Rapport fra tilsyn med tjenester til personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse - ROP lidelser ved Fredrikstad kommune 2013

Sammendrag

Tilsynet inngår som en del av Fylkesmannens samlede tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester i Østfold, herunder også sosiale tjenester i NAV. Tilsynet er en del av en større innsats på området hvor Fylkesmannen innledningsvis har kartlagt hvordan alle kommuner i fylket ivaretar noen sentrale tema i forhold til tjenester til personer med samtidig rus og psykisk lidelse – ROP lidelser. Disse tema er hvordan kommunen;

• Identifiserer personer med ROP-lidelser
• Kartlegger personer med ROP-lidelser
• Følger opp personer med ROP-lidelser

Videre gjennomfører Fylkesmannen i Østfold tilsyn med disse tema i 4 av fylkets kommuner – i form av systemrevisjoner.

Tilsynet i Fredrikstad kommune ga grunnlag for å konstatere 1 avvik.

Avvik 1.

Kommunen sikrer ikke forsvarlig identifisering, kartlegging og oppfølging av personer med rus og psykiske lidelser.

Dato: 7. januar 2014

Lasse Johnsen
revisjonsleder

Eli Ådnøy
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Fredrikstad kommune i perioden 20.08.2013 - 07.01.14. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Østfold gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2 jfr. kommunes helse- og omsorgstjenestelov § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Fredrikstad kommune har ca 76 932 innbyggere.

Seksjon for helse og velferd i Fredrikstad kommune har fått ny organisering fra 1.1.2013, og består av virksomhet for friskliv og mestring, virksomhet for mat og praktisk bistand, NAV og følgende etater: Bo, aktivitet og avlastning, omsorgssentre, hjemmesykepleie og medisinske tjenester.

Omorganiseringen av seksjon for helse og velferd er omfattende og gjennomføres gradvis, og det etableres en felles virksomhet for tjeneste- og boligtildeling for seksjonen. De ulike tjenesteområdene fases gradvis inn, og rus og psykisk helse er ennå ikke innlemmet i tildelingskontoret. Personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse mottar tjenester fra flere tjenesteområder. Rus og psykiatriavdelingen i virksomhet friskliv og mestring, virksomhet psykiatriboliger og boligkontoret sammen med NAV, fastleger, legevakt, hjemmesykepleie, er blant de aktuelle tjenestene.

På tidspunktet for tilsynsbesøket er Helhetlig rusmiddelpolitisk handlingsplan 2008 – 2012 fortsatt førende for det kommunale rusfeltet. Det skal lages ny overordnet delplan for seksjon Helse og velferd, og i forbindelse med denne vil Tiltaksplan for rus og psykisk helse bli utarbeidet og ferdigstilt i 2014.

Tidligere rusavdeling og avdeling for psykisk helse er blitt samlokalisert og samorganisert. Fagansatte med spesialkompetanse innen rus og psykisk helse jobber nå sammen, i samme avdeling, og har felles inntaksteam. Saksbehandlere for inntak i avdeling for psykisk helse og rus skal flyttes til virksomhet tildeling i nær framtid.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt20. august 2013.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt – jf. kartlegging av alle fylkets kommuner i forkant av tilsynet.

Åpningsmøte ble avholdt 7. oktober 2013.

Intervjuer

14 personer ble intervjuet.

Det ble ikke gjennomført noen systematisk befaring under tilsynet.

Sluttmøte ble avholdt 8. oktober 2013.

4. Hva tilsynet omfattet

• Tjenester til personer med samtidig rus/psyk lidelser – ROP lidelser. Med utgangspunkt i den nasjonale retningslinjen på fagområdet.
• IS-1948 Nasjonale faglige retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse ROP-lidelser - Sammensatte tjenester – samtidig behandling.
• Fylkesmannen har valgt ut 3 relevante tema fra ROP-retningslinjen.
  - Identifisering av personer med ROP-lidelser
  - Kartlegging av personer med ROP-lidelser
  - Oppfølging av personer med ROP-lidelser

5. Funn

Avvik

Kommunen sikrer ikke forsvarlig identifisering, kartlegging og oppfølging av personer med rus og psykiske lidelser

Jfr. Kommunal helse- og omsorgstjenestelov § 4-1, jf. § 3-1 og forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

1.1 Identifisering

• Ansvar for identifisering er ikke tydelig plassert på arenaer som anses for å være effektive for tidlig identifisering (NAV, fastlegene, hjemmebaserte tjenester).
• NAV har innført AUDIT og DUDIT som tilleggsverktøy for kartlegging av rus i oppfølgingsavdelingen. Det er uklart når det er forventet at det skal gjøres. Ved intervjuer og dokumentgjennomgang finner vi at dette gjøres sjelden.
• Det er ikke beskrevet hva de nevnte tjenestene skal gjøre dersom de blir bekymret for rus og/eller psykisk lidelse hos sine brukere/ pasienter.
• Det er ikke uttrykt at hjemmesykepleien, når de administrerer medisiner (LAR), har andre oppgaver overfor disse pasientene.
• Det er ikke uttrykt at hjemmesykepleien har som oppgave å identifisere rus- eller psykiske helseproblemer hos pasienter som mottar tjenester på annet grunnlag.

1.2 Kartlegging

• IPLOS-registrering gjøres kun for pasienter med vedtak om psykiske helsetjenester, ikke rustjenester.
• I kommunens avvikssystem er det ikke registrert avvik fra lovkrav knyttet til identifisering, kartlegging eller oppfølging av personer med ROP-lidelser.
• Det fremkommer ikke at tannhelse er kartlagt i mer enn 3 av 20 saker.
• Kartlegging av brukere henvist til de sosiale boligformidlerne skjer uten at ledelsen har definert hva som skal kartlegges, og ved hjelp av hvilke verktøy.
• Ledelsen har ikke definert hvordan de nasjonalt anbefalte kartleggingsverktøyene skal benyttes. Det fremkommer av intervjuer og dokumentasjon at det heller ikke er noen systematikk i hvordan dette gjøres.
• Det kartleggingsskjemaet som benyttes i saksbehandlingen avviker vesentlig i innhold fra det som er nasjonale anbefalinger.
• Det gjøres individuelle behovsvurderinger i noen grad. Vedtakene virker standardisert med tanke på omfang og innhold.

1.3 Oppfølging

• Individuell plan brukes i svært liten grad (1/25), i totalt 3 saker er IP omtalt.
• Ansvarsgruppereferater finnes i enkelte saker, men svært sporadisk (5/25). Ansvarsgrupper/ samarbeidsgrupper er omtalt i ytterligere 7 saker. Heller ikke funnet spor av andre planer for å sikre samarbeid.
• Ansvarsgruppereferatene beskriver i liten grad hva de ulike involverte skal bidra med av tjenester til bruker.
• Fastlegenes ansvar og oppgaver på dette området er ikke beskrevet i kommunale styringsdokumenter. Gjennom intervjuene har vi hørt at de i svært mange saker spiller en sentral rolle, blant annet ved å være den instans mange andre virksomheter henvender seg til med bekymring. Den manglende styringen av deres praksis blir derfor et sårbart punkt for å kunne ivareta en samlet kommunal oppfølging av personer med ROP-lidelser.

1.4 Internkontroll

• Det utøves i liten grad styring og kontroll ved at kommunens ledelse undersøker om de ovennevnte faglige føringer og krav etterkommes.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunen er forpliktet til å etablere internkontroll med kommunale tjenester som ytes alle pasienter og brukere. Et sentralt element i virksomhetens internkontroll er en beskrivelse av virksomhetens oppgaver, mål, ansvar og hvordan myndighet er fordelt jf. forskriften § 4 bokstav a.

Hvordan helsepersonell som arbeider på andre arenaer enn rus og psykisk helse skal identifisere rus og psykiske problemer - er i liten grad beskrevet i Fredrikstad kommunes styrende dokumenter.

Under tilsynet fremkom det et godt eksempel på denne type arbeid fra arbeidet med barn og unge. Innen skolehelsetjenesten arbeider man systematisk ved enkelte ungdomsskoler, og på tvers av ulike virksomheter. Dette skjer ved at barn/ungdom med stort fravær systematisk følges opp blant annet med henblikk på rus og psykiatri problematikk.

Det er gitt noen føringer og noe opplæring i hvordan man skal sikre en forsvarlig kartlegging av personer med ROP-lidelser i kommunen. Føringene virker sporadiske, og sikrer etter Fylkesmannens vurdering verken tilstrekkelig bredde eller dybde i kartleggingen av personer med ROP-lidelser. Praksis for revurdering og evaluering av tjenestetilbudet er i stor grad overlatt til den enkelte fagperson med ansvar for pasient/ bruker.

Når det gjelder oppfølging og samhandling for pasienter/brukere med ROP-lidelser, er det gitt en del føringer i kommunens styrende dokumenter. Det finnes blant annet kommunale rutiner for å opprette individuell plan og tildele koordinator. Det er videre gitt generelle retningslinjer for tverrfaglig samarbeid mellom forskjellige deler av kommunens tjenesteapparat. Ved gjennomgang av saksdokumenter og journaler er det imidlertid vanskelig å finne spor av disse koordinerende tiltakene. Individuell plan benyttes i liten grad, og det er heller ikke beskrevet i andre dokumenter, for eksempel i ansvarsgruppereferater, hvordan samhandling, samarbeid og koordinering av tjenestene skal foregå i den enkelte sak.

Kontroll og oppfølging av praksis er en viktig del av virksomhetens internkontroll. Det er ikke etablert noen systematisk form for kontroll av praksis på de reviderte områder i Fredrikstad kommune. Heller ikke via kommunens avviksmeldingssystem meldes det avvik som er relatert til de reviderte områder. Det etterspørres eller rapporteres ikke systematisk, hvordan man identifiserer, kartlegger og følger opp personer med ROP-lidelser.

7. Regelverk

• Pasient og brukerrettighetsloven § 2-1a og § 2-5
• Kommunal helse- og omsorgstjenestelov kapittel 3 og 4
• Lov om helsepersonell - §§ 4 og 16
• Forskrift om internkontroll
• Forskrift om individuell plan med mer.
• IS-1948 Nasjonale faglige retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse ROP-lidelser - Sammensatte tjenester – samtidig behandling

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Egenrapportering – Fredrikstad kommune 2013 Hvordan sikrer kommunen at følgende anbefalinger i ROP-retningslinjen følges?
• Organisasjonskart fra 1.1.2013 for seksjon for helse og velferd i Fredrikstad kommune
• Oversikt over ansatte i NAV og i rus og psykisk helse og stillingsbeskrivelser/ -instrukser
• Vedtak for 25 personer de siste 12 måneder for tjenester til personer med ROP-lidelser fra tjenesten for rus og psykisk helse (9), fra NAV (11) og boligkontoret(5).
• Foreløpig rapport fra Østfold kommunerevisjon fra revisjon av kommunal rusomsorg i Fredrikstad kommune. Unntatt offentlighet.
• Oversikt over avvik som er meldt gjeldende denne pasientgruppen.
• Sluttrapport for prosjekt ruskoordinator ved NAV Fredrikstad 2010-2012
• Systemer og rutiner for tverrfaglig samarbeid i Fredrikstad kommune
• Kriterier for tildeling av omsorgsbolig for mennesker med psykisk lidelse
• Ruskartlegging i samtale, og flere rutinebeskrivelser fra NAV
• Bruker som ønsker rusbehandling - rutinebeskrivelse

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Pasient/brukerjournaler i rus og psykiatriavdelingen for brukere med vedtak i NAV og boligkontoret, jfr. tilsendt dokumentasjon. Til sammen 14 journaler.
• Informasjon fra koordinerende enhet om individuell plan

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Østfold:

• Fylkesmannens varsel om tilsyn med anmodning om innsending av egenrapportering av 8. mai 2013
• Kommunens egenrapportering av 12. juni 2013
• Fylkesmannens varsel om planlagt tilsyn av 20. august 2013
• Kommunens dokumenter oversendt 17. september 2013

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Lasse Johnsen (revisjonsleder)
Rådgiver Håkon Steigum Løes (revisor)
Seniorrådgiver Eli Ådnøy (revisor)
Seniorrådgiver Beate Bøe Pettersen (observatør)