Helsetilsynet

Helsetilsynet i Rogaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Tilsynet undersøkte om kommunen gjennom sin internkontroll sikrar:

  • Utgreiing og diagnostisering av demenssjukdom hos bebuarar i skjerma eining for demente
  • Dekking av grunnleggjande behov for pleie og omsorg
  • Nødvendig dokumentasjon i pasientjournalar

Systemrevisjonen avdekte tre avvik frå krav i helselovgivinga:

Avvik 1:

Kommunen sikrar ikkje at bebuarar i skjerma eining for demente ved Sivdamheimen er forsvarleg utgreidd og diagnostisert ved innlegging, når det gjeld demenssjukdom.

Avvik 2:

Kommunen sikrar ikkje at bebuarar i skjerma eining for demente ved Sivdamheimen får dekka grunnleggjande behov for pleie og omsorg.

Avvik 3:

Kommunen sikrar ikkje at pasientjournalar til bebuarar i skjerma eining ved Sivdamheimen inneheld nødvendige opplysningar om deira behov for tenester og den helsehjelpa dei har fått mens dei bur der.

Vidare gir Helsetilsynet i Rogaland ein merknad:

Merknad 1:

Pasientjournalane ved Sivdamheimen er fragmenterte. Kommunen bør vurdera risikoen for svikt og setta i verk betre tryggingstiltak for å etterleva krav til innhald, oppbevaring og tilgang til nødvendige helseopplysningar pasientjournalar.

Dato: 11. august 2008

Bjørg Botne
revisjonsleiar

Janne Dahle-Melhus
revisor

Kirsti Baardsen Svalestad
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Sivdamheimen i perioden 22. februar – 11. august 2008. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Rogaland dette året. Revisjonen er initiert på bakgrunn av tilsynssaker som Helsetilsynet i Rogaland har behandla etter klage frå pårørande til sjukeheimsbebuarar i Time kommune. Klagebehandlinga blei følgd opp med eit tilsynsbesøk i kommunen 18. januar år. Sidan den gong har kommunen sett i verk fleire tiltak for å styrka internkontrollen med helsetenesta ved Sivdamheimen. Særleg gjeld det sjukeheimslegefunksjonen.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen undersøkte:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • om tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • om tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial
    • 2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

      Sivdamheimen er ein sjukeheim med plass til 30 bebuarar. Heimen har fire avdelingar/einingar: tre skjerma einingar for personar med demens – kvar med sju sengeplassar og ei korttids- og rehabiliteringsavdeling med ni sengeplassar. Dette tilsynet var avgrensa til tenestene Time kommune tilbyr dei til saman 21 bebuarane i dei tre skjerma einingane for demente.

      Sivdamheimen er, med unntak av legetenesta, organisert under kommunalavdeling Omsorg, mens sjukeheimslegefunksjonen er organisert under kommunalavdeling Samfunn. Dei to kommunalavdelingane blir leia av kvar sin kommunaldirektør. Kommunen har tilplikta ein av sine fastlegar å vera sjukeheimslege til saman 5 timar i veka ved dei 3 skjerma einingane for demente.

      3. Gjennomføring

      Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

      Som følgje av ei konkret tilsynssak hausten 2007, gjennomførte Helsetilsynet i Rogaland eit tilsynsbesøk i Time kommune 18. januar 2008. Under dette besøket fekk kommuneleiinga munnleg informasjon om planen om å gjennomføre ein systemrevisjon ved Sivdamheimen denne våren.

      Revisjonsvarsel blei sendt ut 30. mars 2008.

      Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

      Opningsmøte blei halde 8. mai 2008.

      Intervju
      7 personar blei intervjua.

      Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

      Sluttmøte blei halde 8. mai 2008.

      4. Kva tilsynet omfatta

      Tilsynet undersøkte om kommunen gjennom sin internkontroll sikrar:

      • Utgreiing og diagnostisering av demenssjukdom hos bebuarar i skjerma eining for demente
      • Dekking av grunnleggjande behov for pleie og omsorg
      • Nødvendig dokumentasjon i pasientjournalar

      5. Funn

      Avvik 1:

      Kommunen sikrar ikkje at bebuarar i skjerma eining for demente ved Sivdamheimen er forsvarleg utgreidd og diagnostisert ved innlegging, når det gjeld demenssjukdom.

      Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

      • Lov om helsetjeneste i kommunene § 1-3a, jf. § 6-3
      • Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4-7
      • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 g og h

      Avviket byggjer på følgjande:

      • 3 av 14 undersøkte pasientjournalar ved skjerma eining for demente manglar opplysningar som viser at bebuaren har fått fastsett demensdiagnose. Vidare viser 5 av dei 14 undersøkte journalane at demensdiagnose er stilt på svært tunt grunnlag, som til dømes ein einskild MMS-test.
      • Det er ikkje avklart kven som har mynde til å vurdera og kontrollera at personar som får tilbod om plass i skjerma eining for demente er forsvarleg diagnostiserte.
      • Kommunen har eit inntaksteam som tildeler opphald ved skjerma eining for demente ved Sivdamheimen. Lege inngår ikkje i teamet. Det føreligg ikkje møtereferat eller anna dokumentasjon som viser at berre personar med demensdiagnose blir tildelt plass i skjerma eining for demente.
      • I kommunen sine ”Retningslinjer for opphald i skjerma eining for personar med demens”, heiter det at ”Det er bare personar som har fått ein demensdiagnose som får tildelt plass i skjerma eining for personar med demens.” Der går ikkje fram korleis avvik frå krava til utgreiing og diagnostisering skal meldast til kommuneleiinga. Det kom fram av intervjua at kommunen ikkje har avklart kven som er rett adressat for avvik frå retningslinjene. Intervjupersonane visste ikkje om rett instans er kommunalavdeling/-sjef Omsorg, der sjukeheimen i hovudsak er organisert, eller kommunalavdeling Samfunn der sjukeheimslegefunksjonen er organisert.
      • Gjennomgang av pasientjournalar og opplysningar frå intervju viser at pleiarar ved skjerma eining for demente stundom tvilar på at einskilde bebuarar faktisk har demenssjukdom. Dette er ikkje fanga opp gjennom avvikssystemet for helsetenesta i kommunen.
      • Kommunen har skriftleg prosedyre for handsaming av avvik frå krav til helsetenesta. Det er ikkje klarlagt korleis sjukeheimsleiinga skal handsama avvikrapportar i forbetringsarbeidet. Avvik blir ikkje systematisk tematisert i Kvalitetsteamet ved Sivdamheimen. Det er ikkje avklart kva det inneber når ”Arbeidsbeskriving for sjukeheimslege” seier at legen er ein ”del av leiargruppa ved sjukeheimsavdelinga”. Sjukeheimslege inngår ikkje i Kvalitetsteamet.
      • Kommuneleiinga har ikkje etablert ordningar som sikrar rapportering frå sjukeheimslegen eller føretatt anna systematisk gjennomgang av legetenesta ved Sivdamheimen. Legetenesta ved sjukeheimen er heller ikkje omtala i Årsrapport 2007 frå Time kommune.

      Avvik 2:

      Kommunen sikrar ikkje at bebuarar i skjerma eining for demente ved Sivdamheimen får dekka grunnleggjande behov for pleie og omsorg.

      Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

      • Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3a, jf. § 6-3
      • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3, jf. forskrift om pasientjournal § 7. 2. ledd og § 8 e og f
      • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 bokstavane a, c, g, h og § 5

      Avviket byggjer på følgjande:

      • Kommunen har ikkje utarbeidd skriftelge prosedyrar for å sikra at bebuarane får dekka grunnleggande behov for pleie og omsorg. Det skal likevel nemnas at leiinga i vinter sette i gang arbeid med å utarbeida ein skriftleg rettleiar for utforming av pleieplan og pleierapportering. Under tilsynsbesøket 8. mai 2008 la kommunen fram eit utkast til denne rettleiaren.
      • Det er ikkje etablert rutinar som sikrar systematisk måling av kroppsvekt, vurdering av ernæringsstatus og eventuelle særskilte ernæringstiltak for den einskilde bebuar.
      • Pasientjournalane avspeglar ikkje at bebuarane får dekka grunnleggande behov for pleie og omsorg. I fleire journalar mangla til dømes opplysningar og vurderingar av bebuaren sine behov for hjelp til tilstrekkeleg næring.
      • Intervjua viste at det er ulik oppfatning av kven som har ansvar for kartlegging av behov for pleie og omsorg, utforming av individuelle pleieplanar og pleierapportar.
      • Kommunen har ikkje fastsett formelle krav til fagleg kompetanse hjå personell som har ansvar for å oppdatere pleiedokumentasjonen. Det same gjeld personell som kvar månad skal registrera kvar bebuarar si funksjonsevne i IPLOS (nasjonalt register for individbasert pleie og omsorgsstatistikk). I praksis inneber det at kommunen si styring av sjukepleietenesta ikkje sikrar fagleg forsvarleg pleie til den einskilde bebuar. Intervjupersonar beskreiv korleis enkeltpersonell prøver å kompensera for dette gjennom egne tiltak som til dømes rettleiing av medarbeidarar, fagleg oppdatering av pleieplanar og evaluering av sjukepleia til kvar av bebuarane.
      • Det er ikkje uvanleg at pleiebemanninga på kvelds- og nattetid ved ei eining med sju bebuarar, består av to hjelpepleiarar/omsorgsarbeidarar. Stundom kan bemanninga bestå av ein hjelpepleiar/omsorgsarbeidar saman med ein ufaglært, og om natta gjerne ein ufaglært åleine. I slike høve er det ikkje alltid sjukepleiar i bakvakt.
      • Det kom fram gjennom intervju at ikkje alt pleiepersonell, som treng å lesa og skriva i pasientjournalen, har tilstrekkeleg kunnskap og ferdigheit til desse oppgåvene.
      • Kommunen har ikkje fastsett rutinar for systematisk evaluering og oppdatering av pleieplanar.

      Avvik 3:

      Dokumentasjon i pasientjournalar. Kommunen sikrar ikkje at pasientjournalar til bebuarar i skjerma eining ved Sivdamheimen inneheld nødvendige opplysningar om deira behov for tenester og den helsehjelpa dei har fått mens dei bur der.

      Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

      • Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3a, jf. Lov om helsepersonell §§ 39 og 40
      • Forskrift om pasientjournal § 7. 2. ledd og § 8 bokstavane e, f og h
      • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, bokstavene g og h

      Avviket byggjer på følgjande:

      • Gjennomgang av pasientjournalar viste manglande opplysningar om bebuaren sine behov for medisinsk undersøking og behandling. Til dømes er behandling med legemiddel sett i verk, endra og avslutta utan at det er journalført kva vurderingar som ligg bak. Eit anna døme er knappe legenotat frå innlegginga i sjukeheimen som stundom er daterte først månadar seinare.
      • Gjennomgang av journalopplysningar i kommunen sitt elektroniske dokumentasjonssystem Unique Profil, papirbaserte tiltaksplanar og diverse registreringar om einskilde bebuar, viste store variasjonar både når det gjeld innhald og omfang samt strukturering av nødvendige helseopplysningar. Dokumentasjon av vurderingar og pleietiltak når det gjeld generell hygiene, hud og sårproblem er organisert ulikt frå journal til journal. Sjølv med god tid, var det vanskeleg for tilsynslaget å få god oversikt over særlege pleiebehov. Jamt over manglar journalane opplysningar om bebuarane får dekka grunnleggande behov for pleie og omsorg.
      • Manglande dokumentasjon i pasientjournal av sjukepleie- og legetenesta er ikkje fanga opp i avvikssystemet ved Sivdamheimen.
      • Kommunen har ikkje sett til at krav som gjeld for pasientjournalar blir følgd ved Sivdamheimen.

      Merknad 1:

      Pasientjournalane ved Sivdamheimen er fragmenterte. Kommunen bør vurdera risikoen for svikt og setta i verk betre tryggingstiltak for å etterleva krav til innhald, oppbevaring og tilgang til nødvendige helseopplysningar pasientjournalar.

      Merknaden byggjer på følgjande:

      • Pasientjournalane består av mange element, både det elektroniske dokumentasjonssystemet Unique Profil, arkivpliktige papirutskrifter derifrå, ”medisinperm”, mapper med epikriser og diverse papirbaserte planar, registreringar og målingar. Papira blir oppbevart i fleire permar og mapper
      • Intervjupersonane hadde ulike oppfatningar av kva for nokre opplysningar som tilhøyrer pasientjournalane. Det var også forskjellige oppfatningar av kva ein pasientjournal er, og kva lovkrav sjukeheimen i så måte må retta seg etter.
      • Sjukeheimslegen er utpeikt som journalansvarleg. Papirdelar av pasientjournalen blir oppbevart i ”pasientmapper” i nedlåst i skuff. Disse opplysningane kan vera nødvendige, men ikkje lett tilgjengelege for til dømes legevaktslege.
      • Sjukeheimslegen er utpeikt som pasientjournalansvarlig ved Sivdamheimen. Intervjua viste at det var lite kjent kva den funksjonen inneber.
      • Det er ikkje avklart kva for ein kommunalavdeling/-sjef som skal handtera meldingar om avvik frå krav til journalføring. Intervjupersonar veit ikkje om det er kommunalavdeling Omsorg der sjukeheimen er organisert eller kommunalavdeling Samfunn der sjukeheimslegefunksjonen er organisert.

      Merknaden bygger på følgjande:

      • Forskrift om pasientjournal § 5
      • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, bokstavane a og b

      6. Regelverk

      • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (1984)
      • Lov helsetjenesten i kommunene (1982)
      • Lov om helsepersonell (1999)
      • Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (1988)
      • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten (2003)
      • Forskrift om pasientjournal (2000)
      • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (2003)

      7. Dokumentunderlag

      Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

      • Organisasjonsomtale, brev av 22. april 2008.
      • Omtale av fagleiar sine oppgåver og ansvar
      • Arbeidsbeskriving for sjukeheimslege, ny våren 2008
      • Kvalitetsteam-omtale
      • Stillingsheimlar ved Sivdamheimen (oversikt)
      • Opplæringsprogram for tenesteområde Omsorg 2008
      • Oversikt over prosedyrar og retningslinjer
      • Handtering av pasientjournal i fysio- og ergoterapiavdeling
      • ”Time-avtale” Langtidsopphald i sjukeheim (brosjyre)
      • Tenestestandard og kvalitetsmål: Langtidsopphald i sjukeheim
      • Prosedyre for demensteam i Time kommune
      • Journalansvarleg i helseinstitusjon
      • Prosedyre for oppdatering pasientjournal
      • Dokumentasjon av legeopplysningar på sjukeheimsavdeling
      • Retningslinjer for å sikra kontinuitet og kompetanse blant tenesteytarane i arbeidsmiljø kor det vert eller kan verta nytta tvang og makt
      • Retningslinjer for opphald i skjerma eining for personar med demens
      • Retningslinjer for opplæring av nytilsette
      • Retningslinjer for primærkontaktar
      • Skademeldingsskjema (skade på brukar)
      • Avvikshandsaming
      • Prosedyre
      • Avviksrapport – skjema
      • Registrering av uønska hending, feil og nesten feil - skjema
      • Brev av 21.04.08 (Oppfølging av tilsynsbesøk 18.01.08)
      • Årsrapport 2007

      Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

      • Referat frå alle møter i Kvalitetsteam frå 2007 – 08
      • Alle avvik, uønska hendingar samt feil og nesten-feil som er registrerte sidan etter 1. desember 2007
      • Selektivt utval av elektroniske pasientjournalar i Unique Profil
      • Papirbaserte pasientjournalar (samlemapper med epikriser etc.)
      • Utskrifter av 15 pasientjournalar, inklusiv siste registrering i IPLOS
      • ”Pasientpermane” til dei same 15 bebuarane, sjå over
      • Måltidslister
      • Utkast til intern ”Veileder i dokumentasjon” av sjukepleietenesta

      Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Rogaland:

      • Brev av 20. februar 2008 frå Helsetilsynet i Rogaland, påminning om systemrevisjon som skulle gjennomførast ved Sivdamheimen før sommaren 2008
      • Brev av 31. mars 2008 frå Helsetilsynet i Rogaland, melding om tilsyn med helsetenesta ved Sivdamheimen
      • E-post av 24. april 2008 frå Time kommune, etterspurt dokumentasjon
      • E-post av 28. april 2008 frå Time kommune, etterspurt dokumentasjon
      • E-post av 30. april 2008 frå Helsetilsynet i Rogaland, forslag til program for tilsynsbesøket 8. mai 2008
      • E-post av 5. mai 2008 frå Time kommune, endringar i program for tilsynsbesøket
      • E-post av 7. mai 2008 frå Helsetilsynet i Rogaland, program for tilsynsbesøket
      • Brev av 16. juni 2008 frå Helsetilsynet i Rogaland, førebels tilsynsrapport
      • E-post av 27. juni 2008 frå Time kommune, utsetting av tilbakemelding på førebels tilsynsrapport
      • E-post av 29. juli 2008 frå time kommune, tilbakemelding på førebels tilsynsrapport
      • Brev av 11. august 2008 frå Helsetilsynet i Rogaland, oversending av tilsynsrapport

      8. Deltakarar ved tilsynet

      Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

      Deltakere ved tilsynet

      Namn

      Funksjon / stilling

      Opningsmøte

      Intervju

      Sluttmøte

      Mette Grude

      Kommunalsjef Omsorg

      X

      X

      X

      Bjørn Meling

      Kommunalsjef Samfunn

      -

      -

      X

      Anne Reidun Garpestad

      Avdelingsleiar helse og rehabilitering

      -

      -

      X

      Arild Aanensen

      Tenesteleiar Sivdamheimen

      X

      X

      X

      Mariann Eik

      Vernepleiar/fagleiar

      X

      X

      X

      Marit Bjånes

      Assistent

      X

      X

      -

      Else Marie Anti Tengesdal

      Hjelpepleier

      X

      X

      -

      Gunhild Fagerholt Otto

      Sjukepleiar

      X

      X

      X

      Line Frost Fadnes

      Sjukeheimslege
      (vikar frå 5. mai 2008)

      X

      X

      X

      Frå tilsynsorganet deltok:
      Kirsti Baardsen Svalestad, seniorrådgivar/jurist
      Janne Dahle-Melhus, ass. fylkeslege
      Bjørg Botne, seniorrådgivar/sjukpleiar
      Kari Louise Roland, rådgivar/sjukepleiar deltok som observatør