Rapport fra tilsyn med sykehusets håndtering og vurdering av henvisninger og utredning av pasienter ved mistanke om kolorektalkreft ved Sykehuset Østfold HF 2012

Sammendrag

Vi har undersøkt hvordan sykehuset håndterer henvisninger hvor det er mistanke om kolorektalkreft. Dette inkluderer hvordan henvisninger registreres ved mottak, hvordan de vurderes og rutinene for hvordan pasientene kalles inn. Vi har ikke vurdert det faglige innholdet i vurderingen av henvisningene, men internkontrollen og kvalitetssikringen av de aktuelle prosessene. Vi har også vurdert tidsforløpet i forhold til de nasjonale forløpstidene gitt av sykehuseier. De nasjonale forløpstidene innebærer imidlertid ikke noe myndighetskrav gitt i lov, eller noen individuell rettighet for pasientene.

Vi har i dette tilsynet sett på utredningsforløpet fra pasientene kommer til første konsultasjon fram til man starter behandling.

Undersøkelsene er gjort ved gjennomgang av dokumenter som vi fikk tilsendt på forhånd eller lagt fram under tilsynsbesøket, ved intervjuer av ansatte, verifikasjoner i journaler og befaring i virksomheten.

Det ble ikke avdekket avvik eller merknader under revisjonen.

Dato:  16.08.12

Lasse Johnsen
revisjonsleder

Siri Bækkevold
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Østfold HF i perioden 23.02.2012 – 05.06.2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Østfold gjennomfører inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset Østfold HFs opptaksområde er geografisk avgrenset til Østfold fylke, med unntak av Rømskog kommune. I opptaksområdet bor det ca. 270000 mennesker. Sykehuset Østfold HF er hovedsakelig lokalisert i byene Fredrikstad, Moss og Sarpsborg.

Tema for denne revisjonen er mottak av henvisninger, vurdering og utredning av disse frem til oppstart av behandling - for pasienter med mistanke om kolorektalkreft. Denne aktiviteten spenner over flere klinikker og avdelinger i sykehuset Østfold HF. Dette skaper en betydelig samordnings- og logistikk utfordring, når det gjelder disse pasientene. Den største delen av aktiviteten er lokalisert til Fredrikstad.

De siste år er det gjort en betydelig jobb i arbeidet med å forhindre fristbrudd generelt, også for denne pasientgruppen. Det er blant annet arbeidet med ventelister og pasientflyt – med utgangspunkt i det pasientadministrative systemet Dips.

I Sykehuset Østfold HF Moss, er det etablert et screening prosjekt (CRC Prosjekt) for pasienter hvor kolorektalkreft er en aktuell problemstilling. Denne aktiviteten er ikke en del av vårt tilsyn.

Henvisninger innen det aktuelle tema kommer i all hovedsak fra fylkets fastleger og privatpraktiserende spesialister. Man behandler anslagsvis ca. 40 til 60 pasienter med rektalkreft per år og ca. 140 pasienter med kolonkreft.

Koloskopier gjøres på gastrolab som er organisert i indremedisinsk avdeling, hovedsakelig av overleger i indremedisinsk avdeling. Alle henvisninger til koloskopi vurderes av overleger ved gastrolab, og oppgaven rullerer mellom 5-6 overleger i en arbeidsplan.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23.02.2012.

Formøte ble avholdt 27.04.2012.

Åpningsmøte ble avholdt 04.06.2012.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 05.06.2012

4. Hva tilsynet omfattet

Vi har undersøkt hvordan Sykehuset Østfold HF gjennom systematisk styring, tilrettelegging og forbedring sikrer forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger og utredning frem til oppstart av behandling for pasienter med mistanke om første gangs kolorektalkreft.

Vi har ikke undersøkt:

1) behandling av henvisninger ved recidiv eller metastaser etter tidligere diagnostisert kolorektalkreft

2) forsvarligheten av legenes medisinskfaglige vurdering av den enkelte henvisning

3) behandling av pasienter hvor kolorektalkreft ble oppdaget ved øyeblikkelig-hjelp innleggelse på grunn av akutte magesmerter eller lignende.

5. Funn

Det ble ikke avdekket avvik eller merknader under revisjonen

Journalgjennomgang (spesielt med henblikk på de nasjonale forløpstidene).

Vi har sett på forløpet for 20 pasienter som fikk diagnosen kolorektalkreft for første gang og som ble henvist elektivt (ikke innlagt som ø-hjelp.)

20 henvisninger ble vurdert samme dag eller dagen etter at søknaden ble mottatt på sykehuset. Fristene som ble satt gjenspeilet de føringer og frister som er satt i de nasjonale prioriteringsveilederne.

Mange pasienter ble henvist ferdig utredet med histopatologisk diagnose fra avtalespesialister.

10-dagerskravet til utredning er i disse tilfellene ikke relevant. Vi har derfor ikke notert forløpet i forhold til dette kravet.

7 av 20 pasienter ble operert senere enn 20 dager etter at henvisningen ble mottatt.

Spennet var fra 4 til 35 dager. (I det siste tilfellet var utredningsfasen lang fordi kreftmistanken var liten i primærhenvisningen).

Fylkesmannen i Østfold finner grunn til å presisere at disse funnene ikke danner grunnlag for verken avvik eller merknader fra vår side. Etter vår vurdering er de angitte forløpstidene klart innenfor Pasient- og brukerrettighetslovens krav til forsvarlige ventetider og frister. I de tilfellene hvor tiden frem til operasjon tok noe lengere tid enn normen angitt i de nasjonale forløpstidene, fant vi i alle tilfeller en god medisinsk forklaring på dette i journalene. 

6. Regelverk

• Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1 b annet ledd og 2-2
• retten til nødvendig helsehjelp og retten til vurdering
• Spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2 og 3-2

• plikten til forsvarlighet og forsvarlige journal- og informasjonssystemer
• Helsetilsynsloven § 3 og forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten

• kravet til internkontroll

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

I første oversendelse fra virksomheten mottok vi følgende dokumenter.

• Arbeidsbeskrivelse for overleger i indremedisinsk avdeling. Sykehuset Østfold
• Gastroenterologisk laboratorium. Avdelingspresentasjon.
• Beskrivelse av indremedisinsk avdeling. Indremedisinsk avdeling. Sykehuset Østfold.
• Funksjonsbeskrivelse for overlege. Klinikk for medisin.
• Funksjonsbeskrivelse, seksjonsleder, kliniske seksjoner. Sykehuset Østfold
• Funksjonsbeskrivelse for overlege. Klinikk for kirurgi
• Handlingsplan - funn og tiltak i forbindelse med kartlegging av prosess- og årsaksutredning knyttet til uleste dokumenter i DIPS.
• Innhold i henvisninger. Administrativt samarbeidsutvalg
• Organisasjonskart. Klinikk for medisin og indremedisinsk avdeling
• Kompetanseoppbyggingsplan. Gastroenterologisk laboratorium
• Ansvar for mine arbeidsoppgaver i DIPS. Sykehuset Østfold
• Organisasjonskart. Klinikk for kirurgi
• Utredning, vurdering og behandling av pasienter med mistanke om/med tykktarms- og endetarmskreft- etter nasjonale retningslinjer.
• Cancer coli / cancer recti —kirurgisk avdeling
• Arbeidsbeskrivelse - registrering og mottak av henvisninger i papirform.
• Kirurgisk henvisningsmottak
• Arbeidsbeskrivelse - registrering og mottak av henvisninger elektronisk. Kirurgisk henvisningsmottak
• Arbeidsbeskrivelse - registrering av interne henvisninger. Kirurgisk henvisningsmottak
• Cancer survival by county and health region in Norway 2000-2009
• Prosessbeskrivelse - henvisninger. Sykehuset Østfold
• Henvisninger. Begrepsavklaringer og definisjoner.

Etter avholdt formøte mottok vi følgende dokumenter.

• Utskrift av relevante avviksmeldinger fra avvikssystemet synergi
• Dokumentflyt henvisninger kirurgisk avdeling
• Arbeidsgrupper i DIPS 2010
• Risikovurdering henvisningsrutiner venteliste og dokumentasjonshåndtering gastrokirurgi
• Rapport etter internrevisjon ortopedisk avdeling juni 2011
• Rapport etter internrevisjon øre nese hals avdeling
• Rapport etter internrevisjon hjerte lunge poliklinikk
• Rapport etter internrevisjon nevrologisk poliklinikk
• Handlingsplan pasientadministrativt system felles SØ per 23 01 2012
• Oversikt over møter/demonstrasjoner radiologisk avdeling
• Oversikt medisinsk service klinikk Tykk- og endetarmskreft

Oversikt over dokumenter fra kirurgisk klinikk

• Pasientsikkerhet ved henvisningsmottak kir avd
• Aktuelle saker i synergi siste år (avvik)
• Arbeidsbeskrivelse - registrering av purringer - kirurgisk henvisningsmottak
• Arbeidsbeskrivelse - registrering og mottak av henvisninger i papirform - kirurgisk henvisningsmottak.doc
• Arbeidsbeskrivelse elektroniske henvisninger - kirurgisk henvisningsmottak
• Arbeidsbeskrivelse for registrering av interne henvisninger - kirurgisk henvisningsmottak
• Ca.coli-ca.recti - kirurgisk avdeling
• flytskjema utredning colo-rectalcancer

Oversikt over dokumenter fra klinikk for medisin

• Arbeidsbeskrivelse overlege medisinsk avdeling
• Beskrivelse av virksomheten gastroenterologisk laboratorium
• Beskrivelse av virksomheten indremedisinsk avdeling
• Funksjonsbeskrivelse overlege med klinikk
• Funksjonsbeskrivelse seksjonsoverlege med klinikk
• Funksjonsbeskrivelse med klinikk
• Handlingsplan for å unngå svikt i pasientadministrativt system
• Henvisninger begrepsavklaringer og definisjoner
• Innhold i henvisninger til Sykehuset Østfold HF
• Organisasjonskart klinikk for medisin og indremedisinsk avdeling
• Oversikt over medarbeidere gastroenterologisk poliklinikk
• Oversikt over relevante prosedyrer for pasientgruppen med klinikk
• Plan for kompetanseutvikling gastroenterologisk laboratorium
• Prosedyrer DIPS indremedisinsk avdeling
• Prosessbeskrivelse – flytskjema utredning vurdering og behandling 
• Prosessbeskrivelse – henvisninger Sykehuset Østfold HF

Oversikt over dokumenter overordnede Sykehuset Østfold HF

• Ventelistehåndtering - oppfølging og kontroll
• Ansvar for Mine arbeidsoppgaver i Dips
• Brukerveiledning - Rapporter. Henvisning og ventelistekontroll
• Brukerveiledning – somatikk
• Brukerveiledning elektroniske henvisninger
• Henvisninger begrepsavklaring og definisjoner
• Oversikt ressurspersoner DIPS revidert
• Prosessbeskrivelse – henvisninger
• Retningslinje. Bruk av prioriteringsveiledere
• Rutine for kontrolltimer
• Tilsyn. Inneliggende pasienter

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 20 journaler på aktuelle pasienter i Dips
• 3 møtereferater fra dialogmøter i kirurgisk avdeling

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Østfold:

• Emailer fra Sykehuset Østfold datert 26.04.12, 16.05.12, 22.05.12 og 30.05.12.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisor Jon-Iver Fougner (lege) Fylkesmannen i Hedmark

Revisor Jens Christian Bechensten (sykepleier) Fylkesmannen i Oppland

Revisor Siri Bækkevold (sykepleier) Fylkesmannen i Østfold og

Revisjonsleder Lasse Johnsen (jurist) Fylkesmannen i Østfold