Rapport fra tilsyn med tvang og makt overfor utviklingshemmede ved Rakkestad kommune 2012

Sammendrag

Fylkesmannen i Østfold gjennomførte i perioden 16.10.12 til 13.12.12. systemrevisjonstilsyn med Rakkestad kommune. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Fylkesmannen i Østfold gjennomfører i 2012.

Systemrevisjonen ble gjennomført for å undersøke om kommunen fulgte lov og forskrift ved bruk av tvang og makt overfor utviklingshemmede. Det ble lagt vekt på om kommunen identifiserte bruk av tvang og makt, og om saksbehandlingsreglene i kapittel 9 i helse- og omsorgstjenesteloven ble fulgt.

Det ble avdekket et avvik under tilsynet: 

• Rakkestad kommune sikrer ikke at bruk av tvang og makt identifiseres, og at regelverket følges når tvang og makt benyttes overfor utviklingshemmede.

Nina Westby Evensen
revisjonsleder

Dag Marcussen Olsen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Rakkestad kommune i perioden 16.10.12 – 13.12.12. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i 2012.

Enkelte personer med utviklingshemming har behov for omfattende hjelp i hverdagen. Flere er samtidig i liten grad i stand til å ivareta sine interesser. Dette kan skyldes flere ting, eksempelvis manglende evne til å utrykke behov og manglende forståelse for sammenhenger.

Reglene om bruk av tvang og makt overfor utviklingshemmede skal hindre at utviklingshemmede utsetter seg selv eller andre for vesentlig skade, og forebygge og begrense bruk av tvang og makt. Kommunene vil kunne ha utfordringer både med å tilby faglig forsvarlige tjenester og følge reglene i kapitel 9 i helse- og omsorgstjenesteloven. Sannsynligheten for svikt i tjenestene ut fra en risiko og sårbarhetsvurdering er etter vår vurdering stor. Samtidig er det av stor betydning for den enkelte at reglene følges, og konsekvenser av manglende oppfyllelse kan være alvorlige for tjenestemottakeren.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med omsorgstjenesten etter lov om helse- og omsorgstjenester § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor temaet tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Systemrevisjonen er gjennomført ved granskning av dokumenter, journaler og ved intervjuer.

Rapporten inneholder et avvik som er avdekket under revisjonen. Rapporten gir ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Rakkestad kommune ligger midt i Østfold fylke og har ca 7700 innbyggere. Kommunen er organisert med et rådmannsteam og 9 seksjoner. Tjenester fra kommunen til utviklingshemmede i gis i hovedsak fra en av seksjonene, seksjon bo- og aktivitetstjenester. På tilsynstidspunktet mottok 48 personer med utviklingshemming tjenester fra bo- og aktivitetstjenester. Seksjonen har totalt 60,34 årsverk og er organisert med en seksjonsleder, to enhetsledere og fem teamansvarlige.

Fylkesmannen har i 2011 og 2012 ikke overprøvd vedtak om tvang og makt fra kommunen, antallet skadeavvergende meldinger for samme tidsrom var 3, hvorav to av meldingene er fra 2011.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16.10.12. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 12.12.12.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 13.12.12.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var bruk av tvang og makt etter lov om helse og omsorgstjenester kapittel 9. Tilsynet undersøkte om kommunen gjennom sitt styringssystem hindret at personer med utviklingshemming utsetter seg selv eller andre for vesentlig skade, og forebygger og begrenser bruk av tvang og makt. Og om kommunen oppfyller kravene til vedtak og nedtegning av skadeavvergende tiltak i kapitel 9.

Følgende områder ble vektlagt under tilsynet:

• Om kommunen sikrer at bruk av tvang og makt blir identifisert
• Om kommunen sikrer at vilkårene for bruk av tvang og makt er oppfylt.
• Om kommunen sikrer at beslutning og gjennomføring av tvang og makt gjøres av rett person og involverer aktuelle parter.
• Om beslutningen nedtegnes og vedtak fattes.
• Om kommunen sikrer at andre løsninger er prøvd ut.

5. Funn

Avvik 1:

Rakkestad kommune sikrer ikke at bruk av tvang og makt identifiseres, og at regelverket følges når tvang og makt benyttes overfor utviklingshemmede.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helse- og omsorgstjenesteloven § 9-7, internkontrollforskriften i sosial- og helsetjenesten § 4 bokstaven c, f, g og h

Avviket bygger på følgende:

• Det gis ikke systematisk opplæring om regelverk og vilkår for bruk av tvang og makt.
• Opplæringsplan og kompetansekartlegging er mangelfull for seksjonen.
• Tvangstiltak etter § 9-5 bokstav b og c er iverksatt uten at vedtak er fattet og overprøvd. Under tilsynet kom det frem at følgende tiltak blir gjennomført:
  - låst bod og kjøleskap for å begrense tjenestemottakers tilgang til eget godteri og mat 
  - skjerming
  - stengt vann
  - låst verandadør og vinduer.
• Ikke alle skadeavvergende tiltak etter § 9-5 bokstav a nedtegnes og sendes til faglig ansvarlig for tjenesten, Fylkesmannen, verge/hjelpeverge og pårørende.
• Det er to meldesystemer for avvik, og usikkerhet om hva som skal meldes som avvik i tjenesteytingen
• Ingen avvik fra tjenesteområdet, ut over skade på personell, er meldt siste år.
• Rutine om tvang og makt gjeldende fra 1.1.12 er ikke fullt ut implementert.
• Risiko- og sårbarhetsvurdering for bo- og aktivitetstjenester er ikke gjennomført de siste årene.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Kommunen startet med innføring av kvalitetssystemet QM+ i 2011 med en prosjektperiode frem til mai/juni 2013. Systemet brukes delvis i seksjon for bo- og aktivitetstjenester. Kvalitetssystemet inneholder verktøy for risikoanalyser, avviksmeldinger og prosedyrer og rutiner. Seksjonen benyttet på tilsynstidspunktet fortsatt to meldesystemer for avvik, både elektronisk gjennom QM+ og en papirversjon. Rutinene som er laget for å sikre at avvik blir meldt, er ikke tydelige på hva som er avvik i tjenesteytingen. Det har ført til at avvik som er meldt, kun er innefor området HMS- skade på personalet og avvik i medisinhåndteringen. Det foreligger eksempelvis ikke avvik om manglende nedtegnelser av skadeavvergende meldinger, selv om det fremkom under tilsynet flere eksempler som må betegnes som tvang og makt med hjemmel i § 9-5 a.

Seksjonen har en relativ stor andel ansatte med relevant fagutdanning. Kartlegging av kompetanse utover utdanningsnivå er mangelfull, og plan for opplæring er ikke utarbeidet. Det er ikke gjennomført en risikoanalyse for området. Behovet for nye rutiner for å håndtere bruk av tvang og makt ble likevel identifisert og utarbeidet 1.1.12. Denne rutinen må i følge seksjonene gjøres mer tilgjengelig og kjent. Avvik fra denne rutinen er ikke meldt. Seksjonen har imidlertid gjennom sin møtestruktur, rutiner for journalføring og stillingsinstrukser lagt til rette for evaluering av tjenestene og tydelig ansvarsfordeling, også når det gjelder håndtering av behovet for tvang og makt. Manglende systematisk opplæring i regelverket og risikovurdering på området har bidratt til at praktiseringen av reglene ikke fullt ut er i tråd med i kapitel 9 i helse- og omsorgstjenesteloven. Ledelsen sikrer dermed ikke i tilstrekkelig grad at svikt i tjenesten blir avdekket.

6. Regelverk

• Lov om helse- og omsorgstjenester
• Rundskriv IS 10/2004
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker med forskrifter.
• Forskrift om internkontroll

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Utvalgte prosedyrer herunder prosedyre for bruk av tvang og makt overfor utviklingshemmede
• Delegasjon, organisasjonskart, stillingsbeskrivelser
• Beskrivelse av praksis på aktuelle områder
• Møteplan og tema for siste halvår m.m
• Årsberetning og utdrag økonomi og handlingsplan for Rakkestad kommune.
• Internrevisjonsrapport: tema rapportering over antall utviklingshemmede.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 21 journaler
• kompetanserapport

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Beate Bøe Petersen, revisor
Dag Marcussen Olsen, revisor
Nina Westby Evensen, revisjonsleder