Helsetilsynet i Rogaland

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Rogaland gjennomførte tilsyn med Haugaland A-senter 03.10.2007.

Tilsynet omfattet følgende områder i behandlingen av den rusavhengige:

• Mottak og vurdering av henvisninger
• Utredning
• Behandling
• Avslutning av behandling

Ved tilsynet er det ikke avdekket at mottak, vurdering og prioritering av henvisninger ved Haugaland A-senter er i strid med krav som går fram av pasientrettighetsloven. Institusjonen har tilsatt personell med tverrfaglig kompetanse. Lege er tilsatt i 20 % stilling som somatisk tilsynslege ved døgnenheten. Legen deltar ikke i vurderinger og prioriteringer av henvisninger. Han har heller ikke oppgaver i forhold til pasienter i poliklinikken. Det er inngått samarbeidsavtale mellom Helse Fonna og Haugaland A-senter. Formålet med avtalen er å sikre god samordning mellom psykisk helsevern og rusomsorgen. Avtalen innebærer blant annet at psykiater fra Helse Fonna skal bistå Haugaland A –senter i vurdering av henvisninger. Avtalen var ikke begynt å fungere på tidspunktet for tilsynet.

Haugaland A-senter sørger for brukermedvirkning og deltar i ansvarsgrupper og utforming av individuelle planer. Det er etablert samarbeid med andre instanser som kommuner og med andre deler av spesialisthelsetjenesten slik at planlagte utskrivelse av pasienter er godt forberedt. Ved ikke planlagte utskrivelser blir henvisende instans alltid kontaktet.

Alle pasientene, som det er aktuelt for, får behandlingsplan. Journalopplysninger foreligger ikke i et samlet journalsystem. Legen har et eget papirbasert system, mens resten av institusjonen benytter rusdata. Journalen foreligger da både elektronisk form og i papirversjon.

Epikrisene inneholder ikke alltid relevante opplysninger om medisinske vurderinger og funn under innleggelse.

Ved tilsynet ble det påpekt to avvik.

Avvik 1:

Liten tilgang til psykiatrisk/ medisinsk kompetanse medfører at pasienter ved Haugaland A-senter ikke alltid får forsvarlig vurdering, utredning og behandling

Avvik 2:

Haugaland A-senter har ikke et samlet journalsystem

Dato:

Anne Barkve Andersen
revisjonsleder

Paul Grude
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Haugalend A-senter 3.oktober 2007. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet ble utført som en systemrevisjon. En systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokumenter, intervju og andre undersøkelser.

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Tilsynet omfattet undersøkelser om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under tilsynet og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet virksomheten har gjort innenfor de områdene som tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Haugaland A-senter tilbyr tverrfaglige spesialiserte tjenester til rusmiddelavhengige.

Institusjonen ligger i Haugesund og eies av Blå Kors. Den har avtale med Helse Vest og er utpekt som en av flere virksomheter som har funksjon som vurderingsenhet i Rogaland. Det innebærer at de mottar, vurderer og prioriterer henviste pasienter. Virksomheten gir tilbud om utredning og behandling. 85 % av pasientene får poliklinisk tilbud. Virksomheten har 14 døgnplasser og 6 dagplasser. Institusjonen har spesialisert døgntilbud til kvinner og gravide både innlagt etter eget ønske og etter § 6-2 a. Poliklinikken gir også tilbud til spilleavhengige.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 2 juli.2007 Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 3.oktober 2007.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 3.oktober 2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfattet fire områder. De fire områdene var:

Område 1 Mottak og vurdering av henvisninger

Tilsynets formål var å avdekke om virksomheten sikrer at pasienten får en forsvarlig vurdering av sin helsetilstand innen 30 dager etter mottatt henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf spesialisthelsetjenestelovens §§ 2-1 a.pkt 5 og pasientrettighetslovens § 2-2, jf internkontrollforskriftens §§ 3,4 og 5.

Område 2 Utredning

Tilsynets formål var å avdekke om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf spesialisthelsetjenestelovens § 2-2, jf § 2-1 a første ledd nr 5, jf § 1-2 og internkontrollforskriftens §§ 3,4 og 5

Område 3 Behandling

Tilsynets formål var å avdekke om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig spesialisert  behandling for rusmiddelmisbruk, jf spesialisthelsetjenestelovens §§ 1-2,2-2 jf 2-1 a første ledd nr 5 og internkontrollforskriftens §§ 3,4 og 5.

Område 4 Avslutning av behandling

Tilsynets formål var å avdekke om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig utskrivelse etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak, jf spesialisthelsetjenestelovens §§ 2-2 jf 2-1 a første ledd nr 5 og internkontrollforskriftens §§ 3,4 og 5.

5. Funn

Avvik 1:

Liten tilgang til psykiatrisk/ medisinsk kompetanse medfører at pasienter ved Haugaland A-Senter ikke alltid får forsvarlig vurdering, utredning og behandling

Avvik fra: Spesialisthelsetjenestelovens § 2- 2

Avviket bygger på:

• Ut over 20 % stilling som somatisk tilsynslege i døgnavdelingen er det ikke sikret medisinsk / psykiatrisk kompetanse.
• Legen har ingen rolle overfor pasienter i poliklinikken
• Det er gjort avtale med Helse Fonna om legedeltakelse i vurderingsprosessen. Avtalen har ikke begynt å fungere.
• Legens rolle er i liten grad en integrert del av det totale behandlingstilbudet.
• Viktige medisinske opplysninger, funn og vurderinger inngår ikke alltid i epikrisene

Avvik 2:

Haugaland A-senter har ikke et samlet journalsystem

Avvik fra: Avvik fra: Spesialisthelsetjenestelovens § 3-2, jf journalforskriftens § 5

Avviket bygger på:

• Legejournalen er papirbasert og oppbevares i et eget arkiv ved døgnenheten.
• Det er bare legen som har tilgang til denne journalen
• Resten av journalen foreligger både elektronisk form og i papirversjon.
• Det er vanskelig å skaffe seg oversikt over det tverrfaglige spesialiserte behandlingstilbudet

6. Regelverk

• Lov 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 01.01.1993 om sosiale tjenester m.v.
• Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd
• Forskrift om ventelisteregistrering
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om legemiddelforsyningen mv ved sykehus og andre helseinstitusjoner
• Forskrift til lov om sosiale tjenester

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Systemhåndbok – internkontroll/HMS ved Haugaland A- Senter
• Oversikt over ansatte
• Oversikt over behandlingstilbud
• Funksjonsbeskrivelser
• Flytdiagram for ny henvisning
• Brevmaler
• Tilfredshetsundersøkelse 2006

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 10 henvisninger der pasienten er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp og pasienten er gitt tilbud ved HAS
• 10 henvisninger som er avviste
• 10 henvisninger der pasienten er gitt tilbud ved andre virksomheter
• 10 henvisninger der pasienten ikkje er vurdert til å ha rett på nødvendig helsehjelp
• 10 siste journaler fra døgnenheten
• 20 siste journaler fra poliklinikken
• 10 legejournaler
• 10 epikriser
• Avviksperm
• Samarbeidsavtale mellom Haugaland A- senter og Helse Fonna

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

• 02.07.2007 Melding om tilsyn
• 14.09.2007 Oversendelse av dokumentasjon fra Haugaland A- senter
• 17.09.2007 Forslag til program

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Rogaland deltok:
Anne Barkve Andersen, revisjonsleder / fylkessykepleier
Paul Grude, revisor / seniorrådgiver ( jurist)
Morten Hellang, observatør / ass. fylkeslege