Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Vurdering av styringssystemet i verksemda
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadane som ble påpeika innan dei områda av kommunens sosial- og helsetenester som tilsynet omfatta.

Systemrevisjonen omfatta kommunen si styring og kontroll med at personar som har alvorleg psykisk sjukdom får individuelt tilrettelagde, samordna og forsvarlege tenester og at tenestemottakarane får medverke. Revisjonen omfatta alle fasar i tenesteytinga frå planlegging og tildeling til iverksetjing, gjennomføring og evaluering av tildelte sosial- og helsetenester.

Tilsynet avdekte to avvik frå krav i lovgivinga:

Avvik 1

Kommunen har ikkje god sikkerheit for at vaksne med alvorlege psykiske lidingar er sikra forsvarleg utgreiing av behov og tildeling av helse- og sosialtenester.

Avvik 2

Kommunen har ikkje god nok styring med støttekontakttenesta til vaksne med alvorlege psykiske lidingar.

Fylkesmannen/Helsetilsynet i Rogaland gjer i tillegg tre merknader i tilsynsrapporten:

Merknad 1

Kommunen bør få betre styring med tilbodet om barne- og familierettleiing. Leiinga har ikkje fastsett ordningar for å sikra forsvarleg og samordna utgreiing av behov, planlegging og gjennomføring av denne tenesta.

Merknad 2

Kommunen bør sikra søkaren/tenestemottakaren betre rettstryggleik gjennom utforminga av enkeltvedtak. Vedtak om tildeling av psykiatrisk sjukepleie og heimehjelp, støttekontakt og andre sosiale tenester frå eininga Psykisk helseteneste er stundom lite konkrete. Dette kan gjera det vanskelig for søkaren å klaga på vedtak, og mest uråd for klageinstansar/tilsynsmyndigheit å overprøva.

Merknad 3

Kommuneleiinga bør gjennomføra ein systematisk evaluering med tanke på forbetring av samarbeidet mellom fastlegane i kommunen og tenesteeiningane Pleie og omsorg og Psykisk helseteneste.

Dato: 12. september 2007

Bjørg Botne
revisjonsleiar

Tor Selmer Olsen
revisor

Paul Grude
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved i perioden 2. mars – 12. september 2007. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland i dette året, og er ein del av et landsomfattande tilsyn, gjennomført etter oppdrag frå Statens helsetilsyn. Målgruppa for tilsynet er vaksne med alvorlege psykiske lidingar.

Dette tilsynet omfattar både helsetenester etter helselovgjevinga som er underlagt tilsyn frå Helsetilsynet i fylket og sosiale tenester etter sosialtenestelova som er underlagt tilsyn frå Fylkesmannen. Samanheng og heilskap i tenestetilbodet er blant dei mest kritiske faktorane ved tenesteyting til personar med psykisk sjukdom.

Fylkesmannen som er ansvarleg for tilsynet med sosialtenesta og Helsetilsynet i fylket som har ansvaret for tilsynet med helsetenesta, har oppnemnt eit felles tilsynsslag for å gjennomføre tilsynet. Dette er ein felles rapport frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Dei tidligare kommunane Ølen og Vindafjord blei frå 1. januar 2006 slått saman. Det er vel 8000 innbyggjarar i den nye Vindafjord kommune. Administrativt er kommunen organisert etter 2-nivåmodellen med 28 sjølvstendige einingar. Følgjande einingar var aktuelle for dette tilsynet: Psykisk helseteneste, Helse (legeteneste og fysioterapi), Pleie- og omsorg og Sosial/(Barnevern).

Eining for Psykisk helseteneste gjer for tida tenester til 70 - 80 heimebuande personar. Tenestene består av heimesjukepleie, barne- og familierettleiing og sosiale tenester i form av heimehjelp og støttekontakt. Kommunen har samla 4 omsorgsbustader for personar med psykiske lidingar, kor det er fast bemanning frå kl 08 -22. Psykisk helseteneste driv også eit dagsenter og organiserer transport for brukarane der.

Allmennlegetenesta og fysioterapitenesta er organisert under eining Helse. Vindafjord fekk tilsatt sin første kommunefysioterapeut våren 2007 og har ikkje fått etablert faste samarbeidsordningar med andre deltenester ennå. Kommunen har inngått fastlegeavtalar med åtte privatpraktiserande allmennlegar og tilsett éin fastlønna allmennlege. Ho har sitt daglege arbeid, saman med to av dei med fastlegeavtale, på eit privat legesenter. Internkontrollen med den kommunale delen av legetenesta ved dette legesenteret blir ikkje omtala i denne tilsynsrapporten, men vil bli følgd opp av Helsetilsynet i Rogaland på anna vis. Vindafjord kommune inngjekk legevaktsamarbeid med nabokommunen Etne frå 1. juni 2007.

Eininga Sosial og barnevern var aktuell for dette tilsynet fordi den har eit særleg ansvar for sosiale tenester til rusmisbrukarar.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 2. mars 2007. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 13. juni 2007

Intervjuar
14 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte blei halde 14. juni 2007.

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet var kommunen si planlegging og gjennomføring av tiltak for å sikra at personar med alvorlege psykiske lidingar får forsvarlege tenester. Tilsynet omfattar store delar av dei kommunale sosial- og helsetenestene. Problemstillingane som er undersøkte er sett opp langs ei tidslinje med tre fasar:

Oppstartsfasen:

Tilsynet undersøkte om kommunen sikrar:

  • tilgang til sosial- og helsetenester som fangar opp behov for tenester, og ev. tilviser til rett instans
  • forsvarlig utgreiing av behov og planlegging av tenestebehovet i samarbeid med tenestemottakar
  • at det blir fatta vedtak/avgjerder som tilrettelegger for tenester og tiltak.

Iverksettingsfasen:

Tilsynet undersøkte om kommunen sikrar at:

  • tenester/avgjerder blir satt i verk innan forsvarlig tid
  • tenester/avgjerder blir satt i verk i samsvar med planer og vedtak
  • kriser og svingande utvikling av sjukdom blir handtert på ein forsvarlig måte

Oppfølgingsfasen:

Tilsynet undersøkte om kommunen sikrar:

  • tilstrekkelig kontinuitet og stabilitet i tenesteytinga
  • at nye/endra behov for tenester blir fanga opp, og at nødvendige endringar blir satt i verk på ein samordna måte.

Brukarmedverknad, samordning mellom dei ulike tenestene, individuelt tilpassa tenestetilbod og forsvarleg tenesteyting har vore gjennomgåande perspektiv i vurderinga i alle tre fasane.

5. Funn

Avvik 1

Kommunen har ikkje god sikkerheit for at vaksne med alvorlege psykiske lidingar er sikra forsvarleg utgreiing av behov og tildeling av helse- og sosialtenester.

Avviket frå fylgjande krav frå styresmaktene:

  • Kommunehelsetjenestelova § 2-1, 4. ledd, Sosialtenestelova § 8-1 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetenesta §§ 4 c og 5

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det hender at førespurnadar om tenester hjå eining Psykisk helseteneste, blir avslått utan formell sakshandsaming. Fleire intervjupersonar kunne vise til slike enkelttilfelle. Eksemplar som ble trekte fram gjaldt i første rekke eldre personar som allereie mottok heimesjukepleie og/eller sosiale tenester i heimen. Slike avslag avspegla seg ikkje i kommunen sin dokumentasjon frå handsaming av førespurnadar/søknadar. Gjennomgang av dokumentasjonen viste at Psykisk helseteneste i 2006 og 2007 bare hadde gitt eitt formelt vedtak om avslag på søknad om psykiatrisk sjukepleie.
  • Det uklart kven som har ansvar for å kartlegga individuelle behov og planlegga sosialtenestetilbod til vaksne rusmisbrukarar med alvorlege psykiske lidingar .
  • Kommunen har ikkje eintydig omtale av kva slags tenester eining for Psykisk helseteneste tilbyr. I praksis tilbyr eininga psykiatrisk sjukepleie, sosiale tenester samt barne- og familierettleiing. Det kom fram i intervju at sentrale samarbeidspartnarar har ulike oppfatningar om kva tenester Psykisk helseteneste kan tilby, og om høg alder er eit eksklusjonskriterium.
  • Kommunen har ikkje klare kriteri for tildeling av psykiatrisk sjukepleie. Intervjupersonar hadde ulike oppfatningar om kva som fell innanfor arbeidsområde til heimesjukepleie frå eining Pleie og omsorg i forhold til psykiatrisk sjukepleie frå eining Psykisk helseteneste.
  • Det går ikkje fram av kommunen sitt skjema for søknad om helse- og sosialtenester at kommunen har tilbod om psykiatrisk sjukepleie eller særskilte tilbod om sosialtenester til personar med psykiske lidingar.

Kommentar:
Desse forholda kan føra til at kommunen tek avgjerder som ikkje sikrar god nok rettstryggleik til enkeltpersonar. I alle fall kan det gje auka risiko for svikt når det gjeld brukarmedverknad, koordinering, individualisering og det faglige innhaldet i tenestene. Regelverket som gjeld for helse- og sosialtenestene still ikkje i alle høve krav til kommunen om formelle vedtak, men kommunen må sikra seg slik at ein i ettertid kan dokumentera avgjerder om førespurnader om tenester.

Merknad 1

Kommunen bør få betre styring med tilbodet om barne- og familierettleiing. Leiinga har ikkje fastsett ordningar for å sikra forsvarleg og samordna utgreiing av behov, planlegging og gjennomføring av denne tenesta.

Merknaden byggjer på følgjande:

  • Kommunen har ikkje klargjort kva slags teneste barne- og familierettleiing er. Tilbodet er organisert under Psykisk helseteneste, men det er uklart om kommunen tilbyr dette som ei helseteneste, sosialteneste eller anna form for teneste. Det er difor vanskeleg å halda oversikt kva rettar tenestemottakarane har, og kva krav styresmaktene stiller til denne verksemda. Til dømes er det uavklart korleis kommunen må innretta seg for å sikra nødvendig dokumentasjon på hjelpa den einskilde tenestemottakar får. Til no har barne- og familierettleiarane dokumentert dette i pasientjournalar. Spørsmål som har reist seg er mellom anna kven i kommunen som er journalansvarleg, opplæring i journalføring og kor ein skal journalføre helseopplysningar som vedkjem familien og ikkje berre ein av dei føresette eller barnet.
  • Ei rekke systematiske tiltak som barne- og familierettleiarane sjølv har sett i verk er ikkje integrert i styringssystemet for eining Psykisk helse. Som eksempel kan ein nemne rutinar for tilvisning, verktøy for kartlegging av behov for tenester, handsaming av førespurnader/tilvisningar og diverse prosedyrar etc. for barne- og familierettleiarane. Det kom til dømes fram gjennom intervju at tilvisningsskjemaet ikkje er godkjent av leiinga eller alminneleg kjent blant relevante samarbeidspartnarar i kommunen.
  • Det er uklart om kommunen meiner at det skal fattas skriftleg vedtak om tildeling av barne- og familierettleiing.

Kommentar:
Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland viser til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetenesta.

Merknad 2

Kommunen bør sikra søkaren/tenestemottakaren betre rettstryggleik gjennom utforminga av enkeltvedtak. Vedtak om tildeling av psykiatrisk sjukepleie og heimehjelp, støttekontakt og andre sosiale tenester frå eininga Psykisk helseteneste er stundom lite konkrete. Dette kan gjera det vanskelig for søkaren å klaga på vedtak, og mest uråd for klageinstansar/tilsynsmyndigheit å overprøva.

Merknaden byggjer på følgjande:

  • Grunngjevinga i enkeltvedtak om psykiatrisk heimesjukepleie og sosiale tenester er gjennomgåande knapp og den faglege grunngjevinga for vedtaket kjem ofte ikkje fram. Verifikasjon i dokument frå sakshandsaminga av søknadar om Psykisk helseteneste gav heller ikkje informasjon som viste om vedtak var basert på ei samordna vurdering med fagpersonell i andre tenesteeiningar i kommunen.
  • Det konkrete innhaldet i tilbodet om sosialtenester til den einskilde kjem ikkje godt fram i tiltaksplanar eller andre plandokument. Kommunen har heller ikkje god dokumentasjon på gjennomførte kartleggingar av den einskilde sine behov og målsettingar for tenestene. Sosiale tenester til bebuarane i omsorgsbustadane med fast bemanning er eit døme på dette.

Kommentar:
Fylkesmannen i Rogaland meiner kommunen bør sjå nærare på om sosialtenestene ( miljøarbeidet) som blir tilbydd i omsorgsbustadane som har fast bemanning, er tilpassa kvar enkelt av dei som bur der.

Avvik 2:

Kommunen har ikkje god nok styring med støttekontakttenesta til vaksne med alvorlege psykiske lidingar.

Avviket byggjer på fylgjande krav frå styresmaktene:

  • Sosialtenestelova §§ 2-1 og 2-3, forskrift om internkontroll i sosial- og helsetenesta § 4, 2. ledd bokstav c og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstenesta § 2

Avviket byggjer på følgjande:

  • det er ikkje klart kven si oppgåve det er å læra opp støttekontaktar
  • støttekontaktar får ikkje systematisk opplæring, rettleiing eller anna fagleg oppfølging
  • det er ikkje etablert ordningar som sikrar at erfaringar frå støttekontaktar blir brukt for å forbetra tenestetilbodet til den einskilde
  • det er ikkje innarbeidd rutinar som sikrar at støttekontaktar rapporterar til leiinga i Psykisk helse at tenestemottakaren får den hjelpa han har vedtak på. Det er heller ikkje ordningar som sikrar rapportering eller samordning av støttekontakttenesta og andre kommunale tenester til enkeltpersonar.
  • kommunen sitt avvikssystem fungerer ikkje for støttekontakttenesta.

Merknad 3

Kommuneleiinga bør gjennomføra ein systematisk evaluering med tanke på forbetring av samarbeidet mellom fastlegane i kommunen og tenesteeiningane Pleie og omsorg og Psykisk helseteneste.

Merknaden byggjer på følgjande:

  • Det kom fram fleire døme på svikt i samarbeidet med fastlegar både gjennom intervju og dokumentasjon frå kommunen: Fastlegar er ikkje kjent med nødvendig informasjon frå kommunen, kommuneleiinga får ikkje svar frå fastlegar når leiinga ber om det og omfattande feil i legemiddelbehandling som sjukepleietenesta handsamar etter delegasjon frå fastlege.
  • Kommuneleiinga har ikkje lukkast i sine forsøk på å få til betre samarbeidsordningar med fastlegar.

Kommentar:
Slik samarbeidet føregår no har Psykisk helseteneste vanskar med å sørgja for forsvarleg oppfølging av medisinsk behandling overfor enkeltpersonar. Kommuneleiinga får også problem med å følgja systematisk med eigne tenester og vurdera om internkontrollen fungerer som føresett.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

I samband med kommunesamanslåinga i 2006 er det gjort mye godt arbeid for å sikra intern kontroll med helse- og sosialtenesta. Kommuneleiinga har erfart at det er krevjande å ha overordna styring med 28 sjølvstyrte einingar og ser at det er nødvendig å få til betre ordningar for å forbetra samarbeidet mellom einingane.

Dette tilsynet viser at det gjenstår ein del arbeid med styringssystemet, før det går klart fram korleis oppgåver, ansvar og mynde er fordelt når det gjeld helse- og sosialtenestene til vaksne med psykiske lidingar. Dette gjeld både internt i Psykisk helseteneste og i forhold til heimesjukepleia som eining Pleie og omsorg har ansvaret for. Det same gjeld samarbeidet mellom kommunen og fastlegane.

Tenestetilbodet frå Psykisk helseteneste bør formidlast tydeligare til innbyggarane i kommunen, til dei som yt tenestene og til relevante samarbeidspartar i andre tenesteeiningar. Til dømes kan det vera avgrensing av målgruppa, kriteri for tildeling av tenester og utforming av tenestestandardar.

Systemet kommunen har laga for å handtera avvik frå krav i helse- og sosiallovgivinga fungerer ikkje etter formålet. Skjemaet dei tilsette skal registrera avvik på er lite kjent og ikkje i alminneleg bruk. Det er heller ikkje etablerte ordningar som sikrar at feil og uønska hendingar som er kjende blir brukt til å førebyggja nye avvik.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester mv
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
  • Forskrift av 28. juni 2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 23. november 1983 nr 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart/-beskrivingar
  • Årsmelding 2006
  • Samarbeid om individuell plan – ansvar mellom Psykiatrisk klinikk Helse Fonna HF og kommunar i opptaksområdet (avtalt 2005)
  • Plan for psykisk helseteneste 2007 -2010 for Vindafjord kommune
  • Personelloversikter
  • Opplæringsplanar 2007
  • Tiltaksplan for psykososial støttegruppe ved akutte dødsfall, alvorlege ulukker og sjølvmord 2006-2007
  • Samarbeidsavtale med Haugaland DPS
  • Søknadsskjema for helse- og omsorgstenester
  • Skjema for melding av avvik frå krav til sosial- og helsetenestene
  • Retningsliner for tildeling av Psykisk helseteneste
  • Inntaksprosedyre i eining Psykisk helseteneste
  • Kartleggingsskjema for diagnostisering av depresjon

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  1. Oversikt over registrerte avvik frå lovkrav til helse- og sosialtenestene i 2007
  2. 20 pasientjournalar
  3. Dokumentasjon på utførte sosialtenester til 9 personar
  4. Saksdokument frå behandling av søknader om helse- og sosialtenester til 20 personar
  5. Avslåtte søknader om Psykisk helsetenester i 2006-2007
  6. Oversikt over Individuelle planer som er utarbeidet eller under utarbeiding p.t.
  7. 5 Individuell planar
  8. Oversikt over ansvarsgrupper
  9. Oversikt over støttekontaktar til vaksne med alvorlige psykiske lidingar

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland:

  • Brev av 02.03.07 frå Fylkesmannen i Rogaland, melding om tilsyn
  • Brev av 30.03.07 frå Vindafjord kommune, oversending av dokumentasjon
  • Brev av 27.04.07 frå Fylkesmannen i Rogaland, endring av datoar for tilsynsbesøk
  • E-post av 19.05.07 frå Vindafjord kommune, ettersending av dokumentasjon
  • E-post av 24.05.07 frå Fylkesmannen i Rogaland, forslag til program for tilsynsbesøk
  • Brev av 29.05.07 frå Fylkesmannen i Rogaland, program for tilsynsbesøket
  • E-post av 18.06.07 frå Fylkesmannen Rogaland, orientering om forsinka tilsynsrapport

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakarar ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Helge Thorheim

Rådmann

X

X

-

Ove Eidsheim

I staden for rådmannen

-

-

X

Gunn Vikingstad

Leiar Utval omsorg

-

-

X

Synneve Brendsdal

Einingsleiar Psykisk helseteneste

X

X

X

Brit Nelly Ness Tveit

Barne- og familierettleiar

X

X

X

Gerd Skumsnes Sørhus

Psykiatrisk sjukepleiar

X

X

X

Siv Karin Gutubø

Hjelpepleiar, Psykisk helseteneste

X

X

X

Arne Svendsen

Støttekontakt

X

X

-

Halldis D. Nedrelid

Helseleiar

X

X

X

Tore Haaland

Kommunelege I

X

X

X

Trine Larsen Stokkan

Fastlønna allmennlege

X

X

-

Liv Kjersti Hustveit

Kommunefysioterapeut

X

-

-

Solveig Alvseike

Einingsleiar, Pleie og omsorg

X

X

-

Liv Marit Berge

Avdelingsleiar (vikar), Pleie og omsorg

X

X

X

Anne Berte Øvrevik

Hjelpepleiar, Pleie og omsorg

X

X

-

Anne Lise Sandsgård

Heimehjelpar

X

X

X

Iren K. Hestnes

Einingsleiar, Sosial og barnevern

X

X

X

Torunn Tvedt

Einingsleiar, Pleie og omsorg

X

-

X

Wenche Nordhus

Brukarrepresentant

-

-

X

Gerd Kvamme

Hjelpepleiar, Psykisk helseteneste

-

-

X

Torill Hauge Totland

Barne- og familierettleiar

-

-

X

Tina Kvaløy

Psykiatrisk sjukepleiar

-

-

X

Marita J. Villumsen

Sjukepleiar

-

-

X

Iren Bakkedal

Sjukepleiar

-

-

X

Helga Ljones

Hjelpepleiar

-

-

X

Synnøve Opedal

IKT-sjukepleiar

-

-

X


Frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland deltok:

Tor Selmer Olsen, rådgjevar/vernepleiar
Paul Grude, seniorrådgjevar/jurist
Bjørg Botne, kvalitetsrådgjevar/sjukepleiar