Rapport fra tilsyn legemiddelhåndtering hjemmeboende, legemiddelhåndtering i sykehjem, oppfølging eldre med demens samarbeid med fastlegene 2013

Rapport fra tilsyn med legemiddelhåndtering til hjemmeboende, herunder samarbeid med fastlegene, legemiddelhåndtering i sykehjem, kommunens tiltak for å identifisere, utrede og følge opp hjemmeboende med demens, herunder samarbeid med fastlegene kommunens tiltak for å identifisere, utrede og følge opp personer med demens i sykehjem i Hobøl kommune 2013

 Sammendrag

Fylkesmannen i Østfold har i perioden 2.april–28. oktober 2013 gjennomført tilsyn med Hobøl kommunes helse- og omsorgstjenester til hjemmeboende og på sykehjem. Tilsynet bygger på tidligere landsomfattende tilsyn, men inngår i Fylkesmannen i Østfolds egeninitierte tilsyn i 2013.

Under tilsynet undersøkte Fylkesmannen om Hobøl kommune

• sikrer at hjemmeboende som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering, får rett legemiddel på rett måte til rett tid
• sikrer at demenssykdom hos hjemmeboende eldre identifiseres, utredes og følges opp
• sikrer nødvendig samarbeid mellom de kommunale helse- og omsorgstjenestene og fastlegene om legemiddelhåndteringen og ivaretakelse av hjemmeboende med demens
• sikrer at pasienter på sykehjem får rett legemiddel på rett måte til rett tid
• sikrer at pasienter med demens på sykehjem får sine grunnleggende behov ivaretatt

Vi avdekket forhold som utgjorde følgende avvik:

• Hobøl kommune sikrer ikke at hjemmeboende med demens identifiseres, utredes og følges opp, slik at de kan få sine grunnleggende behov ivaretatt.
• Hobøl kommune har ikke etablert tiltak for å sikre at personer med demenssykdom som har plass på sykehjem, får sine grunnleggende behov ivaretatt.
• Hobøl kommune sikrer ikke forsvarlig legemiddelhåndtering til personer som bor i egne opprinnelige hjem, i omsorgsboliger ved Hobøl bo- og behandlingssenter eller ved Knapstadtunet bofellesskap.
• Hobøl kommune sikrer ikke at pasienter ved sykehjemmet ved Hobøl bo- og behandlingssenter får rett legemiddel i rett dose på rett måte til rett tid.

Dato: 28.10.13

Morten Slettmyr
revisjonsleder

Siri Bækkevold
revisor

 

 

1. Innledning

 

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hobøl kommune i perioden 2. april 2013–28. oktober 2013. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Østfold gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenestene i fylket etter helsetilsynsloven § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

 

Hobøl kommune har organisert flere helse- og omsorgstjenester inn under virksomheten Pleie, omsorg og rehabilitering (PLOR). Virksomheten ledes av en virksomhetsleder som rapporterer til rådmannsnivået. Rådmannsnivået består av rådmannen og en kommunalsjef. Virksomhetslederen for PLOR har en stab med sekretariat, saksbehandlere, vaktmestertjenester mv.

PLOR består av avdelingene Hjemmebaserte tjenester, Institusjon, Psykisk helseteam og Funksjonshemmede. Disse ledes av avdelingsledere.

Hjemmebaserte tjenester holder til ved Hobøl bo- og behandlingssenter og gir hjemmesykepleietjenester og personlig assistanse i form av praktisk bistand og brukerstyrt personlig assistanse (BPA). I tillegg driver avdelingen et dagsenter for eldre. Avdelingen har ansatt en hjemmehjelp som utfører rengjøringsoppgaver. Avdelingen gir tjenester til personer som bor i egne opprinnelige hjem, i trygdeboliger og i omsorgsboliger ved Hobøl bo- og behandlingssenter.

Institusjon holder også til ved Hobøl- bo og behandlingssenter og er et sykehjem. Sykehjemmet har to poster – en kombinert korttids- og langtidspost, og en post for personer med demens.

Funksjonshemmede holder til ved Knapstadtunet bofellesskap. Bofellesskapet har egen personalgruppe som gir helsetjenester i hjemmet (bl.a. hjemmesykepleietjenester) og personlig assistanse (bl.a. praktisk bistand) til personer med ulike former for funksjonshemming, herunder utviklingshemming.

 

3. Gjennomføring

 

 

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 2. april 2013.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 7. mai 2013.

Ti personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Hobøl bo- og behandlingssenter og Knapstadtunet bofellesskap.

Sluttmøte ble avholdt 8. mai 2013.

 

4. Hva tilsynet omfattet

 

 

Fylkesmannen i Østfold har vurdert

1. om Hobøl kommune sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering til hjemmeboende pasienter med vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering, begrenset til
   a. at riktig legemiddel gis i riktig dose til riktig tjenestemottaker til riktig tid og på riktig måte
   b. at tjenestemottakeren følges opp på forsvarlig måte
   c. at kommunen sikrer nødvendig samarbeid mellom hjemmesykepleien og fastlegene
2. om Hobøl kommunes tiltak for å identifisere, utrede og følge opp hjemmeboende eldre med demenssykdom er forsvarlige, herunder
   a. at tiltakene sikrer at tjenestemottakerens grunnleggende behov ivaretas
   b. at kommunen sikrer nødvendig samarbeid mellom hjemmetjenestene og fastlegene
3. om Hobøl kommune sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering til personer i sykehjem, begrenset til
   a. at riktig legemiddel gis i riktig dose til riktig tjenestemottaker til riktig tid og på riktig måte
   b. at tjenestemottakerne følges opp på forsvarlig måte
4. om Hobøl kommunes tiltak for å følge opp personer på sykehjem med demenssykdom er forsvarlige, herunder at tiltakene sikrer at tjenestemottakerens grunnleggende behov ivaretas

I den forbindelse har vi sett på:

• organisering, styring og ledelse
• fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
• kompetanse- og personellstyring
• tiltak for å legge til rette for god praksis og korrigere og forebygge svikt
• ledelsens oppfølging av driften ved de kommunale hjemmetjenestene, herunder oppfølgingen av:
  - om etablerte rutiner og prosedyrer følges 
  - om etablerte rutiner og prosedyrer er hensiktsmessige og tilstrekkelige til å sikre faglig forsvarlighet på områdene legemiddelhåndtering til eldre hjemmeboende og ivaretakelse av eldre hjemmeboende med demenssykdom
  - om kommunen treffer hensiktsmessige korrigerende tiltak ved behov
  - om kommunen foretar systematisk overvåking av om internkontrollen er tilstrekkelig for å sikre at kravene i helse- og omsorgslovgivningen overholdes

5. Funn

 

Avvik 1:

Hobøl kommune sikrer ikke at hjemmeboende med demens identifiseres, utredes og følges opp, slik at de kan få sine grunnleggende behov ivaretatt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 tredje ledd, 4-1, 4-2, 5-10, 8-1 og 8-2, forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene § 3, forskrift om pasientjournal § 5 og forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Kommunen har ingen avklart holdning til hvordan hjemmeboende med demens skal ivaretas. Etter at tilsynet ble varslet, laget kommunen et utkast til demensplan, men den er ikke vedtatt, ikke kjent av ansatte, ikke i bruk, og bygger ikke på dagens praksis eller på ansattes eller lederes kunnskap og erfaringer.
• Kommunen har ikke iverksatt målsettinger, planer, opplæringstiltak, prosedyrer, funksjonsbeskrivelser, fagmøter, demensteam, rekrutteringsplaner eller andre ordninger for å sikre at ansatte i hjemmetjenestene (hjemmehjelp, hjemmesykepleie mv.) identifiserer begynnende demens hos hjemmeboende.
• Det er uklart for ansatte og ledere hvem de skal rapportere til, og som videre skal håndtere opplysninger om endringer som kan tyde på demens. Kommunen har en prosedyre for kartlegging av mental svikt, men den er verken kjent eller i bruk av ansatte eller ledere. Det er uklart om det er ment at den skal gjelde for kartlegging og oppfølging av personer med demens.
• Det er uklart for ansatte når og på hvilken måte pårørende skal involveres når demens oppdages eller brukeren skal følges opp videre. Verken behovet for å få opplysninger fra pårørende for å sikre forsvarlig utredning av tjenestebehovet eller samtykke- og taushetspliktproblematikk er vurdert. Praksis varierer.
• Hjemmeboende med demens som har ektefelle eller samboer, har ikke samme tilgang til helse- og omsorgstjenester som de som ikke har pårørende. Kommunen utreder ikke bruker eller ektefelle/samboers behov for tjenester, men antar at ektefelle/samboer håndterer dagliglivets gjøremål selv, og forutsetter at samboer/ektefelle sier ifra hvis behov for tjenester melder seg.
• Kommunen gir tjenester til hjemmeboende med antatt demens uten å sørge for at disse blir utredet og diagnostisert eller på annen måte avklart, slik at tjenestebehovet blir klarlagt.
• Kommunen har ingen avklart holdning til hvilke oppgaver hjemmehjelpen har. Kommunen har verken muntlig eller skriftlig kommunisert til personalet som gir hjemmehjelp at de har som oppgave å fange opp endringer hos brukere, for eksempel tegn på begynnende demensutvikling. Personalet som gir hjemmehjelp, får ingen opplæring eller oppfølging. Tjenesten gis ikke på ”røde” dager. Ledelsen følger ikke med på at tjenesten ytes i tråd med vedtak eller kravene i helse- og omsorgslovgivningen.
• Kommunen sørger ikke for at hjemmeboende får et minimum av legetilsyn.
• Journalsystemet består av CosDoc (et elektronisk system) og en rekke permer, bøker, ark og lapper, til tross for at kommunen har vedtatt at bare CosDoc skal brukes. Kommunen har vært klart over at vedtaket ikke har vært fulgt opp av ansatte og mellomledere, men har ikke truffet relevante tiltak for å gjennomføre vedtaket, for eksempel ved å undersøke om opplæringen har vært tilstrekkelig, om oppfølgingen er god nok, om det trengs skriftlige retningslinjer, om alle har nødvendig tilgang til systemet, om det er nok arbeidsstasjoner, om arbeidsstasjonene er rett plassert eller lignende.
• Kommunen bruker ikke tiltaksplaner eller tilsvarende verktøy for å sikre at ansatte lett får oversikt over pasientens behov, mål og tiltak, for å sikre at aktuelle tiltak blir iverksatt i tråd de beslutningene som tas, og for å sikre at tiltakene evalueres og oppdateres.
• Kommunen gjennomfører tre til fire møter med Allmennlegeutvalget. Samarbeid med fastlegene om hjemmeboende pasienter er ikke et tema på disse møtene.
• Kommunen bruker ikke kommunelegens kompetanse og erfaring systematisk i planlegging, evaluering og utforming av helse- og omsorgstjenestene.
• Prosedyrene som gjelder for de ulike avdelingene brukes ikke av de ansatte, følges ikke opp av ledelsen og beskriver i liten grad dagens praksis. Ansatte involveres ikke i å utarbeide prosedyrer, planer, ny praksis, forbedringsarbeid mv. Ledelsen følger heller ikke med på om praksis er i tråd med vedtak, planer eller lignende eller om de er i tråd med kravene i helse- og omsorgslovgivningen. Ledelsen følger heller ikke med på om prosedyrer, planer, vedtak, sjekklister, opplæringstiltak mv. er nødvendige, tilstrekkelige, gode nok eller om de fungerer etter hensikten.

Avvik 2:

Hobøl kommune har ikke etablert tiltak for å sikre at personer med demenssykdom som har plass på sykehjem, får sine grunnleggende behov ivaretatt

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 tredje ledd, 4-1, 4-2, 5-10, 8-1 og 8-2, forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene § 3, forskrift om pasientjournal § 5 og forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Sykehjemmets demenspost er ikke bemannet med sykepleiere. Personalet kan kontakte sykepleier ved den andre posten ved behov, men denne har ofte ikke kapasitet. Kommunen har ikke truffet tiltak for å sikre at enhver sykepleier som har denne funksjonen, er kjent med pasientene og de faglige utfordringene ved en demensavdeling. Kommunen har ikke vurdert om ordningen har sider som er særlig sårbare med tanke på forsvarlig oppfølging og behandling av pasientene.
• Kommunen har ikke truffet tiltak (målrettet rekruttering, opplæring, styring av kompetanse, oppfølging, prosedyrer, sjekklister, planer mv.) for å sikre at personalet ved demensposten har nødvendig kompetanse om demens. Enkelte i kommunens helse- og omsorgstjenester har deltatt på Demensomsorgens ABC og lignende opplæringstiltak, men kommunen bruker ikke denne kompetansen målrettet, for eksempel ved at personale med slik kompetanse bemanner demensposten, eller ved å legge til rette for at de deler sin kompetanse med annet personale ved posten.
• Personale ved demensposten har ikke tilgang til diagnose eller andre opplysninger legen nedtegner i pasientjournalene, da det bare er sykepleiere som har tilgang til slike opplysninger.
• Oppfølging av pasientene ved lege skjer i hovedsak med utgangspunkt i en legevisitt. Legevisitt ved demensposten skjer ikke i samarbeid med personale ved demensposten, men ved samarbeid med sykepleier ved en av de to andre postene. Risiko, sårbarhet og hensiktsmessighet ved ordningen er ikke vurdert.
• Legetjenesten er ikke organisert som en integrert del av sykehjemmet. Sykehjemsledelsen eller virksomhetsledelsen har ingen innflytelse på innholdet i legetjenesten ved sykehjemmet. Dette ble påpekt under tilsyn i 2009, men kommunen har ikke iverksatt tiltak for å rette på forholdene.
• Det er uklart hvilket innhold legetjenesten ved sykehjemmet skal ha. Det finnes ingen målsetninger, planer, prosedyrer, funksjonsbeskrivelser eller annet som kan si noe om legetjenestens innhold.
• Ingen følger med på at legetjenesten ved sykehjemmet planlegges, styres og utføres i tråd med kravene i helse- og omsorgslovgivningen. Legetjenesten er ikke synlig på organisasjonskart, planer, oversikter over ansatte, delegasjonsreglement eller lignende.
• Sykehjemslegen er til stede ved sykehjemmet på torsdager, bortsett fra hvis torsdagen faller på en helligdag eller annen ”fridag”. Hvis legen av denne eller andre grunner ikke kan møte på torsdagen, venter man konsekvent til neste torsdag. Det er ikke gjort noen vurdering av om ordningen er god nok. Dette ble påpekt under tilsynet i 2009, men tiltak er ikke truffet.
• Personalet dokumenterer i CosDoc, WinMed og en rekke bøker, permer og lister, til tross for at kommunen har vedtatt at bare CosDoc skal brukes. Det finnes ingen oversikt over hvilke opplysninger som står hvor. Ingen følger med på om journalsystemet fungerer etter hensikten, at opplysningene er korrekte og oppdaterte osv. Det er ikke gjort vurderinger om årsaken til at vedtaket om CosDoc ikke følges opp av ansatte og ledere er manglende opplæring, oppfølging, tilgang, brukervennlighet – altså ting som det kan gjøres noe med.
• Kommunen bruker ikke tiltaksplaner eller tilsvarende verktøy for å sikre at ansatte lett får oversikt over pasientens behov, mål og tiltak, for i sikre at aktuelle tiltak blir iverksatt i tråd med de beslutningene som tas, og for å sikre at tiltakene evalueres og oppdateres.

Avvik 3:

Hobøl kommune sikrer ikke forsvarlig legemiddelhåndtering til personer som bor i egne opprinnelige hjem, i omsorgsboliger ved Hobøl bo- og behandlingssenter eller ved Knapstadtunet bofellesskap. Det innebærer at kommunen

• ikke sikrer at riktig legemiddel gis i riktig dose til riktig tjenestemottaker til riktig tid og på riktig måte,
• ikke sikrer at tjenestemottakeren følges opp på forsvarlig måte, og
• ikke sikrer nødvendig samarbeid mellom PLOR og fastlegene

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 tredje ledd, 4-1, 4-2, 8-1 og 8-2, forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 4 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

Sykepleiere og vernepleiere får ikke tilbud om opplæring eller oppdatering av kunnskap om legemiddelhåndtering. Ledelsen følger heller ikke med på at de ansatte har tilstrekkelig kompetanse.

• Virksomhetslederen har ikke legemiddelkompetanse eller rådgiver med legemiddelkompetanse.
• Det finnes ingen samlet oppdatert oversikt over hver enkelt pasients legemiddelbruk, verken i de elektroniske journalsystemene eller i noen av de papirbaserte sidesystemene.
• Kommunen har prosedyrer for dobbeltkontroll, men disse følges ikke. Manglende dobbeltkontroll følges ikke opp, til tross for manglende signaturer på sjekklistene. Det er uklart hvem som i så fall skulle undersøke og fange opp manglende signaturer. Det er også uklart hvordan slike funn skal håndteres videre.
• Ingen har som oppgave å følge med på at det er orden på medisinrommet, at legemidler oppbevares under forsvarlige forhold, at legemidler ikke er gått ut på dato, oppbevares ved rett temperatur og lignende.
• Journalsystemet består av CosDoc og en rekke permer, bøker, ark og lapper, til tross for at kommunen har vedtatt at bare CosDoc skal brukes. Kommunen har vært klart over at vedtaket ikke har vært fulgt opp av ansatte og mellomledere, men har ikke truffet relevante tiltak for å gjennomføre vedtaket, for eksempel ved å undersøke om opplæringen har vært tilstrekkelig, om oppfølgingen er god nok, om det trengs skriftlige retningslinjer, om alle som trenger det har nødvendig tilgang til systemet, om det er nok arbeidsstasjoner, om arbeidsstasjonene er rett plassert eller lignende.
• Kommunen har et elektronisk avvikssystem som brukes av de ansatte. Avvik fra de siste tre årene var rett i forkant av tilsynsbesøket blitt lukket på mellomledernivå, uten at avvikene var vurdert og fulgt opp med tiltak eller tilbakemeldinger. Bare enkelte avvik før dette har vært fulgt opp av ledelsen. Disse har vært brukt for å finne ut hvem som har gjort feil, og deretter for å ta det opp med vedkommende som har gjort feil – ikke for å finne ut hvilke systematiske tiltak (for eksempel kompetanseheving, endring av arbeidsmåter, justering av prosedyrer mv.) som kan treffes for å forebygge nye feil. Ansatte har en opplevelse av at det ikke nytter å melde avvik. Kommuneledelsen bruker ikke avvikene som styringsinformasjon.
• Kommunen har ikke andre måter å skaffe seg tilbakemeldinger på om hva som fungerer og ikke fungerer, for eksempel ved samling og systematisering av muntlige eller skriftlige tilbakemeldinger fra ansatte, pårørende, pasienter eller tilbakemeldinger i klagesaker, tilsynsrapporter mv. Kommunen har heller ikke gjort avtale om regelmessige farmasøytiske tilsyn, og foretar ikke andre systematiske gjennomganger av virksomhetens praksis.
• Kommunen gjennomfører tre til fire møter med Allmennlegeutvalget. Samarbeid med fastlegene om pasienter og brukere som mottar kommunale helse- og omsorgstjenester i hjemmet er ikke et tema på disse møtene.
• Kommunen bruker ikke systematisk kommuneoverlegens kompetanse og erfaring i planlegging, evaluering og utforming av helse- og omsorgstjenestene.

Avvik 4:

Hobøl kommune sikrer ikke at pasienter ved sykehjemmet ved Hobøl bo- og behandlingssenter får rett legemiddel i rett dose på rett måte til rett tid.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 tredje ledd, 4-1, 4-2, 8-1 og 8-2, forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 4 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Legetjenesten er ikke organisert som en integrert del av sykehjemmet. Ledelsen ved sykehjemmet eller virksomhetsledelsen har ingen innflytelse på legetjenestene ved sykehjemmet.
• Sykepleiere og vernepleiere får ikke tilbud om opplæring eller oppdatering av kunnskap om legemiddelhåndtering.
• Virksomhetslederen har ikke legemiddelkompetanse eller rådgiver med legemiddelkompetanse.
• Kommunen har prosedyrer for dobbeltkontroll, men disse følges ikke. Manglende dobbeltkontroll følges ikke opp – til tross for manglende signaturer på sjekklistene. Det er uklart hvem som i så fall skulle undersøke og fange opp manglende signaturer. Det er også uklart hvordan slike funn skal håndteres videre.
• Avvik og andre tilbakemeldinger fra ansatte, pasienter og pårørende følges ikke opp ved å vurdere om det kan treffes systematiske tiltak for å forebygge nye feil eller på annen måte forbedre tjenestene.
• Rapporter fra farmasøytiske tilsyn i 2008 og 2009 er ikke fulgt opp.
• Avvik etter tilsyn fra Helsetilsynet i Østfold i 2009 er ikke fulgt opp.
• Ledelsen følger ikke med på at legemiddelhåndteringen ved sykehjemmet drives i tråd med egne prosedyrer og kravene i helse- og omsorgstjenestelovgivningen.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

 

I legemiddelhåndteringen kan små unøyaktigheter få store og alvorlige konsekvenser. Demens kan være en vanskelig sykdom å oppdage. For å kunne ivareta eldres grunnleggende behov, er det viktig å oppdage demens på et tidlig stadium. For å hindre skader og for å ivareta pasienter og brukeres grunnleggende behov, er det avgjørende at tjenestene planlegges og styres, og at styringssystemene (internkontrollen) gjennomgås jevnlig for å se om planer og vedtak blir iverksatt, kapasitet og kompetanse er tilstrekkelig, om praksis er rett, og om prosedyrer er gode nok til å sikre at tjenestene drives og ytes i tråd med kravene i helse- og omsorgslovgivningen.

Hobøl kommune styrer ikke praksis og gjennomgår ikke styringssystemene (interkontrollen) jevnlig. Kommuneledelsen bruker ikke tilbakemeldinger fra ansatte, pasienter, pårørende, tilsynsmyndigheter eller andre for å lære av eller forebygge feil, eller for å vurdere om tjenesten er gode nok. Kommunen legger dermed ikke til rette for at ansatte kan utføre tjenestene forsvarlig. Det blir opp til tilfeldigheter og enkeltpersoner om pasienter og brukere får de tjenestene de har krav på – noe som gir usikkerhet både for ansatte og for pasienter og brukere. Det fører til en uakseptabelt stor risiko for feil i legemiddelhåndteringen, og for at eldre med demens, eller som er i ferd med å utvikle demens, ikke får sine grunnleggende behov ivaretatt.

 

7. Regelverk

 

 

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven)
• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten (helsetilsynsloven)
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
• Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene (kvalitetsforskriften)
• Forskrift om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantiforskriften)
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Forskrift om fastlegeordningen i kommunene
• Forskrift om sykehjem

8. Dokumentunderlag

 

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Perm kalt ”styrende dokumenter”
• Organisasjonskart
• Oversikt over ansatte
• Delegasjonsreglement
• Fullmakter til legemiddelhåndtering
• Demensplan 2013
• Avviksmeldinger fra 16-7.12 til 13.1.13
• Turnus PLOR
• Overordnet protokoll for avd. Funksjonshemmede
• Årshjul for turnusplanlegging
• Avtale for arbeid på røde dager
• Møtereferater
• Årsmelding 2011 og 20112
• Kontrakt for rammeavtale – legemidler og multidose til Askim, Eidsberg, Rakkestad, Skiptvet og Trøgstad kommuner – Hobøl kommune opsjon fra 01.04.12
• Besøksrapport fra Alliance apotek 15. januar 2008

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Pasientjournalene og vedtak på tjenester ved Knapstadtunet, Hobøl bo- og behandlingssenter (hjemmetjenestene og sykehjemmet)
• Funksjonsbeskrivelse for Virksomhetsleder datert 2.6.2005
• Funksjonsbeskrivelser for avdelingsleder ved Knapstadtunet, vernepleier, assistenter og hjemmehjelp og primærkontakt datert 25.4.2013
• Referater fra personalmøter i 2013
• Arbeidsbeskrivelser for Knapstadtunet datert 25.4.2013
• Referater fra samarbeidsmøter mellom kommunen og fastlegene i perioden 2008 til 2012

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Østfold:

• Brev av 2. april 2013 fra Fylkesmannen i Østfold med varsel om tilsyn
• Brev av 29. april 2013 fra Hobøl kommune med oversendelse av dokumenter
• Brev av 21. juni 2013 fra Fylkesmannen i Østfold med oversendelse av foreløpig tilsynsrapport

9. Deltakere ved tilsynet

 

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Morten Slettmyr, seniorrådgiver (revisjonsleder)
Siri Bækkevold, seniorrådgiver (revisor)
Maren C. Heldahl, ass. fylkeslege (revisor)
Beate Bøe Petersen, seniorrådgiver (observatør)