Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Helsetilsynet i Rogaland.

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

1. Samandrag
2. Innleiing
3. Beskriving av verksemda
4. Gjennomføring
5. Kva tilsynet handla om
6. Funn
7. Lovverket
8. Dokumentunderlaget
9. Deltakarar ved tilsynet

1. Samandrag

Helsetilsynet i Rogaland (HtilRo) gjennomførde tilsyn med Psykiatrisk klinikk, Spesialavdeling vaksne, Post A2 i tidsrommet 26.02.2007 – 28.02.2007. A2 er ein akutt sengepost som har 14 sengeplassar.

Tilsynet kom i stand fordi HtilRo har merka seg at akuttpostane ved psykiatrisk klinikk i heile 2006 hadde svært høgt belegg og i periodar overbelegg.

Tilsynet har teke for seg fylgjande område:

  • Mottak og vurdering av nye pasientar
  • Utgreiing
  • Behandling
  • Avslutning av behandling

Post A2 er ein del av Spesialavdeling for vaksne, Seksjon akuttpsykiatri. Posten skal kunne gje eit psykiatrisk tilbod innan utgreiing og behandling til akutt psykisk sjuke busett innan eit definert geografisk område. Dei aller fleste pasientane kjem til posten frå akuttmottaket, AmC2.

Ved gransking av dokumentasjonen og ved tilsynet kom det fram at posten har stor pasientpågang, og at mange av dei som vert lagde inn er alvorleg sjuke. Pasientane krev difor mykje både kvalitativt og kvantitativt av personalet. Til akutt sengepost å vera, er personalfaktoren låg. Dette, saman med høgt belegg og til tider overbelegg, fører til at ekstrahjelp vert brukt i stor grad. Det faste miljøpersonellet strekk ikkje kvantitativt til. Ei del av pasientane, særleg dei minst sjuke, får av denne grunn eit miljøterapeutisk tilbod som ikkje er godt nok. Sjølv om det er gode intensjonar og fagleg gode pleieplanar, har personalet mange gonger ikkje tid nok til samtale og observasjon av den einskilde pasienten.

Over 30 % av dei innlagde pasientane har eit misbruk av alkohol og/eller narkotiske rusmidlar i tillegg til den psykiske sjukdommen. Pasientar som ruser seg, krev eit kontrollopplegg som er personellkrevjande. Personellet klarer ikkje alltid gjennomføra eit kontrollopplegg som hindrar at rusmidlar blir tekne inn i posten og brukt av inneliggjande pasientar.

Av statistikk, journaldokumentasjon og intervju, kjem det fram at tida før det vert sendt epikrise i gjennomsnitt er for lang. Dette fører til at for eksempel fastlegen mange gonger må venta for lenge på viktige opplysningar om pasienten (eksempel: medikament som er i bruk). At epikrisetida er lang har samanheng med at pasientsirkulasjonen er stor, og at behandlarane prioriterer nok tid til direkte pasientarbeid.

Ved tilsynet vart det peika på to avvik :

Avvik 1

Helseføretaket sikrar ikkje forsvarleg miljøterapeutisk tilbod til alle pasientane som vert innlagde på akutt sengepost A2.

Avvik 2

Akuttpsykiatrisk sengepost A2 sender ikkje systematisk epikrise innan forsvarleg tid.

Det vart ikkje gitt merknader etter tilsynet.

Stavanger 23. mars 2007

Dagfinn Carlsen
Revisjonsleiar

Anne Barkve Andersen
Revisor

2. Innleiing

Rapporten er arbeid ut etter tilsyn med Psykiatrisk klinikk, Akutt sengepost A2 26.2. og 28.2.2007.

Tilsynet kom i stand fordi HtilRo over tid har sett at dei akutte sengepostande ved Psykiatrisk klinikk har stor pasientsirkulasjon, gjennomsnittleg høg beleggsprosent og i periodar overbelegg. Dette, saman med ein låg personellfaktor per seng, gjer akuttpostane sårbare i høve til å kunna gi eit fagleg forsvarleg tilbod til pasientane.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndigheit til å føra tilsyn med helsetenesta etter Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet vart gjennomført som ein systemrevisjon. Det betyr dokumentgransking og intervju av ein del av dei tilsette.

Føremålet med eit systemtilsyn er å vurdera om verksemda kan ivareta ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Det vert undersøkt om:

  • Verksemda har tiltak for å avdekka, retta opp og førebyggja lovbrot innan dei områda som tilsynet handlar om.
  • Tiltaka vert fylgde opp i praksis og korrigerte dersom det er behov for det.
  • Tiltaka er tilstrekkelege til å sikra at ein held lova.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekka under tilsynet, og gir derfor ikkje ei fullstendig tilstandsvurdering av arbeidet ved verksemda innan tilsynsområdet.

  • Avvik er mangel på oppfylling av krav gitt i eller i medhald av lov eller forskrift.
  • Merknad er tilhøve som ikkje er i strid med krav fastsett i eller i medhald av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheiten finn grunn til å peika på at forbetring er mogleg.

3. Beskriving av verksemda

Akutt sengepost A2 er ein del av Seksjon akuttpsykiatri ved Spesialavdeling for vaksne, Psykiatrisk klinikk. Post A2 har eit geografisk definert opptaksområde, og får pasientane frå Akutt mottak C2. Det er i hovudsak nye pasientar for posten. Mange av dei har ein alvorleg psykisk sjukdom, og i tillegg har over 30% problem relatert til misbruk av alkohol og/eller bruk av narkotiske rusmidlar.

Posten har 14 normerte sengeplassar. Det er stor pågang av pasientar. I fjerde kvartal 2006 var det gjennomsnittlege belegget 15,8 pasientar (112,6 %). Justert for fråvær så som permisjonar, var belegget 13,6 pasientar (97,3 %). Den gjennomsnittlege opphaldstida for pasientane i denne perioden var 16,3 døgn ekskludert fråvær. Pasientar som avslutta opphaldet i same perioden, var i gjennomsnitt innlagde 10,8 døgn fråværet trekt ifrå. Pasientsirkulasjonen er med andre ord stor.

Etter at pasientane er diagnostiserte og behovet for behandling er vurdert og sett i gang, vert dei utskrivne frå akuttposten eller overførde til andre institusjonar så som Distriktspsykiatriske sentra (DPS) eller spesialpostar ved klinikken.

Personellfaktoren per seng på posten er 1,63 når det gjeld miljøpersonell. Av dei 22,75 årsverka er 1,5 årsverk hjelpepleiarar og 1 årsverk assistent. Dei andre er sjukepleiarar og spesialsjukepleiarar (psykiatriske sjukepleiarar). Personalfaktoren er låg sett i høve til at A2 er ein akutt sengepost. Til samanlikning kan nemnast at Sosial- og helsedirektoratet sitt normtal for allmennpsykiatriske sengpostar i DPS er 1,70.

Av behandlarar har posten 2 spesialistar i psykiatri, 1 spesialist i klinisk psykologi, 2 assistentlegar og 1 sosionom.

4. Gjennomføring

Melding om tilsynet vart send 24.04.2006 og 11.01.2007.

Dokumentoversyn i kap. 7.

Førebuande møte med leiinga 31.01.2007 – dokumentpresentasjon og andre opplysningar om drifta.

Verifikasjonar 26.02.2007 – gjennomgang av 10 journalar og datautskrift for epikrisetid (andel innan 7 dagar).

Opningsmøte 28.02.2007.

Intervju av åtte av personalet.

Sluttmøte 28.02.2007

5. Kva tilsynet handla om

Tilsynet tok for seg tre område. Desse var:

Område 1 Mottak og utgreiing av pasienten

Formålet med tilsynet var å avdekka om verksemda sikrar at det skjer ei forsvarleg utgreiing av pasienten sitt behov for psykiatrisk hjelp, jf. spesialisthelsetenesetelova § 2-2.

Område 2 Behandling

Formålet med tilsynet var å avdekka om verksemda sikrar at det skjer ei forsvarleg behandling av pasienten, jf. spesialisthelsetenesetelova § 2-2.

Område 3 Avslutning av behandling

Formålet med tilsynet var å avdekka om verksemda sikrar at det skjer ei forsvarleg utskriving eller overføring til annan institusjon etter at behandlinga er avslutta, jf. spesialisthelsetenesetelova § 2-2

6. Funn

Avvik 1:

Helseføretaket sikrar ikkje forsvarleg miljøterapitilbod til alle pasientane som vert innlagde på Akutt sengepost A2.

Dette inneber eit brot på tilretteleggingsplikta i helsepersonellova § 16, jf. Helsepersonellova § 4 og forsvarlegheitskravet i spesialisthelsetenestelova § 2-2.

  • Lov om helsepersonell med videre av 2. juli 1999 nr. 64:

    § 16. Organisering av virksomhet som yter helsehjelp og internkontroll:

    Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

    § 4. Forsvarlighet :

    Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

    Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.
  • Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. av 2. juli 1999 nr 61

    § 2-2. Plikt til forsvarlighet 

    Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige.

Avviket er basert på disse observasjonene:

  • Gjennom intervju og tilsend dokumentasjon er vi kjent med at A2 har høgt belegg og overbelegg i lange periodar.
  • Gjennom dokumentasjonen er vi kjent med at A2 har ein bemanningsnorm som er låg og ikkje tek høgd for at posten til vanleg har eit svært høgt belegg.
  • Gjennom intervju er vi kjent med at ekstrahjelp må nyttas i stor grad for at pasientane skal få tilstrekkeleg tilsyn.
  • Gjennom intervju er vi kjent med at mange dårlege pasientar bind opp personalet til fastvakter.
  • Gjennom intervju er vi kjent med at miljøpersonalet ikkje får tid nok til samtalar med og observasjonar av pasientane.
  • Gjennom intervju er vi kjent med at fordi posten til ei kvar tid har mange alvorleg sjuke pasientar som treng skjerming og krev mykje, blir det til tider svært få av personalet ute i posten. Dette fører til at dei minst sjuke ikkje får nok tid til samtalar og observasjonar.
  • Gjennom dokumentasjon (statistikk) og intervju er vi kjent med at over 30 % av pasientane har tilleggsproblem med misbruk av alkohol og/eller narkotiske rusmidlar. Rustilgangen på posten er vanskeleg å kontrollera.

Avvik 2:

Akuttpsykiatrisk sengepost A2 sender ikkje systematisk epikrise innan forsvarleg tid.

  • Dette er eit brot på forskrift om pasientjournal av 21. desember 2001 nr.138 med merknader:

    § 9. (Epikrise)

    Ved utskriving fra helseinstitusjon skal epikrise (sammenfatning av journalopplysninger) sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølgning. 

    Tilsvarende gjelder ved poliklinisk behandling eller behandling hos spesialist.

    Pasienten bør gis anledning til å opplyse hvem epikrise skal sendes til. Dersom annet ikke opplyses eller fremgår, sendes epikrise til innleggende/henvisende helsepersonell og pasientens faste lege. 

    Epikrise skal sendes innen forsvarlig tid etter at helsehjelpen er avsluttet

    Merknad til fjerde ledd:

    Det er ikke satt en fast frist for når epikrise må være sendt. Det vil være store variasjoner i hvor rask oppfølgning en pasient har behov for. I enkelte tilfeller vil dette være umiddelbart etter utskrivning eller utredning/behandling. Epikrisen må ikke sendes senere enn at nødvendig oppfølgning kan settes i verk. Det må vurderes konkret i den enkelte situasjon hva som er forsvarlig. Under enhver omstendighet bør epikrisen sendes innen rimelig tid, normalt innen en uke.

Avviket er basert på disse observasjonene:

  • Statistikk frå DIPS syner at meir enn 50 % av epikrisene ikkje vert send innan ei veke.
  • Opplysningar som kom fram i intervju bekreftar dette.

7. Lovverket

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statleg styring med helsetenesta.
  • Lov av 2. juli 1999 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetenesta.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell.
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2001 nr.138 med merknader:
  • Forskrift om internkontroll av 20.12.2002 med merknader

8. Dokumentunderlaget

Verksemda si dokumentasjon motteke før revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Oversikt godkjende stillingar og bemanning
  • Stillingsoversikt og
  • Årsmelding og diverse driftsstatistikkar så som belegg/overbelegg, pleiefaktor, behandlingsfaktor, skademeldingar, sjukefråvær m.m.
  • Opplæringsprogram
  • Pasientfordeling og pasientflyt
  • Internkontroll og pasientbehandling
  • ”Best klinisk praksis”
  • Epikrisetid

9. Deltakarar ved tilsynet

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Håkon Nordin

Avdelingssjef spesialavd. vaksne

   

x

Kjetil Hustoft

Avdelingsoverl. Spes.avd. vaksne
Seksjonsoverl. Seksjon akuttpsyk.

x

x

x

Vigdis Vagle

Oversjukepleiar

x

 

x

Aud Eggebø Mork

Ass. avdelingssjukpleiar

x

x

x

Helle Schøyen

Overlege

x

x

x

Reidun Rygh

Sekretær

x

x

x

Heidi Aslagsen

Klinisk psykolog

x

x

x

Marit Schrøder Johnsen

Psykiatrisk sjukepleiar

x

x

x

Berit Bakkedal

Sjukepleiar

x

x

x

Eirik Knutsen

Assistentlege

 

x

x

Frå Helsetilsynet i Rogaland deltok

Dagfinn Carlsen, ass. fylkeslege (revisjonsleiar)
Anne Barkve Andersen, fylkessjukepleiar (revisor)
Paul Grude, seniorrådgjevar/jurist (revisor)