Helsetilsynet

Helsetilsynet i Rogaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Rogaland gjennomførte tilsyn med Syd – Vest 04.10.2007.

Tilsynet omfattet følgende områder i behandlingen av den rusavhengige:

  • Utredning
  • Behandling
  • Avslutning av behandling

Syd -Vest er en nyetablert institusjon som har sitt utspring i en sosial institusjon. Ved tilsynet kom det fram at det i løpet av de tre årene institusjonen har eksistert, så er det nedlagt et betydelig arbeid for å bygge opp institusjonen til en virksomhet som kan tilby tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Det er rekruttert kvalifisert personell. Fagsjef er psykologspesialist og det er tilsatt flere med treårig høgskoleutdanning. Psykiater er tilsatt i 10% stilling. Institusjonen tilbyr alle typer rusbehandling, også avrusing. 90 % av pasientene er LAR-brukere. Små legeressurser fører til at ikke alle pasientene får faglig forsvarlig utredning og behandling.

Brukermedvirkning blir ivaretatt og ansatte deltar i ansvarsgrupper og utforming av individuelle planer. Det er etablert samarbeid med kommuner og pasientene blir om nødvendig viderehenvist spesialisthelsetjenesten. Planlagte utskrivelser av pasienter er godt forberedt. Ved ikke planlagte utskrivelser blir henvisende instans kontaktet.

Fagsjef har tatt initiativ til å etablere et helhetlig journalsystem og bygge opp de ansattes kompetanse i forhold til journalskriving. Dette arbeidet er godt i gang, men det gjenstår en del før alle krav til journalføring er ivaretatt. Kontinuiteten i pasientbehandlingen blir i stor grad ivaretatt gjennom nært samarbeid mellom alle som er involvert i pasientbehandlingen.

Ved tilsynet ble det påpekt to avvik:

Avvik 1:

Liten tilgang til medisinsk kompetanse medfører at pasienter ved Syd – Vest ikke alltid får forsvarlig utredning og behandling

Avvik 2:

Ikke alle relevante og nødvendige opplysninger blir journalført.

Dato:

Anne Barkve Andersen
Revisjonsleder

Paul Grude
Revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Syd-Vest 4.oktober 2007. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet ble utført som en systemrevisjon. En systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokumenter, intervju og andre undersøkelser.

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Tilsynet omfattet undersøkelser om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under tilsynet og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet virksomheten har gjort innenfor de områdene som tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Syd- Vest tilbyr tverrfaglige spesialiserte tjenester til rusmiddelavhengige. Institusjonen ligger sydvest på Karmøy og er en del av Veiviseren AS. Institusjonen har sitt utspring fra rusinstitusjonen Veiviseren som nå er avviklet. Daglig leder startet opp institusjonen i nåværende lokaler fra ca 3 år siden. I løpet av disse tre årene er det nedlagt et betydelig arbeid for å bygge opp institusjonen slik at den kan tilby tverrfaglige spesialiserte helsetjenester. Det er ansatt psykologspesialist som fagsjef, psykiater i 10 % stilling og flere med treårig høgskoleutdannelse. Virksomheten har ikke avtale med helseforetaket, men mottar pasienter fra flere helseregioner. Ca 90 % av pasientene er LAR- brukere. Virksomheten har 21 døgnplasser og gir tilbud om alle typer behandling, inkludert avrusing.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 02.07.2007

Åpningsmøte ble avholdt 04.10.2007.

Intervjuer
Lege ble intervjuet 03.10 2007

5 personer ble intervjuet 04.10 2007

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 04.10 2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfattet fire områder. De fire områdene var:

Område 1 Utredning

Tilsynets formål var å avdekke om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf spesialisthelsetjenestelovens § 2-2, jf § 2-1 a første ledd nr 5, jf § 1-2 og internkontrollforskriftens §§ 3,4 og 5

Område 2 Behandling

Tilsynets formål var å avdekke om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf spesialisthelsetjenestelovens §§ 1-2,2-2 jf 2-1 a første ledd nr 5 og internkontrollforskriftens §§ 3,4 og 5.

Område 3 Avslutning av behandling

Tilsynets formål var å avdekke om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig utskrivelse etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak, jf spesialisthelsetjenestelovens §§ 2-2 jf 2-1 a første ledd nr 5 og internkontrollforskriftens §§ 3,4 og 5.

5. Funn

Avvik 1:

Liten tilgang til medisinsk kompetanse medfører at pasienter ved Syd – Vest ikke alltid får forsvarlig utredning og behandling

Avvik fra: Spesialisthelsetjenestelovens § 2- 2

Avviket bygger på:

  • Ikke alle pasienter blir tilsett av lege
  • Legemidler blir ofte forordnet over telefon uten at lege har sett pasienten.
  • Legens rolle er i liten grad en integrert del av det totale behandlingstilbudet
  • Det er utarbeidet liste for medikamentell behandling av hyppig forekommende plager, blant annet i forbindelse med avrusing. Dersom sykepleier ikke får tak i lege, blir legemidler utdelt etter denne listen.
  • Det sikres ikke at epikrisen inneholder opplysninger om viktige medisinske vurderinger og funn.

Avvik 2:

Ikke alle relevante og nødvendige opplysninger blir journalført.

  • Det blir ikke ført journal etter alle samtaler av betydning for behandlingen

6. Regelverk

  • Lov 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 01.01.1993 om sosiale tjenester m.v.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om legemiddelforsyningen mv ved sykehus og andre helseinstitusjoner
  • Forskrift til lov om sosiale tjenester<

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Målsetting for virksomheten
  • Beskrivelse av behandlingstilbudet
  • Oversikt over organisasjon og ansvarsforhold
  • Oversikt over tilsatte
  • Arbeidsinstruks; daglig leder, nestleder, behandler / primærkontakt,
  • Oversikt over kriterier for inntak
  • Brevmaler
  • Husregler
  • Ukeplan
  • Regler for skjerming
  • Urinprøver
  • Prosedyre innleggelse
  • Prosedyre journal
  • Prosedyre behandlingsplan
  • Prosedyre epikrise
  • Prosedyre innsyn, kopi av journal
  • Prosedyre retting og sletting av journal
  • Prosedyre opplysningsplikt
  • Prosedyre taushetsplikt
  • Prosedyre håndtering av voldsepisoder
  • Prosedyre urinprøvetaking
  • Prosedyre urinanalyser
  • Prosedyre alkoholtester
  • Instruks blodsøl

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 10 journaler
  • 5 epikriser
  • IKT permer
  • Avviksperm
  • Ransakingsprotokoll
  • Standardmedisinering

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

  • 02.07.2007 Melding om tilsyn
  • 02.08 2007 Oversendelse av dokumentasjon fra Syd Vest
  • 17.09.2007 Forslag til program
  • 25.09.2007 Endelig program

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Jan Mydland

Fagsjef / psykologspesialist

x

x

x

Stian Ellefsen

Medlever/ sykepleier

x

x

x

Rune Kvebæk

Behandler / psykiatrisk sykepleier

x

x

x

Sølvi Gressgård

Sjefsykepleier

x

x

x

Jostein Waage

Lege

 

x

 

Knut Birkevold

Daglig leder

x

x

x

Martin Fauskanger

Sykepleierstudent

   

x

Fra Helsetilsynet i Rogaland deltok:
Anne Barkve Andersen, revisjonsleder / fylkessykepleier
Paul Grude, revisor / seniorrådgiver ( jurist)
Morten Hellang, observatør / ass. fylkeslege