Helsetilsynet

Helsetilsynet i Rogaland

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet undersøkte om kommunen har lagt til rette for at helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen ved sykehjemmet kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte. Hvert enkelt helsepersonell sin plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet.

Fokus for tilsynet er Stavanger kommunes system for å sikre at Nordlandia Omsorg AS gir beboerne ved Boganes sykehjem nødvendig og riktig legemiddelbehandling. Tilsynet har vært konsentrert om innleggelse og videre opphold i korttids-/rehabilterings- og langtidsenhetene. Enheten for lindrende behandling er ikke undersøkt i denne sammenheng.

Tilsynet har særlig rettet oppmerksomhet mot kommunens styring av:

  • Organisering og fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
  • Kompetanse og personellstyring
  • Tiltak for å tilrettelegge god praksis og korrigere og forebygge svikt
  • Ledelsens oppfølging

Det ble ikke avdekket noen avvik ved denne systemrevisjonen.

Helsetilsynet i Rogaland gir i rapporten tre merknader:

  1. Kommunen bør tydeliggjøre turnuslegenes oppgaver, ansvar og myndighet ved Boganes sykehjem bedre.
  2. Kommunen bør sikre seg dokumentasjon på at pleiepersonellet ved Boganes sykehjem har tilstrekkelig kompetanse og kapasitet til å følge opp legemiddelbehandlingen av beboerne. Særlig gjelder dette kompetanse til å observere beboernes:
    - eventuelle udekkede behov for legemiddelbehandling
    - effekter/manglende effekter av legemiddelbehandlingen
    - aktuelle bivirkninger av legemiddelbehandlingen.
  3. Kommunen bør sikre at Boganes sykehjem har bedre oversikt over den totale legemiddelbehandlingen til den enkelte beboer.

Helsetilsynet i Rogaland har for øvrig merket seg:

Stavanger kommune har dokumentasjon som viser at Nordlandia Omsorg AS er gitt klare føringer for driften av Boganes sykehjem. Både driftskontrakten, kontraktgrunnlaget fra kommunen og tilbudsdokumentet fra Nordlandia Omsorg AS gir detaljerte beskrivelser av Stavanger kommunes styring med virksomheten. I tillegg er det under tilsynet lagt fram en rekke opplysninger om hvilke tiltak kommunen har satt i verk for å sikre kvaliteten på helsetjenesten.

Dato: 3. desember 2008

Bjørg Botne
revisjonsleder

Morten Calmeyer
revisor

Kirsti Baardsen Svalestad
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Boganes sykehjem i perioden 18. juni - 3. desember 2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Boganes sykehjem drives av Nordlandia Omsorg AS på oppdrag av Stavanger kommune som eier. Sykehjemmet har totalt 64 døgnplasser fordelt på fem enheter:

  • Lindrende behandling (8 plasser)
  • Korttids-/rehabilitering (8 plasser)
  • Langtidsopphold ( 48 plasser fordelt på tre enheter)

Stavanger kommune har i driftskontrakten gitt Nordlandia Omsorg AS frihet til selv å velge organisatorisk utforming av sykehjemsdriften.

Daglig leder ved Boganes sykehjem har ”totalansvar for virksomhetens kvalitet, personal og økonomi”. Sykehjemslegen er fast ansatt i 80 % stilling og har ansvaret for den medisinske behandlingen og er for øvrig ansatt av kommunen i 20 % stilling som eldreomsorgsoverlege. For tiden er også to av Stavanger kommunes turnusleger i praksis ved sykehjemmet – begge i 20 % stilling hver. Det overordnede faglige ansvaret for sykepleietjenesten ved sykehjemmet er lagt til kvalitetssjefen.

Enheten for lindrende behandling er i en særstilling når det gjelder organisering av driften. Lederen ved denne enheten har både administrativt og sykepleiefaglig ansvar for driften av enheten og rår samlet sett over pleiepersonell med vesentlig høyere fagkompetanse enn sykehjemmet for øvrig.

Ved hver av de fire andre enhetene er det en ”teamleder” (hjelpepleier) som har det administrative ansvaret. Det sykepleiefaglige ansvaret er lagt til en såkalt ”ansvarlig sykepleier”. Bortsett fra sykepleierne er pleiepersonalet organisert under hver av de fire enhetene. Organisatorisk er sykepleierne samlet i et eget ”sykepleieteam”. I praksis er det hjelpepleiere, omsorgsarbeidere og assistenter som i hovedsak yter pleietjenester til beboerne. Sykepleierne er ikke fast tilstede ved enhetene.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18. juni 2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 23. september 2008.

Åpningsmøte ble avholdt 4. november 2008.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 4. november 2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet undersøkte om kommunen har lagt til rette for at helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen ved sykehjemmet kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte, jf. Lov om helsetjenester i kommunene § 1-3a, jf. Lov om helsepersonell § 16.

Hvert enkelt helsepersonell sin plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet.

Fokus for tilsynet er Stavanger kommunes system for å sikre at Nordlandia Omsorg AS gir beboerne ved Boganes sykehjem nødvendig og riktig legemiddelbehandling. Tilsynet har vært konsentrert om innleggelse og videre opphold i korttids-/rehabilterings- og langtidsenhetene. Enheten for lindrende behandling er ikke undersøkt i denne sammenheng.

Tilsynet har særlig rettet oppmerksomhet mot kommunens styring av:

  • Organisering og fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
  • Kompetanse og personellstyring
  • Tiltak for å tilrettelegge god praksis og korrigere og forebygge svikt
  • Ledelsens oppfølging

5. Funn

Det ble ikke funnet avvik ved tilsynet.

Merknad 1:

Kommunen bør tydeliggjøre turnuslegenes oppgaver, ansvar og myndighet ved Boganes sykehjem bedre.

Henvisning til følgende myndighetskrav:

  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 a) og § 5

Merknaden er bygget på følgende:

  • Intervjupersonene hadde ikke helt samme oppfatning av hvilke oppgaver og ansvar turnuslegene har når det gjelder legemiddelbehandlingen ved sykehjemmet.
  • Det er ikke utarbeidet skriftlig funksjonsbeskrivelse for turnusleger som for det øvrige personellet ved sykehjemmet.
  • Turnusleger skal gjennomgå opplæringsprogrammet Stavanger kommune har laget for sykehjemsleger. Innholdet i programmet gir ikke opplysninger om turnuslegers funksjon ved sykehjem.

Merknad 2:

Kommunen bør sikre seg dokumentasjon på at pleiepersonellet ved Boganes sykehjem har tilstrekkelig kompetanse og kapasitet til å følge opp legemiddelbehandlingen av beboerne. Særlig gjelder dette kompetanse til å observere beboernes:

  • eventuelle udekkede behov for legemiddelbehandling
  • effekter/manglende effekter av legemiddelbehandlingen
  • aktuelle bivirkninger av legemiddelbehandlingen.

Henvisning til følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjeneste i kommunene § 6-2
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie § 3-2 d)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten §§ 4 c) og 5

Merknaden er bygget på følgende:

  • Gjennom intervju kom det fram at det kan være knapphet på personell som har delegasjon til å dele ut legemidler på kveldstid og i helger.
  • I følge kontrakten med Stavanger kommune skal driften av Boganes sykehjem være i samsvar med ”god faglig standard” (pkt. 6.2). Nordlandia Omsorg AS har 14. februar 2005 beskrevet bemanningsstørrelse og kompetansesammensetning i ”Tilbudsdokumentet på drift av Boganes sykehjem”. :
    - Omsorgspersoner kvalifikasjoner beskrives med ”Evne til å observere beboernes helsetilstand, ha et godt utviklet klinisk blikk, evne til kommunikasjon og evne til å gi hjelp på riktig måte, er avgjørende for beboernes trygghet , verdighet og omsorg.” (s. 9)
    - ”Bemanningen vil variere og være dynamisk i henhold til behov.”.. ”Dersom behovet skulle økes ……., så må bemanningen økes. Dersom det skjer forandringer så skal oppdraggiver orienteres.”(s. 17)
    - ”Det vil være hjelpepleier/omsorgsarbeidere på vakt døgnet rundt. NO søker alltid å ha 100 % faglært. Realistisk er 2/3 faglært og resten pleieassistenter.” (s. 18)”
  • Kommunen er ikke kjent med hvordan ledelsen ved Boganes sykehjem vurderer risikoen for svikt når det gjelder legemiddelbehandlingen.

Kommentar:
Oversikten over personell ved sykehjemmet viser en relativ stor andel pleiere uten formell helsefaglig kompetanse hvorav mange er tilsatt i svært små stillinger. Kommunen bør vurdere risikoen for hvordan dette påvirker kontinuiteten i oppfølging av legemiddelbehandlingen og behovet for kompetanseutvikling blant pleierne.

Merknad 3:

Kommunen bør sikre at Boganes sykehjem har bedre oversikt over den totale legemiddelbehandlingen til den enkelte beboer.

Henvisning til følgende myndighetskrav:

  • Forskrift om pasientjournal §§ 5 og 8 d), e) og f)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Merknaden er bygget på følgende:

  • Gjennomgang av elektroniske pasientjournaler (CosDoc) viser at legemidler som blir gitt sporadisk (eventuell-medikamenter) ikke blir skrevet inn der. Intervjupersoner opplyste at slik utdeling blir dokumentert på papirbaserte kvitteringslister. Listene blir siden arkivert i pasientmapper sammen med øvrige journalopplysninger som sykehjemmet ikke har i elektronisk form. Det går ikke fram av hovedjournalen i CosDoc at det også finnes en papirbasert tilleggsjournal.
  • Pasientjournalene manglet gjennomgående opplysninger om effekter av legemidler som blir gitt utenom faste tider (eventuell-medikamenter). Dette er ikke fanget opp av avvikssystemet som forutsatt.
  • Gjennomgang av avviksmeldinger som er registrert ved sykehjemmet siste år, viser at ledelsen unnlater å signere at avvik er lukket.
  • Det kom fram gjennom intervjuene at avvikssystemet ikke fungerte som forutsatt. Ikke alle kjente systemet, noen sa de lot være å melde avvik selv om de visste hvordan det skulle gjøres, og flere mente tilbakemeldingen fra ledelsen var sparsom.
  • Flere intervjupersoner påpekte at det kan være vanskelig å få en samlet oversikt i CosDoc over legemiddelbehandlingen. Dette påpeker også Nordlandia Omsorg AS i en merknad i internrevisjonsrapport av 30. september 2008:

    ”Lege journal må leses i sammenheng med sykepleier journal. Det er uheldig på grunn av tekniske fremstilling i journalsystemet. Det er uheldig at man ikke kan få en sammenhengende fremstilling ved å lese legejournalen. Det må utarbeides en rutine for forholde mellom sykepleier journal og Lege journal.”

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Stavanger kommune har dokumentasjon som viser at Nordlandia Omsorg AS er gitt klare føringer for driften av Boganes sykehjem. Både driftskontrakten, kontraktgrunnlaget fra kommunen og tilbudsdokumentet fra Nordlandia Omsorg AS gir detaljerte beskrivelser av Stavanger kommunes styring med virksomheten. I tillegg er det under tilsynet lagt fram en rekke opplysninger om hvilke tiltak kommunen har satt i verk for å sikre kvaliteten på helsetjenesten så som:

  • stillingsbeskrivelse for sykehjemslege
  • rolleavklaring mellom sykehjemslege og kommuneoverleger
  • revurdert behov for sykehjemslege og avtale med Nordlandia Omsorg AS om å øke bemanningen med en spesialutdannet lege i 100 % stilling
  • tilrettelegging for dokumentasjon i elektronisk pasientjournalsystem CosDoc, inklusiv opplæring og oppfølging av ansatte som skal bruke av systemet
  • prosedyre for registrering og oppfølging av avvik fra krav til tjenestene
  • regelmessige kontaktmøter med Nordlandia Omsorg AS
  • månedlige kontaktmøter mellom Direktør Oppvekst og levekår og virksomhetsleder/daglig leder ved Boganes sykehjem
  • regelmessig skriftlig rapportering av sykehjemsdriften på lik linje med kommunen sine 16 andre sykehjem
  • gjennomført internrevisjon med tjenestene i 2007 (Tema: Brukermedvirkning – Sykepleiefaglig ansvar – Legemiddelhåndtering). Oppfølging av resultatet av revisjonen går blant annet fram av møtereferater som ble lagt fram under tilsynet.

Nordlandia Omsorg AS har utformet sitt eget kvalitetssystem hvor føringene fra Stavanger kommune er integrert.

6. Regelverk

  • Lov om helsetjeneste i kommunene (1982)
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (1984)
  • Lov om helsepersonell (1999)
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie (1988)
  • Forskrift om pasientjournal (2000)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (2002)
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene (2003)
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp (2008)

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Fra Stavanger kommune: 
    -  Kontrakt Drift av Boganes sykehjem datert 19.07.04
    -  Rammeavtale mellom Nordlandia Omsorg AS og Stavanger kommune om drift av Boganes sykehjem 
    -  Konkurransegrunnlag med kravspesifikasjon til Boganes sykehjem (Leverandøren). 
    -  Avtale om farmasøytisk tilsyn 
    -  Referater – Kontaktmøter alders- og sykehjem
    -  Arbeidsbeskrivelse sykehjemsleger
    -  Arbeidsbeskrivelse eldreomsorgsoverlege (se også brev av 08.10.08) 
    -  Opplæringsprogram for sykehjemsleger
  • Skriftlig redegjørelse om driften ved Boganes sykehjem fra daglig leder
  • Organisasjonskart Boganes sykehjem
  • Personelloversikt og turnusplan
  • Innholdsfortegnelse for internkontrollsystemet for helsetjenesten
  • Funksjonsbeskrivelser og oppsummering av funksjonsfordeling mht legemiddelbehandling
  • Ansettelsesavtale med sykehjemslege
  • Oversikt over sykehjemslegens tilgjengelighet
  • Opplærings-/kompetanseplaner
  • Informasjon om kvalitetsarbeidet ved Boganes sykehjem og på konsernnivå i Nordlandia Omsorg AS
  • Dokumentasjonsrutiner for legetjenesten
  • Dokumentasjonsrutiner for sykepleietjenesten
  • Kvalitetshåndbok for legemiddelhåndtering
  • Rutiner for håndtering av avvik
  • Samarbeidsavtale mellom Stavanger Universitetssykehus og Stavanger kommune
  • Informasjon om samarbeid NOKLUS (laboratorievirksomhet)
  • Rapportering fra Boganes sykehjem til Stavanger kommune siste året 
    -   Virksomhetsplan Boganes sykehjem 2008
    -  Halvårs evaluering av virksomhetsplanen 2008
    -  Kvartalsrapport 03.03.08
    -  Møtereferater – samarbeidsmøter Nordlandia Omsorg og Stavanger kommune
  • Rapport fra farmasøytisk tilsyn datert 08.10.08
  • Nordlandia: Rapport fra internrevisjon Boganes sykehjem datert 30.09.08

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Gjennomgang av 15 utvalgte pasientjournaler
  • Tilbudsdokument på drift av Boganes sykehjem fra Nordlandia Omsorg AS, 14.02.05

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

  • Brev av 18. juni 2008 fra Helsetilsynet i Rogalandstil Stavanger kommune (melding om tilsyn)
  • E-post av 25. juni 2008 fra Helsetilsynet i Rogaland til Stavanger kommune (avtale om formøte)
  • Dokumentasjonsoversendelse 15. september 2008 fra Boganes sykehjem til Helsetilsynet i Rogaland (etterspurte dokumenter)
  • Brev av 8. oktober 2008 fra Stavanger kommune til Helsetilsynet i Rogaland (tilleggsdokumentasjon etter avtale i formøtet 23. september 2008)
  • E-post av 7. oktober 2008 fra Helsetilsynet i Rogaland til Stavanger kommune (forslag til program for tilsynsbesøk)
  • Brev av 21. oktober 2008 fra Helsetilsynet i Rogaland til Stavanger kommune (program for tilsynsbesøk

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Formøte

Åpningsmøte

Intervju

Slutt-
møte

Marit Bore

Konstituert levekårsjef, Stavanger kommune

X

-

-

-

Anne Kjersti Salthe

Rådgiver, Stavanger kommune

X

-

-

-

Per Haarr

Direktør Oppvekst og levekår, Stavanger kommune

-

X

X

-

Bente Gunnarshaug

Rådgiver, Stavanger kommune

X

X

-

X

Ragnhild Øvrebø

Rådgiver, Stavanger kommune

X

X

-

X

Ruth Midtgarden

Kommuneoverlege

-

X

-

X

Egil Bjørløv

Helsesjef, Stavanger kommune

-

-

-

X

Gudleik H. Leir

Konsernoverlege, Nordlandia Omsorg AS

X

-

-

-

Bovild Tjønn

Divisjonsdirektør, Nordlandia Omsorg AS

X

-

-

-

Janne Lundetræ

Daglig leder, Boganes sykehjem

X

X

X

X

Jannike Tveiten

Kvalitetssjef, Boganes sykehjem

-

X

X

X

Siv Skien

Pleieassistent

-

X

X

X

Silje Gjessen

Ansvarlig sykepleier

X

-

X

X

Aart Huurnink

Sykehjemslege

-

X

X

X

Marius Osaland Muis

Turnuslege

-

X

X

X

Ingunn Solbjørg Torgersen

Teamleder lindrende enhet

-

X

-

X

Magnus Nordbø

Teamleder

-

X

-

X

Gina G. Tallaksen

Teamleder

-

X

-

X

Liss Bremer

Teamleder

-

X

-

X

Aina Bente Wikøren

Teamleder

-

X

-

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Kirsti Baardsen Svalestad, seniorrådgiver/jurist
Morten Calmeyer, seniorrådgiver i Statens helsetilsyn (lege)
Bjørg Botne, seniorrådgiver/sykepleier
Janne Dahle-Melhus, assisterende fylkeslege deltok i formøtet og ved gjennomgang av pasientjournalene
Linda Hatleskog, assisterende fylkeslege deltok som observatør