtak, men det er foreløpig ikke foretatt en evaluering av resultat og effekter av dette prosjektet med tanke på kvalitetsforbedrende tiltak.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30 mars 1985 nr. 15 (Tilsynsloven)
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10. februar 1967 (Forvaltningsloven)
• Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63
• Lov om helsepersonell av 2. juli 1999, nr. 64
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731
• Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (Journalforskriften)
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m av 24. juni 2011 nr. 30

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart som viser kommunens og virksomhetens organisering
• Beskrivelse av virksomheten - oppgavefordeling, styrings- og ansvarsforhold
• Beskrivelse av legetjenesten i sykehjemmet
• Funksjons- og stillingsbeskrivelser
• Bemanningsplan og vaktplan
• Prosedyrer for journalansvarlig(nivå 2 og 3)
• Prosedyre for innkomst og utskrivelse av pasienter(nivå 3)
• Prosedyre – ”Tilbud tilrettelagt for personer med demens og andre som selv har vanskelig for å formulere sine behov”(nivå 2)
• Prosedyre – ”Helsehjelp der pasienten ikke er samtykkekompetent og motsetter seg helsehjelp”(nivå 3)
• Prosedyre – ”Øyeblikkelig hjelp til pasienter som ikke har samtykkekompetanse” (nivå 3)
• Prosedyrer når pasienter forsvinner fra avdelingen(nivå 2 og 4)
• Låserutiner på Karrestad sykehjem
• Dokument – ”Hvilke tiltak anses som tillitskapende?”
• ACE – hjelpemiddel til vurdering av beslutningskompetanse
• Prosedyre for klage på tjenesteutøvelse (nivå 2)
• Prosedyre for registrering av avvik (nivå 2)
• Prosedyre for avvikshåndtering ved Enhet Sykehjem (nivå 3)
• Mal/skjema for registrering av avvik
• Mal for vedtak etter pasientrettighetsloven kapittel 4A
• Dokument – ”Litt praktisk info om studieopplegget tvang – helst ikke”
• Prosjektdirektiv for GPS-prosjektet (GjennomtenktPasientSikkerhet)
• Diverse dokumentasjon på gjennomført opplæring
• Strategisk kompetanseplan for Kommunalavdeling helse og omsorg Halden kommune 2012 – 2015
• Arbeidsplan Enhet Sykehjem
• Risikoanalyse: Forebygging og bruk av tvang til personer som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg nødvendig helsehjelp
• Informasjonsbrosjyre Karrestad sykehjem
• Svarbrev fra kommunen med informasjon om organisering av kvalitetsarbeidet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journaler på alle de 15 inneliggende pasientene.
• Avviksregistreringsskjemaer
• Referater fra etisk refleksjon
• Dokumentasjon for gjennomført opplæring(signeringslister)

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

• Varsel om tilsyn datert 17.2.2012
• Innsendt dokumentasjon fra virksomheten datert 15.3.2012
• Program for tilsynet, sendt per e-post 13.4.2012(foreløpig) og per post 19.4.2012(endelig)

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Kjersti Haugan, jurist/revisjonsleder
Siri Bækkevold, sykepleier/revisor
Lasse Johnsen, jurist/revisor
Lise Rasmussen Winther, observatør

Dato: 12.7.2012

Kjersti Haugan revisjonsleder

Siri Bækkevold revisor

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet