Helsetilsynet

Helsetilsynet i Rogaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet var særlig rettet mot tjenester til beboere med korttidsopphold i sykehjemmet og som ellers mottok hjemmesykepleie. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Samhandling mellom sykehjemmet og hjemmesykepleie og fastlege
  • Styring av legetjeneste ved sykehjemmet
  • Ernæring og munnhygiene

Tilsynet avdekket følgende avvik fra krav i helselovgivningen:

  • Stavanger kommune har ikke tilstrekkelig styring med at beboere ved Ramsvigtunet sykehjem får nødvendig legetjeneste
  • Stavanger kommune har ikke god nok kontroll med om beboere ved Ramsvigtunet sykehjem får ivaretatt sine behov for ernæring.

Helsetilsynet i Rogaland gir følgende merknad i rapporten:

Sykehjemmet bør forbedre sin formidling av aktuelle helseopplysninger til hjemmesykepleien når beboere flytter hjem.

Dato: 18. januar 2008

Bjørg Botne
revisjonsleder

Janne Dahle-Melhus
revisor

Kirsti Baardsen Svalestad
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ramsvigtunet sykehjem i perioden 20. september 2007 – 18. januar 2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år. Revisjonen er initiert på bakgrunn av behandling av en tilsynssak mot sykehjemmet tidligere i år. Helsetilsynet i Rogalands konklusjon i den saken var at sykehjemmet ikke fulgte godt nok med på beboerens allmenntilstand og næringsinntak, og at pasientjournalen manglet nødvendige opplysninger om så vel legetjenesten som sykepleietjenesten.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter

tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres

tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Avviker mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

Merknader forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ramsvigtunet er en selvstendig virksomhet med én sykehjemsavdeling og én avdeling med bofellesskap/omsorgsboliger, nattjenester og kafé. Virksomhetslederen har det overordna ansvaret og er direkte underlagt rådmannen ved levekårsjefen i Stavanger kommune. Sykehjemmet har egen avdelingsleder med administrativt og faglig ansvar.

Ramsvigtunet sykehjem har plass til 30 beboere – 24 enerom og tre dobbeltrom. Tilberedning av måltider foregår i et sentralt produksjonskjøkken som leverer maten til postkjøkkenet ved sykehjemmet. Det er tilsatt egne servicemedarbeidere ved postkjøkkenet som deltar i serveringen av maten til beboerne.

Sykehjemslegen er ansatt i 40 % stilling som tilsvarer kommunens normering.

Pleie- og omsorgstjenesten er organisert etter bestiller- og utførermodellen. Tildeling av plass i sykehjemmet gjøres av bestillerenheten ved Storhaug helse- og sosialkontor.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarselble utsendt 20. september 2007

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Verifikasjoner i 15 utvalgte pasientjournaler ble gjennomført ved Ramsvigtunet sykehjem 29. november 2007

Åpningsmøteble avholdt 4. desember 2007

Intervjuer - 6 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 4. desember 2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet var særlig rettet mot tjenester til beboere med korttidsopphold i sykehjemmet og som ellers mottok hjemmesykepleie. Tema for tilsynet var:

Samhandling mellom sykehjemmet og hjemmesykepleie og fastlege

Styring av legetjeneste ved sykehjemmet

Ernæring og munnhygiene

5. Funn

Avvik 1:

Stavanger kommune har ikke tilstrekkelig styring med at beboere ved Ramsvigtunet sykehjem får nødvendig legetjeneste

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 (bokstav f og h) og § 5

Forskrift om pasientjournal §§ 8 og 9

Avviket bygger på følgende:

Kommunen har fastsatt sykehjemslegens funksjons- og ansvarsområde i en egen arbeidsbeskrivelse datert 1. mars 2005. Det fremgår tydelig at legen skal:

gjøre en medisinsk vurdering av alle beboere snarest mulig etter innkomst

innhente adekvate medisinske opplysninger

føre pasientjournal

sende kopi av journalnotat og medisinkort for korttidspasienter ved endringer

Gjennomgang av 15 pasientjournaler og opplysninger fra intervjupersoner viser at disse oppgavene ikke blir systematisk gjennomført.

Det er ikke rutine for innhenting av opplysninger fra fastlege for beboere på korttidsopphold ved sykehjemmet. Pasientjournalene som ble gjennomgått viser at flere av beboerne hadde hatt gjentatte korttidsopphold og sannsynligvis hatt behov for legehjelp mellom oppholdene.

Kommunen har ikke sørget for at sykehjemslegen har fått nødvendig opplæring i Kvalitetssystemet ved sykehjemmet. Legen skal blant annet delta i møter i Kvalitetsutvalg ved sykehjemmet og se til at det er rutiner for avvikshåndtering. Legen er ikke gjort kjent med hvordan avvik fra krav til helsetjenesten skal registreres og meldes ved sykehjemmet.

Det er ikke iverksatt systematiske tiltak for å skaffe oversikt over fare for svikt i legetjenesten ved sykehjemmet.

Kommunen har fastsatt rutine for regelmessig registrering av om hver enkel beboer får nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling. Inntil i høst skulle denne registreringen gjøres i pasientjournalen hvert kvartal. I følge rutinen skal denne kvalitetvurderingen bygge på en ”tverrfaglig tilnærming.” I noen av pasientjournalene som ble gjennomgått var det dokumentert at vurderinger gjort, uten at grunnlaget for vurderingene gikk fram av journalen. Sykehjemslegen har ikke vært involvert i dette arbeidet.

Avikssystemet ved sykehjemmet har ikke fanget opp at pasientjournalene mangler medisinske opplysninger.

Stavanger kommune har ikke systematisk fulgt med på om internkontrollen ved Ramsvigtunet sikrer at legetjenesten ved sykehjemmet er i tråd med i helselovgivningen deriblant krav til innhold i pasientjournaler.

Avvik 2:

Stavanger kommune har ikke god nok kontroll med om beboere ved Ramsvigtunet sykehjem får ivaretatt sine behov for ernæring.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten §§ 4 og 5

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3

Avviket bygger på følgende:

Sykehjemmet har ikke rutiner for å kartlegge og vurdere beboernes ernæringsstatus.

Gjennomgang av pasientjournaler viser at beboernes ernæringsstatus ikke er dokumentert ved innkomst eller i løpet av opphold ved sykehjemmet.

Sykehjemmets interne rutine sier at beboere skal veies ved innkomst. Pasientjournaler mangler opplysninger om beboernes vekt, og det er ikke rutiner for vektkontroll i løpet av året.

Veiledningsheftet for vikarer og pleieassistenter henviser til å ”se i pleieplanen om det er spesielle ting å ta hensyn til – diabeteskost, allergier, osv.” Beboernes matvaner og ernæringsbehov er ikke dokumentert i pasientjournalen.

Flere medarbeidere behersker ikke det elektroniske pasientjournalsystemet CosDoc hvor pleieplanen skal finnes. Noen av dem har ikke fått opplæring i bruken av systemet. Det innebærer også at de ikke kan melde fra om avvik fra krav til tjenesten i avvikssystemet som inngår i CosDoc.

Medarbeidere som hjelper til under måltider baserer seg på at beboere selv gjør rede for sine matvaner. Sykehjemmet benytter seg av ufaglærte pleiemedhjelpere som arbeider der kun få dager i måneden. De kan være lite kjent med beboerne, og hvordan hjelpen bør tilpasses for å sikre at hver enkelt får i seg mat og drikke. Også servicemedarbeidere ved postkjøkkenet deltar i arbeidet med å servere og rydde opp etter måltider.

Alle beboere ved Ramsvigtunet sykehjem skal ha en sykepleier (primær-/sekundærkontakt) som har ansvaret for at beboeren har en oppdatert og funksjonell pleieplan og arbeidsplaner deriblant ”matliste”. Det er ikke rutiner for hvilke opplysninger som skal skrives i disse planene.

I pasientjournaler hvor det var notert relevante observasjoner av beboeres næringsinntak kunne det mangle dokumentasjon på at ernæringsproblemer ble fulgt opp gjennom pleieplan og evaluering av tiltak. For eksempel gjaldt det beboere med dårlig matlyst, og en beboer med diabetes som fikk i seg lite mat.

For å sikre at beboerne får tilfredsstilt grunnleggende behov for pleie og omsorg, har Stavanger kommune har utarbeidet ”Skjema for tilstandvurdering”. Skjemaet skal fylles ut hvert halvår. Denne registreringen inngår i pasientjournalen og skal blant annet vise hvor godt behovet for ernæring er tilfredstilt. I pasientjournalene som ble gjennomgått finnes slike vurderingsskjemaer. Beboeren har oppnådd en score fra 0 – 4, men det går ikke fram hvilke fakta og vurderinger scoren bygger på. Innholdet i registreringsskjemaet avspeiles oftest ikke i pleieplanen eller journalen for øvrig.

Oversikt over registrerte avvik og møtereferater fra kvalitetsutvalgene i 2007, viser at avvikssystemet ved virksomheten ikke har fanget opp at nødvendige opplysninger om beboeres ernæring ikke finnes i pasientjournalen.

Merknad 1:

Sykehjemmet bør forbedre sin formidling av aktuelle helseopplysninger til hjemmesykepleien når beboere flytter hjem.

Merknaden er bygget på følgende:

Helseopplysninger blir i hovedsak formidlet gjennom det elektroniske pasientjournalsystemet som er felles for sykehjemmet og hjemmesykepleien i kommunen. Der er opplysninger om beboernes behov for sykepleie og medisinsk oppfølging ofte lite oversiktlig. Journalnotater som bør leses i sammenheng finnes spredt i flere deler av journalen. For eksempel innholder journalene en pleieplan som raskt bør kunne gi en oversikt over hvilke behov beboeren har for hjelp. De 15 pasientjournalene som ble gjennomgått viste gjennomgående mangelfulle og usystematiske pleieplaner. Planen blir ikke systematisk oppdatert ved overføring til hjemmesykepleien, og opplysninger som naturlig hører hjemme i pleieplanen finnes spredt blant andre opplysninger i pasientjournalen. Tilsvarende inneholder noen pleieplaner betydelige mengder fortløpende rapporter som gjør planene uoversiktlige. Pasientjournalsystemet (CosDoc) legger opp til en tydeligere strukturering av opplysningene enn hva tilfellet var i pasientjournalene som ble gjennomgått.

Det blir ikke systematisk skrevet oppsummeringsnotat i pasientjournalen fra sykehjemsoppholdet ved overføring til hjemmesykepleien. Det blir heller ikke systematisk skrevet innkomstnotat med opplysninger om hvilke pleiebehov som er særlig aktuelle for oppholdet ved sykehjemmet.

Kommentar:

Oppsummeringsnotater når pasienten skifter mellom sykehjem og hjemmesykepleie kan være til god nytte for den som til enhver tid skal yte pleie, særlig hvis pleieplanen ikke er tilstrekkelig oppdatert.

6. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (1984)
  • Lov helsetjenesten i kommunene (1982)
  • Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (1988)
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten (2003)
  • Forskrift om pasientjournal (2000)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (2003)

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Organisering av kvalitetsarbeidet
  • Årsberetning 2006 – Stavanger kommune
  • Resultater fra beboer- og pårørendekartlegginger
  • Oversikt over personell
  • Stillings- og funksjonsbeskrivelser
  • Veiledningshefte for vikarer og pleieassistenter ved Ramsvigtunet sykehjem og bofellesskap
  • Innholdsfortegnelse til kvalitetssystemet i Stavanger kommune
  • Rutiner for saksbehandling av søknader om opphold i sykehjem
  • Prosedyrer for å sikre at beboerne får dekket behov for ernæring og munnhygiene
  • Oversikt over registrerte avvik fra krav til helsetjenesten ved Ramsvigtunet sykehjem i 2007
  • Møtereferater fra Kvalitetsutvalg 2 (virksomhetsnivå) og 3 (adelings-/sykehjemsnivå) i 2007

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Arbeidsbeskrivelse eldreomsorgsoverlege, datert 1. mars 2005
  • Prosedyre ved innkomst, datert 18. april 2007
  • Møtereferat fra Kvalitetsutvalg 1 (rådmannsnivå) i 2007
  • Referat fra avdelingsmøter i Sykehjemmet i 2007

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

  • Brev av 20. september 2007 fra Helsetilsynet i Rogaland (melding om tilsyn)
  • Brev av 11. oktober 2007 fra Stavanger kommune (vedlagt etterspurt dokumentasjon)
  • E-post av 7. november 2007 fra Helsetilsynet i Rogaland (forslag til program for tilsynsbesøk)
  • Brev av 15. november 2007 fra Helsetilsynet i Rogaland (program for tilsynsbesøk)
  • E-post av 5. desember 2007 fra Stavanger kommune (beskrivelse av et prosjekt som er under oppstart i tre sykehjem, og hvor formålet blant annet er å forbedre dokumentasjon av helseopplysninger)
  • Brev av 18. desember 2007 fra Helsetilsynet i Rogaland (foreløpig tilsynsrapport)

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Øystein Zeiner

For rådmannen

-

X

X

Synnøve Jensen

Virksomhetsleder

X

X

X

Solveig Hovda

Avdelingsleder (sykehjem)

X

X

X

Elma Skjervik

Sykepleier

X

X

X

Lillian Dammen

Pleieassistent

X

X

-

Sureyya Tuncel Cross

Sykehjemslege

-

X

X

Jorunn Storli

Konsulent Ramsvigtunet

X

-

X

June Winum

Konsulent Ramsvigtunet

X

-

X

Bente Gunnarshaug

Rådgiver

X

-

X

Marit Bore

Rådgiver

X

-

X

Egil Bjørløw

Helsesjef

-

-

X

Ragnhild Øvrebø

Rådgiver

-

-

X

Anne Kjersti Salthe

 

-

-

X

Siren Vigrestad

 

-

-

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Kirsti Baardsen Svalestad, seniorrådgiver/jurist
Janne Dahle-Melhus, ass. fylkeslege
Bjørg Botne, seniorrådgiver/sykepleier
Kari Louise Roland, rådgiver/sykepleier deltok som observatør