Helsetilsynet

Helsetilsynet i Rogaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Hvordan poliklinikken sikrer at henviste pasienter får rett til vurdering
  • Hvordan poliklinikken sikrer at pasienter som er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp, får det
  • Hvordan poliklinikken sikrer at pasienter får rett til fritt sykehusvalg

Alle henvisninger som kommer til BUP, Stavanger, blir vurdert fortløpende av poliklinikkleder. Henvisningene blir deretter vurdert av et tverrfaglig team i ukentlige inntaksmøter. I noen tilfeller må det innhentes tilleggsinformasjon. Pga manglende respons i 1. linjetjenesten kan da vurderingsprosessen ta lengre tid enn ønskelig. 30 dagers fristen overskrides unntaksvis.

Ved tilsynet kom det fram at den praksis som poliklinikken har etablert når det gjelder vurdering av enkelte henvisninger avviker fra bestemmelsen i pasientrettighetsloven. Pasienter med uklar problemstilling blir vurdert til ikke å ha rett til helsehjelp. De får deretter tilbud om vurderingssamtale. Etter denne blir det tatt stilling til hvorvidt de har rett til nødvendig helsehjelp. Mange pasienter får ikke tilbud om helsehjelp med begrunnelse av mangelfull utredning i 1.linje.

Poliklinikken har kapasitetsproblemer, og det er en utfordring å unngå fristbrudd. Alle teamledere har fokus på overvåking av frister. Dersom det nærmer seg et fristbrudd så blir dette forsøkt løst ved at det tas kontakt med pasient. Det blir gitt tilbud om konsultasjon innen kort tid. Pga kapasitetsproblem også ved andre poliklinikker i Helse Stavanger, samt behov for samhandling med 1. linjetjenesten, blir det vurdert som ikke hensiktsmessig å viderehenvise pasienten. Det opplyses rutinemessig om fritt sykehusvalg.

Ved tilsynet ble det funnet et avvik fra pasientrettighetslovens § 2- 2:

Ikke alle pasienter som henvises til BUP, Stavanger, blir vurdert i samsvar med bestemmelsene i pasientrettighetsloven.”

Dato: 16.06.2008

Anne Barkve Andersen
revisjonsleder

Morten Hellang
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Stavanger universitetsavdeling, psykiatrisk klinikk, BUP Stavanger i perioden 02.04 – 22.05.2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling er en del av psykiatrisk klinikk ved Stavanger universitetssjukehus. Avdelingen består av et poliklinisk tilbud, ambulante tjenester og sengeposter. Det polikliniske tilbudet gis ved poliklinikker i Stavanger, Sandnes, Sola, Bryne og Egersund. I Stavanger er det en poliklinikk for barn opp til 12 år og en for ungdom. Dette tilsynet var rettet mot poliklinikken for barn i Stavanger.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 02.04.2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Henvisninger, svar på disse og journalnotater ble gjennomgått 21.05.2008

Åpningsmøte ble avholdt 22.05.2008.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 22.05.2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Hvordan poliklinikken sikrer at henviste pasienter får rett til vurdering, jf pasientrettighetslovens § 2-2

Pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten har rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt. Ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom, har pasienten rett til raskere vurdering. Det skal vurderes om det er nødvendig med helsehjelp, og gis informasjon om når behandlingen forventes å bli gitt. Det skal underrettes om om klageadgang, klagefrist og den nærmere fremgangsmåten ved å klage. Henvisende instans skal også underrettes.

Vurderingen skjer på grunnlag av henvisningen. Om nødvendig skal supplerende opplysninger innhentes eller pasienten innkalles til undersøkelse.

Hvordan poliklinikken sikrer at pasienter som er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp, får det, jf pasientrettighetslovens § 2-1

Pasienter har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Retten gjelder bare dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. Spesialisthelsetjenesten skal fastsette en frist for når faglig forsvarlighet krever at en pasient som har en slik rettighet, senest skal få nødvendig helsehjelp.

Helsetjenesten skal gi den som søker eller trenger helsehjelp, de helse- og behandlingsmessige opplysninger vedkommende trenger for å ivareta sin rett.

Hvordan poliklinikken sikrer at pasienter får rett til fritt sykehusvalg., jf pasientrettighetslovens § 2-4.

Pasienten har rett til å velge på hvilket sykehus, distriktspsykiatrisk senter eller behandlingssted i en slik institusjon, behandlingen skal foretas.

5. Funn

Avvik 1

  • Ikke alle pasienter som henvises til BUP, Stavanger, blir vurdert i samsvar med bestemmelsene i pasientrettighetsloven.

Avvik fra pasientrettighetslovens § 2-2

Avviket bygger på følgende:

  • Pasienter med uklar problemstilling blir vurdert til ikke å ha rett til helsehjelp. De får deretter tilbud om vurderingssamtale og etter denne blir det tatt stilling til hvorvidt de har rett til nødvendig helsehjelp.
  • Mange pasienter får ikke tilbud om helsehjelp med begrunnelse av mangelfull utredning i 1.linje.

Kommentar:
I følge PRL § 2-2 har pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten rett til å få sin helsetilstand vurdert. Det skal vurderes om det er nødvendig med helsehjelp. Vurderingen skal hovedsakelig vurderes på grunnlag av henvisningen. Dersom det er nødvendig skal det, som ledd i vurderingen, innhentes supplerende opplysninger eller så skal pasienten innkalles til undersøkelse. Dette skal gjøres innen fristen på 30 dager.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 20.12.2002 nr 1731 om internkontroll i sosial og helsetjenesten
  • Forskrift av 1. desember 2000 nr 1208 om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp
  • Forskrift av 7. desember 2000 nr 1233 om ventelisteregistrering

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Aktivitetsrapporter
  • Organisasjonskart Psykiatrisk klinikk
  • Organisasjonskart Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling
  • Oversikt over ansatte
  • Kravspesifikasjon/ stillingsbeskrivelse
  • Stillingsbeskrivelse: Psykologspesialist/ psykolog
  • Styresak 035/08 O: organisasjons og fullmaktsstruktur – status 02- 2008
  • Ventelister
  • Retningslinjer for samarbeid mellom Stavanger kommune og barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling
  • Samarbeidsrutiner for Psykisk helsevern for barn og unge, Helse Vest ( BUPA) og Barnevernsenteret Bufetat
  • ADHD legens utredning av barnet
  • Rutiner for samarbeidsprosjekt mellom helsestasjoner og poliklinikk for barn i Stavanger
  • Inntaksrutiner BUPA poliklinikk barn, Stavanger
  • Medisinfaglige Prioriteringskriterier på poliklinikker - Rett til Nødvendig helsehjelp
  • Sjekkliste for saksgang
  • Prosedyrer ved Poliklinikken Barn i Stavanger
  • Intervjuguide for inntakssamtale og anamnese
  • Informasjon til henvisere til BUPA
  • Diverse brevmaler
  • Oversikt rapporteringsrutiner
  • Strateginotat kvalitet og pasientsikkerhet 2007 -2010
  • Brukermanual for basisbruker i synergi, Helse Vest RHF
  • Brukerhåndbok Administrasjonsprogrammet Synergi versjon 11.0

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Høringsuttalelse – utkast til nasjonale veiledere psykisk helsevern for barn og unge
  • Fullmaktsreglement av 14. april 2008
  • De 30 siste henvisninger der pasienten har fått rett til nødvendig helsehjelp, svar på henvisningen og journalnotater
  • De 10 siste henvisninger der pasienten har fått rett til helsehjelp, svar på henvisningen og journalnotater
  • De 30 siste henvisningene der pasienten har fått avslag, svar på henvisningen og journalnotater

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

  • 02.04.2008 Melding om tilsyn
  • 23.04.2008 Oversendelse av dokumentasjon
  • 06.05.2008 Oversendelse av forslag til program

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Lill Cathrin Nærland

kontorleder

x

x

x

Allan Larsen

poliklinikkleder

x

x

x

Katrine Torgersen

teamleder/ psykolog

x

x

x

Eirik Knutsen

teamleder/ overlege

x

x

Randi Ronold

teamleder/ klinisk sosionom

x

x

x

Gro Christensen Peck

avdelingsdirektør

x

x

x


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Morten Hellang, ass. fylkeslege
Paul Grude, seniorrådgiver/ jurist
Anne Barkve Andersen, seniorrådgiver, sykepleier - seniorrådgiver