Helsetilsynet

Helsetilsynet i Rogaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet omfattet følgende områder i behandlingen av den rusavhengige:

  • Utredning
  • Behandling
  • Avslutning av behandling

Duedalen Blå Kors Behandlingssenter får henvisninger fra vurderingsenheter i Helse Vest. Pasienten blir gitt tilbud om plass dersom det er kapasitet og dersom pasienten fyller kriteriene for virksomhetens målgruppe.

Institusjonen har tilsatt personell med tverrfaglig kompetanse, men har ikke tilsatt lege. Fastlege kontaktes ved behov. Det har vært ansatt psykolog i 100 % stilling siste 1 ½ år. Psykologen, som også er fagsjef, har ansvar både i forhold til utredning, diagnostisering og behandling av pasienter og veiledning av personalet. Institusjonen er lokalisert på to forskjellige steder og dette medfører kommunikasjonsmessige utfordringer. Det arbeides med å skaffe nye lokaler.

Duedalen Blå Kors Behandlingssenter sørger for brukermedvirkning og deltar i ansvarsgrupper og utforming av individuelle planer. Fase 2 i behandlingen foregår mens pasienten bor i egne leiligheter og det er særlig i denne fasen et nært samarbeid med relevante aktører slik at planlagte utskrivelse av pasienter er godt forberedt. Ved ikke planlagte utskrivelser blir henvisende instans og eventuelt andre alltid kontaktet.

Ved tilsynet ble det påpekt ett avvik.

Avviket er:

Manglende tilgang på medisinsk kompetanse medfører at pasienter ved Duedalen Blå Kors Behandlingssenter ikke alltid får forsvarlig utredning og behandling

Dato:

Anne Barkve Andersen
revisjonsleder

Paul Grude
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Duedalen Blå Kors Behandlingssenter i perioden 15.01.2007 - 07.03.2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Duedalen Blå Kors Behandlingssenter er en stiftelse med hovedsete på Fogn i Finnøy kommune. Administrasjonskontorene er i Stavanger sentrum. Virksomheten har avtale med Helse Vest om langtids rusbehandling i ca 15 måneder.

Det teoretiske grunnlaget for driften er kognitiv psykologi og det tas ikke inn pasienter med alvorlig somatisk og psykisk sykdom.

Behandlingstilbudet består av 2 faser. Fase 1 har plass til 8 pasienter, mens fase 2 som består av videreføring til egen leilighet har 4 plasser. Det har vært vanskelig å fylle opp alle plassene i fase 2 fordi flere av pasientene kommer fra Hordaland og flytter tilbake i fase 2. Endring av faseinndelingen vurderes.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15.01.2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 7. mars 2007.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 7. mars 2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfattet tre områder. De tre områdene var:

Område 1 Utredning

Tilsynets formål var å avdekke om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf spesialisthelsetjenestelovens § 2-2, jf § 2-1 a første ledd nr 5, jf § 1-2 og internkontrollforskriftens §§ 3,4 og 5

Område 2 Behandling

Tilsynets formål var å avdekke om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf spesialisthelsetjenestelovens §§ 1-2,2-2 jf 2-1 a første ledd nr 5 og internkontrollforskriftens §§ 3,4 og 5.

Område 3 Avslutning av behandling

Tilsynets formål var å avdekke om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig utskrivelse etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak, jf spesialisthelsetjenestelovens §§ 2-2 jf 2-1 a første ledd nr 5 og internkontrollforskriftens §§ 3,4 og 5.

5. Funn

Avvik 1

Manglende tilgang på medisinsk kompetanse medfører at pasienter ved Duedalen Blå Kors Behandlingssenter ikke alltid får forsvarlig utredning og behandling

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenestelovens § 2-2, jf § 2-1 a 5. ledd

  • Det er ikke ansatt lege ved virksomheten
  • Den enkelte pasient bruker fastlege ved behov

6. Regelverk

  • Lov 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov 01.01.1993 om sosiale tjenester m.v.
  • Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd
  • Forskrift om ventelisteregistrering
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om legemiddelforsyninga mv ved sykehus og andre helseinstitusjoner
  • Forskrift til lov om sosiale tjenester

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  1. Målsetting for virksomheten og beskrivelse av behandlingstilbud
      a) Stikkord presentasjon av Duedalen
      b) En presentasjon av Duedalen Blå Kors behandlingssenter
      c) Forberedelse til opphold på Duedalen
  2. Oversikt over organisasjonen inkludert beskrivelse av ansvarsforhold, oppgavefordeling, informasjons-/kommunikasjonslinjer og rapporteringsrutiner
      a) Vedtekter for stiftelsen
      b) Organisasjonskart
      c) Delegasjonsreglement
      d) Rapporteringsrutiner
      e) Innholdsfortegnelse for journalmappe
      f) Skjema for daglige rapporter i ukeskjema
  3. Oversikt over tilsatte
  4. Stillingsbeskrivelse for leder og behandlere
      a) Funksjonsbeskrivelse
      b) Bruk av hovedkontakt og sekundærkontakt
  5. Opplæringsprogram og eventuelle planer for å sikre utvikling og vedlikehold av nødvendig kompetanse
      a) Kompetansetiltak i 2006 og planer i 2007
  6. Oversikt over kriterier som virksomheten legger til grunn for inntak
      a) Inntakskriterier
      b) Forvern
  7. Skriftlige rutiner inklusive maler og behandlingsplaner
  8. Behandlingskontrakt og behandlingsavtaler for hvert behandlingsnivå
      b) Samtykkeerklæring for samarbeid med fastlegen
      c) Prosedyre ved ordinær utskriving
      d) Prosedyre for utskriving ved brudd på behandlingskontrakten
      8) Annen dokumentasjon
      a) Rammer og regler på Duedalen
      b) Ukeprogram
      c) Arbeid med målformulering
      d) Ukemålskjema
      e) Obligatorisk opplegg
      f) Skjema for måling av pasienttilfredshet
      g) Evalueringsskjema
      h) Bruk av pasienterfaringer

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Internkontrollperm
  • Håndbok med lover og forskrifter
  • HMS perm
  • Håndbok behandling
  • Referat fra beboermøte
  • Avviksprotokoll
  • De 10 siste henvisningene der pasienten ble gitt tilbud
  • 5 henvisninger der søknaden ble avslått
  • 9 journaler
  • Tilleggsjournal inneliggende pasienter
  • Rapportbok
  • 5 epikriser

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

  • 15.01.2007 Varsel om tilsyn
  • 19.01.2007 Oversendelse av dokumentasjon
  • 19.02.2007 Forslag til program

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Torild Garborg

Fagsjef / psykologspesialist

x

x

x

Sigrid Dalaker

Inntakskonsulent / sosionom

x

x

x

Else Jorunn Løland Vold

Miljøterapeut / Psyk. sykepleier

x

x

x

Einar Bru

Avdelingsleder / sosionom

x

x

x

Jostein Idland

Daglig leder

x

x

x

Roger Sjursen

Miljøterapeut

x

x

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Paul Grude, seniorrådgiver/ jurist
Dagfinn Carlsen, ass. fylkeslege
Tone Sydnes, rådgiver ( observatør)
Anne Barkve Andersen, revisjonsleder/ sykepleier